Hernia interna tras cirugía bariátrica

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.52.33.001

AUTORES

1. María del Pilar Orihuela Arroyo. Graduada en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
2. Arsenio Sánchez Argüeso. Graduado en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

RESUMEN

La hernia interna es una complicación tardía frecuente de las cirugías bariátricas de bypass gástrico laparoscópico, con una incidencia que llega hasta el 12% según algunas series. Existen tres puntos en lo que se puede producir la hernia, siendo el más frecuente el transmesocólico seguido del espacio de Petersen.

Los factores de riesgo de desarrollo de hernia interna son: pérdida rápida de peso, no cierre de defectos mesentéricos en la cirugía inicial y la orientación del asa en Y, entre otros.

La clínica es variable y muchas veces inespecífica. Se puede presentar como un cuadro insidioso de dolor abdominal intermitente, que se acentúa tras las comidas y que se resuelve espontáneamente. Pero también se presenta de forma urgente como obstrucción intestinal aguda con dolor cólico, sobre todo en cuadrante superior izquierdo del abdomen, con náuseas y vómitos. La sospecha clínica y el diagnóstico precoz es muy importante para poder evitar complicaciones en estos pacientes.

El TC tiene una baja sensibilidad, sobre todo en ausencia de obstrucción intestinal. El signo del remolino aumenta la especificidad de las pruebas de imagen. En ocasiones, la laparoscopia exploradora es diagnóstico cuando las pruebas de imagen son dudosas pero con una clínica muy sugestiva y también es terapéutica en función de los hallazgos encontrados.

En pacientes con cuadros más insidiosos, se recomienda realizar una laparoscopia exploradora.

En su prevención, el cierre de los defectos mesentéricos y la posición antecólica de la Y de Roux parece que juegan un papel importante.

PALABRAS CLAVE

Hernia interna, cirugía general, cirugía bariátrica, bypass gástrico.

ABSTRACT

Internal hernia is a frequent late complication of laparoscopic Roux – en – Y gastric bypasss, with an incidence of up to 12% according to some series. There are three points where a hernia can occur, the most frequent being the transmesocolic followed by Petersen’s space.

Risk factor for the development of internal hernia are rapid weight loss, non – closure of mesenteric defects in the initial surgery and the orientation of the Y – loop, among others.

The clinic is variable an many times non – specific. It can present as an insidious symptomatology of intermittent abdominal pain, which worsens after meals and resolves spontaneously. But it also presents urgently as acute intestinal obstruction with colicky pain, especially in the upper left quadrant of the abdomen, nausea and vomiting.

Clinical suspicion and early diagnosis is very important in order to avoid complications in these patients.

CT has a low sensitivity, especially in the absence of intestinal obstruction. The swirl sign increases the specificity of imaging tests. On occasions, exploratory laparoscopy is diagnostic when imaging tests are doubtful but with highly suggestive clinical signs of internal hernia, and it is also therapeutic base on the findings found.

In patients with more insidious symptoms, exploratory laparoscopy is recommended.

In their prevention, the closure of mesenteric defects and the antecolic position of the Y limb seem to play an important role.

KEY WORDS

Internal hernia, general surgery, bariatric surgery, gastric bypass.

DESARROLLO DEL TEMA

Las hernias internas tras el bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux realizado por obesidad mórbida, son una patología frecuente, llegando a alcanzar el 12% según las series a largo plazo, aunque se observa una tendencia a su disminución desde que se ha implementado el cierre del defecto mesentérico de forma más rutinaria^1-3.

Las hernias internas tras el bypass gástrica en Y de Roux pueden producirse a diferentes niveles⁴:

• Hernia transmesocólica: Es el tipo más frecuente (69%). Sólo en la variante retrocólica. Delimitada por el mesenterio del asa en Y de Roux que asciende hacia el estómago y el ojal del mesocolon.
• Espacio de Petersen: supone el 18% de los casos. Es el espacio que se encuentra por debajo del asas de la Y de Roux. Está delimitado por el mesenterio del asa en Y de yeyuno y el mesocolon transverso.
• Defecto mesentérico creado por la anastomosis entero – entérica (yeyuno – yeyunostomía). Aproximadamente en el 13%.

FACTORES DE RIESGO:

La pérdida rápida de peso se ha asociado con un riesgo incrementado de hernia interna, que algunos autores han mostrado que es hasta el doble que en el resto de pacientes^5,6. La pérdida de grasa intraabdominal de forma rápida no permite una correcta cicatrización y el o los defectos mesentéricos creados en el bypass, aumentan de tamaño, propiciando la aparición de la hernia interna.

Varios estudios han demostrado que el cierre de los defectos mesentéricos durante la cirugía puede ayudar a prevenir la formación de las hernias internas, aunque este procedimiento no está exento de riesgos, pudiendo producir hemorragia, hematomas, adhesiones^7,8.

Otros factores que contribuyen a su aparición son^{9 –12}:

• División del mesenterio yeyunal
• La rotación del asa de Roux en sentido horario: se recomienda en sentido antihorario, con la colocación de la anastomosis yeyunal a la izquierda del mesenterio.
• La orientación de la porción más distal del asa antecólica.

