Nº de DOI:10.34896/RSI.2025.72.13.001
AUTORES
- Raquel Sánchez García. Centro de Salud San José Centro (Zaragoza). España.
- Silvia Finol Pérez. Centro de Salud Torre Ramona (Zaragoza). España.
- Paloma Vidao Gómez. Centro de Salud San José Norte (Zaragoza). España.
- Eva Sevilla Mañas. Centro de Salud Almozara (Zaragoza). España.
- María Esteban Rihuete. Centro de Salud Almozara (Zaragoza). España.
- Ana María Blázquez Henao. Centro de Salud Torre Ramona (Zaragoza). España.
RESUMEN
El tratamiento con estatinas representa la piedra angular en la reducción del colesterol y la prevención de eventos cardiovasculares, gracias a su acción inhibidora de la HMG-CoA reductasa1. Sin embargo, la literatura evidencia que su uso puede asociarse con efectos adversos musculoesqueléticos, principalmente mialgias y, en casos menos frecuentes, roturas tendinosas de repetición2. Estas complicaciones, aunque poco comunes, pueden afectar significativamente la funcionalidad y calidad de vida del paciente, sobre todo en aquellos con predisposición o comorbilidades como diabetes y obesidad3. Los mecanismos patogénicos implican una disminución en la síntesis de compuestos derivados del mevalonato, entre ellos la ubiquinona, lo que compromete la función mitocondrial y altera la integridad del tejido muscular y tendinoso4. Adicionalmente, se ha sugerido que la hipercolesterolemia en sí misma puede contribuir a la degeneración de la matriz extracelular de los tendones, agravando el riesgo de lesiones en pacientes bajo tratamiento hipolipemiante5.
Ante la necesidad de minimizar estos efectos adversos, el ácido bempedoico ha emergido como una alternativa terapéutica innovadora. Su mecanismo, basado en la inhibición de la ATP-citrato liasa, se activa selectivamente en el hígado, evitando la exposición directa del músculo a su forma activa y reduciendo la incidencia de mialgias y miopatías6. Estudios recientes demuestran un perfil de seguridad más favorable, incluso en aquellos pacientes que han desarrollado intolerancia a las estatinas, sin comprometer la eficacia en la reducción de LDL-C7.
En conclusión, si bien las estatinas son esenciales para el manejo de la dislipidemia, es crucial monitorizar los síntomas musculares y considerar alternativas como el ácido bempedoico en pacientes con efectos adversos. La adecuada evaluación del riesgo-beneficio y la personalización de la terapia optimizaran los resultados clínicos1,2,3,4,5,6,7.
PALABRAS CLAVE
Estatinas, roturas de tendones, mialgia, ácido bempedoico, intolerancia a las estatinas, miopatía.
ABSTRACT
Statins are a cornerstone in reducing cholesterol levels and preventing cardiovascular events, primarily through their inhibition of HMG-CoA reductase1. However, literature has shown that their use may be associated with musculoskeletal adverse effects, chiefly myalgias and, in less frequent cases, repetitive tendon ruptures2. Although tendon ruptures are rare, their occurrence can significantly impact patient functionality and quality of life, particularly in individuals with predisposing factors or comorbidities such as diabetes and obesity3. The underlying pathogenic mechanisms involve a reduction in the synthesis of mevalonate-derived compounds, including coenzyme Q10, which compromises mitochondrial function and alters the structural integrity of both muscle and tendon tissues4. Additionally, hypercholesterolemia itself has been suggested to contribute to extracellular matrix degeneration in tendons, thereby increasing the risk of injuries in patients undergoing lipid-lowering therapy5.
To minimize these adverse effects, bempedoic acid has emerged as an innovative therapeutic alternative. Its mechanism of action, based on the inhibition of ATP-citrate lyase, is selectively activated in the liver, thus sparing skeletal muscle from exposure to its active form and consequently reducing the incidence of myalgias and myopathies6. Recent studies have demonstrated that bempedoic acid has a favorable safety profile, even in patients who have shown intolerance to statins, without compromising LDL-C reduction efficacy7.
In conclusion, while statins remain essential in the management of dyslipidemia, it is crucial to monitor muscle symptoms and consider alternatives such as bempedoic acid in patients with adverse effects. An appropriate risk–benefit evaluation and individualized therapy are key to optimizing clinical outcomes and ensuring a better quality of life in the management of hypercholesterolemia1,2,3,4,5,6,7.
