Salud mental en la adolescencia y la juventud. Caso clínico.

26 noviembre 2023

AUTORES

  1. Noelia Hernández Vicente. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Especialización de Cuidados de Enfermería por la Universidad CEU. Unidad de Larga Estancia del C.R.P San Juan de Dios (Teruel).
  2. Sara Morcillo Martínez. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de salud Mental de Alcantarilla.
  3. Leticia Anadón Ruiz. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Corta Estancia de Psiquiatría. Hospital Obispo Polanco (Teruel).
  4. Miriam Grimalt López. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Centro de Salud de Teruel – Ensanche (Teruel).
  5. Rocío Herrera Alegre. Enfermera Especialista en Salud Mental. C. R. P San Juan de Dios de (Teruel).
  6. Verónica Dalda Navarro. Enfermera Especialista en Salud Mental. C.R.P San Juan de Dios de Teruel.

 

RESUMEN

A lo largo de los últimos años, y en especial desde que se inició la pandemia por SARS-CoV-2, se está haciendo evidente un deterioro en la salud mental de los niños y adolescentes. Los adolescentes están presentando más síntomas depresivos, autolesiones y conductas suicidas.

La situación resulta alarmante y se ha convertido en una cuestión muy importante de salud pública. En el año 2020, la Fundación de Atención de Niños y Adolescentes en riesgo (ANAR) atendió un 145% más de llamadas de menores con ideas o intentos de suicidio y un 180% más de autolesiones con respecto a los 2 años previos.

A través de la exposición del presente caso clínico se pone de manifiesto la importancia de actuación de la enfermera de salud mental en el acompañamiento de estos pacientes más vulnerables en la etapa de la adolescencia.

 

PALABRAS CLAVE

Trastornos mentales, diagnóstico de enfermería, conducta del adolescente, suicidio, prevención del suicidio.

 

ABSTRACT

Over the last few years, and especially since the SARS-CoV-2 pandemic began, a deterioration in the mental health of children and adolescents is becoming evident. Adolescents are presenting more depressive symptoms, self-harm and suicidal behavior.

The situation is alarming and has become a very important public health issue. In 2020, the Foundation for the Care of Children and Adolescents at Risk (ANAR) responded to 145% more calls from minors with suicide ideas or attempts and 180% more self-harm compared to the previous 2 years.

Through the presentation of this clinical case, the importance of the mental health nurse’s actions in supporting these most vulnerable patients in the stage of adolescence is revealed.

 

KEY WORD

Mental disorders, nursing diagnosis, adolescent behavior, suicide, suicide prevention.

 

INTRODUCCIÓN

Es de importancia reseñar que los adolescentes están presentando más síntomas depresivos, autolesiones y conductas suicidas, especialmente a raíz de las circunstancias convulsas que hemos atravesado con la pandemia del SARS-CoV-2. La situación resulta alarmante y se ha convertido en una cuestión muy importante de salud pública1-3. En el año 2020, la Fundación de Atención de Niños y Adolescentes en riesgo (ANAR) atendió un 145% más de llamadas de menores con ideas o intentos de suicidio y un 180% más de autolesiones con respecto a los 2 años previos3.

En el año 2020 se suicidaron en España 14 niños menores de 15 años, el doble que el año anterior, y esta tendencia está empeorando4. Entre el grupo de jóvenes de 15 a 29 años el suicidio es ya la segunda causa de fallecimiento solo superada por los tumores malignos4-6.

En las unidades de psiquiatría infanto-juvenil suelen tratarse casos no manejables a nivel ambulatorio, patologías de tipo psicótico que ingresan de forma urgente o casos complejos en los que se precisa una observación estrecha para establecer un diagnóstico diferencial o un tratamiento no convencional. En estas unidades se destaca el trabajo que el equipo de enfermería realiza con estos pacientes, tanto en el acompañamiento, como en el abordaje de la gestión emocional y tratamiento de sintomatología afectiva, así como en la prevención de recaídas. El proceso de atención de enfermería constituye una herramienta indispensable para asegurar la continuidad de cuidados y aplicarlos de forma integral7.

A través de la exposición del presente caso clínico se pone de manifiesto la importancia de la actuación de la enfermera de salud mental, así como la necesidad de establecer un plan de actuación individualizado y centrado en las necesidades del paciente. La actuación de enfermería a nivel holístico resulta fundamental para identificar y abordar con rapidez la ideación suicida8.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 16 años sin alergias conocidas ni antecedentes médico-quirúrgicos de interés para el caso que nos acontece. En seguimiento en su Centro de Salud Mental de referencia tanto por psiquiatría como por psicología, con 6 ingresos hospitalarios recientes en menos de 6 meses por ingestas medicamentosas e ideación autolítica, previamente diagnóstica de trastorno adaptativo mixto.