CLÍNICA:

Las manifestaciones clínicas de la hernia interna suelen ser inespecíficas. El dolor abdominal es una causa muy frecuente de consulta en los pacientes con bypass gástrico. Pueden presentar un curso indolente, con dolor abdominal de forma intermitente, crónico, tras la ingesta de comidas, por lo que el diagnóstico resulta complicado.

Suelen diagnosticarse en el caso de presentar complicaciones de forma aguda, como oclusión intestinal o peritonitis. El dolor es de tipo cólico, de localización diversa, siendo el lugar más frecuente el hipocondrio izquierdo, asociado a náuseas o vómitos. Muchos de estos pacientes que se presentan de forma aguda, han tenido episodios más leves en los meses previos¹³.

El diagnóstico tardío puede dar lugar a isquemia intestinal, perforación y sepsis, con una mortalidad del 1 – 2%. La morbilidad y mortalidad derivada de la obstrucción por hernia interna puede verse reducida con un diagnóstico e intervención quirúrgica temprana¹⁴.

DIAGNÓSTICO:

La radiología convencional puede mostrar signos inespecíficos. La lateralización de las asas intestinales hacia el cuadrante superior izquierdo es un signo sospechoso de hernia interna.

El TC se recomienda como prueba de elección para evaluar la posible hernia interna o descartar otros procesos, con baja sensibilidad, sobre todo en ausencia de obstrucción intestinal o isquemia^{9,13, 14}. Algunos de los signos en el TC incluye^12,15:

• Signo del remolino: se puede observar un “remolino” o giro de los vasos mesentéricos. Su presencia aumenta la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico.
• Dilatación de asas intestinales.
• Ingurgitación de los vasos mesentéricos.
• Edema de la pared del intestino.
• Signos de perfusión de la pared intestinal.
• Líquido libre.
• En fases más avanzadas: neumatosis, neumoperitoneo, isquemia.

Dada la baja sensibilidad del TC, Altinoz et al decidió evaluar si era más preciso realizar un TC o la laparoscopia diagnóstico, con el análisis de 574 pacientes sometidos a bypass gástrico laparoscópico, de los cuales fueron reintervenidos por clínica de sospecha 33. Concluye que la laparoscopia exploradora era más precisa en pacientes con dolor abdominal tras bypass gástrico laparoscópico¹⁶.

TRATAMIENTO:

La cirugía es el único tratamiento terapéutico para estos pacientes y, en ocasiones, también es diagnóstico cuando tenemos resultados no concluyentes de las pruebas de imagen pero una clínica muy sugestiva de hernia interna.

La vía de abordaje de elección es la laparoscopia.

En pacientes con síntomas intermitentes que hagan sospechar hernia interna, se les recomienda realizar una laparoscopia exploradora diagnóstico y terapéutica, en caso de confirmación, reduciendo el contenido herniario, si lo hubiera en el momento de la cirugía, y cerrando los defectos mesentéricos con sutura no absorbible^5,13.

En pacientes que se presentan de forma aguda, como oclusión intestinal o isquemia, es necesaria la intervención temprana para disminuir la morbilidad y mortalidad. La vía de elección es la laparoscopia. En función de los hallazgos, se valorará si precisa resección intestinal o no, se reducirá el contenido intestinal herniado y se procederá al cierre de los defectos mesentéricos con sutura no absorbible.

PREVENCIÓN:

El estudio llevado a cabo por Brammerloo et al, analiza un total de 1588 pacientes intervenidos de bypass gástrico laparoscópico sin cierre de defectos mesentéricos en la primera intervención. Tiene una incidencia confirmada de hernia interna tras laparoscopia por síntomas atribuibles a dicha patología del 12%. Concluye que más del 80% mejoran la sintomatología con el cierre secundario de los defectos mesentéricos, afirmando que el cierre preventivo de dichos defectos reduciría el riesgo de hernia interna⁷.

Dichos resultados también se ven reflejados en el estudio retrospectivo de Blockhuys, en el que se realizan dos subgrupos de pacientes: en un primer grupo realizan el cierre primario del defecto mesentérico con suturas no absorbibles y en el segundo grupo, añaden el cierre del espacio de Petersen, con una incidencia de hernia interna muy baja en relación a la literatura, recomendando el cierre preventivo rutinario para disminuir la tasa de hernia interna⁸.

Uno de los lugares más frecuentes de hernia interna tras bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux es a través del defecto mesentérico en las reconstrucciones retrocólicas. Ya en 2006, Iannelli tras realizar una revisión sistemática de la literatura recomienda la realización del asa de Y de Roux de forma antecólica⁴.

En un metaanálisis de 2016 que compara la reconstrucción antecólica versus retrocólica, analizando 8 artículos, concluye que la incidencia de hernia interna y obstrucción intestinal disminuye con la reconstrucción antecólica, con diferencias estadísticamente significativas. Aunque estos resultados no han sido evaluados en ensayos clínicos randomizados¹⁷.

CONCLUSIONES

La hernia interna es una patología frecuente tras la cirugía de obesidad mediante bypass gástrico laparoscópico. Son factores de riesgo no cerrar los defectos mesentéricos y la rápida pérdida de peso.

Para prevenirlo, se recomienda el cierre de los defectos mesentéricos de forma rutinaria y valorar la realización del asa de la Y de Roux de forma antecólica.

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