KEY WORDS
Statins, Tendon ruptures, myalgia, bempedoic acid, statin intolerance, myopathy.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 51 años con antecedente de insuficiencia venosa crónica y dislipemia en tratamiento por prevención primaria con atorvastatina 20 mg diario. Consulta por cuadro de dolor a nivel gemelar izquierdo y tobillo izquierdo con imposibilidad para la deambulación, pero sí para el apoyo, iniciado de manera abrupta tras caminada de 10 km, como hace habitualmente. Niega traumatismo que justifique clínica. Únicamente refiere mialgias generalizadas en meses previos que no limitaban actividad diaria.
A la exploración, presenta intenso dolor a la palpación y compresión de gemelo izquierdo, así como imposibilidad para la flexión plantar de pie izquierdo, sin referir dolor en ningún punto óseo, con maniobra de Thompson positiva. La exploración de los pulsos y neurovascular fueron normales. Ante estos hallazgos, se deriva a urgencias hospitalarias donde se realiza ecografía que confirma rotura fibrilar de gemelo izquierdo y rotura de tendón de Aquiles izquierdo.
Tras ser intervenido y ya en la consulta de revisión en atención primaria, se retira el tratamiento con estatina ante sospecha de iatrogenia y se modifica por ezetimiba. En los controles periódicos el paciente presentó mejoría progresiva con remisión de mialgias, apoyando la sospecha diagnóstica inicial de secundarismo por estatinas.
DISCUSIÓN
El uso de estatinas constituye uno de los pilares terapéuticos en la reducción de lípidos y en la prevención de eventos cardiovasculares, dada su capacidad para disminuir la síntesis hepática de colesterol mediante la inhibición de la HMG-CoA reductasa. No obstante, a pesar de presentar en general un perfil de seguridad favorable, pueden ocasionar efectos adversos musculoesqueléticos, destacando las mialgias y la miopatía. En casos poco frecuentes, pueden causar roturas tendinosas –incluyendo roturas de repetición–, las cuales adquieren relevancia clínica por su impacto en la funcionalidad y calidad de vida del paciente1,3,4.
Los reportes de casos clínicos y estudios observacionales han evidenciado que, a pesar de la baja incidencia de roturas tendinosas, la asociación entre el uso de estatinas y este tipo de lesiones no debe subestimarse. Algunos estudios describen casos de rotura del tendón cuadricipital en pacientes tratados con atorvastatina y simvastatina, en ocasiones con presentaciones bilaterales o en contextos de traumatismo mínimo, lo que sugiere que la fragilidad del tendón podría estar relacionada con la exposición prolongada o a dosis altas de estos medicamentos1,4. Estas lesiones se caracterizan por la incapacidad del tendón para soportar cargas repetitivas, lo que puede derivar en microtraumatismos acumulativos que, en un entorno de alteración en la síntesis de colágeno, terminan en la ruptura del tejido tendinoso3,5.
La prevalencia de mialgias de intensidad leve, con o sin elevación de biomarcadores de daño muscular, asociadas a la terapia con estatinas es significativamente mayor que la de las roturas tendinosas, siendo uno de los efectos adversos más comunes. En ciertos casos, estas mialgias se pueden manifestar como miopatías graves, que pueden llegar a evolucionar a rabdomiólisis2,3. Las bases fisiopatológicas detrás de estas reacciones adversas parecen multifactoriales, englobando la alteración en la síntesis de colesterol y derivados y una predisposición individual por factores genéticos y comorbilidades (diabetes, obesidad e insuficiencia renal), que en conjunto incrementan la susceptibilidad a la toxicidad muscular inducida por estatinas1,3.
Se ha observado que en pacientes con dislipidemia subyacente, las alteraciones en el metabolismo lipídico podrían contribuir de manera independiente a la degeneración del tejido tendinoso debido a cambios en la composición de la matriz extracelular, generando un entorno propenso a la lesión, que podría verse exacerbado por el uso prolongado de estatinas5,7.
En este contexto, el ácido bempedoico emerge como alternativa terapéutica que permite alcanzar objetivos de reducción de LDL-C sin incurrir en los efectos tóxicos musculares. Este fármaco actúa inhibiendo la ATP-citrato liasa (ACL), una enzima involucrada en la síntesis de colesterol, pero a diferencia de las estatinas, el ácido bempedoico se activa principalmente en el hígado y no en el músculo esquelético, lo cual se traduce en una menor incidencia de mialgias y miopatías6.
La evidencia obtenida de estudios clínicos, como el CLEAR Outcomes, ha demostrado que el ácido bempedoico posee un perfil de seguridad favorable, siendo bien tolerado incluso en pacientes con alto riesgo cardiovascular que han presentado intolerancia a las estatinas y con una incidencia de eventos adversos musculares similar a los grupos placebo6.