Respecto a los antecedentes familiares es de interés reseñar que el núcleo familiar se constituye por ambos progenitores y dos hijas, presentando la hermana menor del paciente diagnóstico activo de trastorno de conducta alimentaria.

La paciente ha sufrido un franco empeoramiento de la funcionalidad en los últimos meses con múltiples visitas a urgencias por ideación autolítica, autolesiones por scratching, síntomas ansiosos y dificultad para control ambulatorio pese a tratamiento farmacológico y seguimiento estrecho. La sintomatología principal que destaca en la paciente se centra en un conjunto de síntomas de características ansiosas además de sintomatología alimentaria.

Durante la entrevista de recepción de enfermería se valora la evolución de la paciente en los últimos meses, destacan autolesiones, ingestas medicamentosas, síntomas de trastorno de conducta alimentaria y sensación subjetiva de intensa ansiedad. Durante ese primer contacto describe su estado de ánimo como “una montaña rusa”. Centramos la entrevista en sucesos relevantes de su infancia, haber sufrido bullying, así como en sensaciones subjetivas de rechazo e intenso malestar desde el inicio del instituto. Afirma empeoramiento en los últimos dos años, donde aparece sintomatología alimentaria tras diagnóstico de la hermana menor. Expone como su principal problema su trastorno de la alimentación con distorsión de la imagen corporal, intensa ansiedad ante la comida, miedos fóbicos a ganancia ponderal y conductas purgativas de provocación del vómito como medio para disminuir sentimientos de culpa tras la ingesta.

Por otro lado, expone su rol familiar a lo largo de los años, refiere rol de madre con su hermana menor por ausencia de progenitores ya que pasan la mayor parte del día trabajando. Manifiesta un cambio intenso de roles tras el inicio de sus conductas autolesivas y mayor implicación de los progenitores en su rol paternal.

Durante la entrevista se objetiva insomnio de conciliación, en este primer contacto niega sintomatología psicótica, se muestra inexpresiva, taciturna, con escasa capacidad de valorarse positivamente, facies triste, curso de pensamiento bradipsíquico, reactividad disminuida y presenta sensación subjetiva de caos y muchas ideas poco estructuradas.

Se acuerda con la paciente un plan de intervención individualizado. Se tiene en cuenta aquellas situaciones o factores externos que podrían llegar a agitarla o alterarla, así como aquellos que le podrían servir de ayuda en situaciones de crisis.

 

Evolución durante el ingreso:

Los primeros días durante el ingreso alterna momentos de mayor colaboración y contención de la ansiedad con episodios de intenso malestar.

A lo largo de su ingreso se observa un conjunto de síntomas de características ansiosas y quizás disociativas (alucinaciones visuales y auditivas), sin la presencia de ideación delirante estructurada. Destacan las dificultades para la gestión del malestar e inestabilidad emocional, así como la sintomatología alimentaria que se puede considerar como factor causal del problema, aunque no parece ser la situación más grave en la actualidad.

Durante el ingreso hay episodios de intenso malestar coincidiendo con el momento posterior a las ingestas que en ocasiones se suceden con la visita de sus padres. En dichos episodios de intenso malestar, con cierta perplejidad, reitera frecuentemente su deseo de vomitar e irse de la unidad, verbaliza una presencia de alucinación auditiva de voz masculina que le indica que vomite y se autolesione. En los primeros episodios colabora escasamente y se precisa del acceso del personal de seguridad sin necesidad de intervenir, reitera constantemente “no puedo soportarlo más”, amenaza con autolesionarse y fugarse, aunque finalmente accede a tomar medicación de rescate. Conforme va avanzando los días de su ingreso se muestra más reconducible.

Asimismo, a lo largo de la evolución del ingreso, alterna momentos de mayor ensimismamiento, poca colaboración, inexpresividad y sensación constante de hastío y desesperanza con otros momentos en los que se muestra más colaboradora con gesto más distendido en los que proyecta planes a corto-medio plazo y reconoce mejoría anímica.

 

Valoración de enfermería:

Durante el ingreso por parte del equipo de enfermería se realiza la valoración de enfermería según los patrones funcionales de Marjory Gordon9:

Percepción/mantenimiento de la salud: Presenta conciencia de enfermedad en cuanto a la sensación de intenso malestar y la incapacidad funcional que conlleva, dificultades para la gestión del malestar e inestabilidad emocional. No hábitos tóxicos.