Desde una perspectiva clínica, la incorporación del ácido bempedoico al arsenal terapéutico no solo representa una alternativa para el manejo de la hipercolesterolemia en pacientes con intolerancia a las estatinas, sino que también podría contribuir a mitigar el impacto de las complicaciones musculoesqueléticas, mejorando así la adherencia al tratamiento y, por ende, los resultados en salud cardiovascular. Es fundamental que los clínicos realicen una adecuada valoración de los factores de riesgo individuales y monitoricen de forma sistemática la aparición de síntomas musculares en pacientes bajo terapia con estatinas, para identificar precozmente aquellos que puedan beneficiarse de una estrategia terapéutica alternativa2,3,6.
Cabe destacar que la heterogeneidad en la manifestación clínica de la intolerancia a las estatinas –desde síntomas leves hasta eventos potencialmente mortales como la rabdomiólisis– plantea desafíos en la estandarización de criterios diagnósticos y en la toma de decisiones terapéuticas. En este sentido, es imprescindible fomentar estudios que integren tanto la evaluación clínica como el análisis molecular, a fin de identificar biomarcadores predictivos de toxicidad muscular. Esto permitiría personalizar la terapia hipolipemiante y evitar complicaciones que, aunque poco frecuentes, pueden tener consecuencias significativas para la calidad de vida del paciente6,7.
CONCLUSIONES
Los datos recopilados en la bibliografía revisada confirman que, si bien las estatinas son fármacos esenciales en la prevención cardiovascular, su asociación con efectos adversos musculoesqueléticos –en particular mialgias y roturas tendinosas de repetición– representa un desafío clínico que merece atención especial. La prevalencia de mialgias es relativamente alta y, aunque las roturas tendinosas son eventos poco frecuentes, su impacto funcional y la posibilidad de que se presenten en un contexto de microtraumatismos repetitivos sugieren una vulnerabilidad en la integridad del tejido tendinoso en ciertos pacientes1,3,4.
Ante este escenario, el ácido bempedoico se perfila como una alternativa terapéutica prometedora, especialmente en aquellos pacientes que presentan intolerancia a las estatinas o que han desarrollado complicaciones musculares significativas6.
En conclusión, la adopción de un enfoque individualizado en el tratamiento de la dislipidemia es crucial para optimizar los resultados terapéuticos y mejorar la calidad de vida de los pacientes. La integración de alternativas como el ácido bempedoico no sólo amplía las opciones terapéuticas disponibles, sino que también ofrece una solución viable para aquellos pacientes que experimentan complicaciones musculoesqueléticas significativas durante la terapia con estatinas. Es fundamental que futuras investigaciones aporten evidencia robusta que permita confirmar estos hallazgos y establecer guías clínicas que orienten de manera precisa la elección terapéutica en función del perfil de riesgo de cada paciente1,2,3,4,5,6,7.
BIBLIOGRAFÍA
- Camacho, J. R., Bezares, F. C., & Camacho, A. R. (2020). Posible rotura tendinosa espontánea relacionada con el uso de atorvastatina. Deleted Journal, 30(1), 75–77. https://doi.org/10.4321/s1699-714×2020000100020
- Medina-Romero, J., Toledo-Salinas, O., Reyes-Álvarez, F. J., & Gómez-Flores, S. S. (2023, April 1). Rabdomiólisis severa asociada a atorvastatina. Reporte de caso. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10395881/
- Andraca, R. A., Cherem, J. H., & Guinzberg, A. L. (2020). Intolerancia y miopatía por estatinas. Acta Médica Grupo Ángeles, 18(3), 290–295. https://doi.org/10.35366/95407
- Miedes, D. M., Milán, N. S., & Belenguer, L. (2016). Rotura bilateral del tendón del cuádriceps asociada al tratamiento con Simvastatina. Revista Española de Cirugía Osteoarticular. Nº 268. Vol. 51. OCTUBRE-DICIEMBRE 2016
- Yoon, J. P., Park, S., Kim, D., Shim, B., & Chung, S. W. (2023). Current research on the influence of statin treatment on rotator cuff healing. Clinics in Orthopedic Surgery, 15(6), 873. https://doi.org/10.4055/cios23131
- Harold E. Bays, MD,LeAnne T. Bloedon, MS,Grace Lin, MPH, Heather A. Powell, PharmD,Michael J. Louie, MD, MPH, MSc, Stephen J. Nicholls, MBBS, PhD,A. et all. Safety of bempedoic acid in patients at high cardiovascular risk and with statin intolerance. Journal of Clinical Lipidology (2024) 18, e59–e69
- Qian Y, Huang H, Wan R, Zhou Y, Feng X, Xu F, Luo Z and Wang Q (2023) Progress in studying the impact of hyperlipidemia and statins on rotator cuff injury and repair. Front. Public Health 11:1279118. doi: 10.3389/fpubh.2023.1279118