Nutricional/metabólico: IMC en rango. Reconoce distorsión de la imagen corporal y miedo fóbico a la comida. Expone su mayor problema relacionado con la alimentación, con distorsión de la imagen corporal, intensa ansiedad ante la comida, miedos fóbicos y conductas purgativas de provocación del vómito como medio para disminuir sentimientos de culpa tras las ingestas.

Eliminación: Sin alteraciones.

Actividad/ejercicio: No realiza ejercicio intenso.

Sueño/descanso: Insomnio de conciliación.

Cognitivo/perceptivo: Predominan ideas de culpa y de ruina. Discurso centrado en dificultades para el funcionamiento normal, mantiene sensación de caos cognitivo, sobretodo en base a los problemas de su hermana.

Autopercepción/autoconcepto: Sensación constante de hastío y desesperanza.

Rol/relaciones: Escaso apoyo social.

Sexualidad/Reproducción: Sin alteraciones.

Adaptación/tolerancia al estrés: Dificultades para la gestión del malestar e inestabilidad emocional.

Valores/creencias: Sin alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

Se elabora el plan de cuidados utilizando la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) 2021-202310 para la formulación de diagnósticos, se establecen los resultados empleando la 6ª edición de la clasificación de resultados de enfermería NOC (Nursing Outcomes Clasification)11 y las intervenciones utilizando la 7ª edición de la clasificación de intervenciones de enfermería NIC (Nursing Interventions Classification)12. Los indicadores de resultados se acompañan de dos mediciones en el tiempo: una durante la valoración (PV) y otra al alta (PA). La puntuación se basa en una escala tipo Likert en la que 1 es la peor puntuación posible y 5 es la máxima puntuación posible.

A continuación, se exponen los diagnósticos de enfermería más importantes y que se trabajaron con mayor insistencia, aunque también cabría mencionar que se podrían establecer otros diagnósticos relacionados con el patrón del sueño, autopercepción y rol-relaciones.

 

Diagnóstico de enfermería:

00124 Desesperanza:

Características definitorias:

  • Expresa abatimiento.
  • Expresa disminución de la esperanza.
  • Disminución de la iniciativa.
  • Expresa expectativas negativas sobre el futuro.
  • Cambios en el patrón del sueño.
  • Contacto visual escaso.
  • Disminución de la respuesta a estímulos.
  • Disminución de la verbalización.
  • Pasividad.

 

Factores relacionados:

  • Relaciones familiares disfuncionales.
  • Aislamiento social.

 

NOC.1201. Esperanza:

Indicadores:

120101 Expresión de una orientación futura positiva. PV: 1; PA: 4.

120102 Expresión de confianza. PV: 1; PA: 3.

120103 Expresión de ganas de vivir. PV: 1; PA: 4.

120106 Expresión de optimismo. PV: 1; PA: 4.

120107 Expresión de creencia en sí mismo. PV: 1; PA: 3.

120108 Expresión de creencia en los demás. PV: 1; PA: 3.

120112 Establecimiento de objetivos. PV: 2; PA: 4.

 

NIC.5310. Dar esperanza:

Actividades:

  1. Desarrollar un plan de cuidados que implique un grado de consecución de metas, yendo desde metas sencillas hasta otras más complejas.
  2. Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca de la paciente y viendo su enfermedad solo como una faceta de la persona.
  3. Ayudar a la paciente y la familia a identificar las áreas de esperanza en la vida.
  4. Ampliar el repertorio de mecanismos de afrontamiento de la paciente.
  5. Ayudar a la paciente a diseñar y revisar las metas relacionadas con el objeto de esperanza.
  6. Evitar disfrazar la verdad.
  7. Facilitar el alivio y disfrute de éxitos y experiencias anteriores de la paciente y la familia.

 

NOC.1204. Equilibrio emocional:

Indicadores:

120401 Muestra afecto adecuado a la situación. PV: 1; PA: 3.

120403 Muestra control de los impulsos. PV: 1; PA: 3.

120415 Muestra interés por lo que le rodea. PV: 1; PA: 3.

1204018 Refiere capacidad para realizar las tareas diarias. PV: 1; PA: 3.

 

NIC.5270. Apoyo emocional:

Actividades:

  1. Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
  2. Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  3. Comentar la experiencia emocional con la paciente.
  4. Explorar con la paciente qué ha desencadenado las emociones.
  5. Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
  6. Ayudar a la paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
  7. Animar a la paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  8. Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  9. Facilitar la identificación por parte de la paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
  10. Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del duelo.
  11. Identificar la función de la ira, la frustración y la rabia que pueda ser de utilidad para la paciente.

 

Diagnóstico de enfermería:

00118 Trastorno de la imagen corporal:

Características definitorias:

  • Alteración de la estructura corporal.
  • Alteración de la visión del propio cuerpo.
  • Sentimientos negativos sobre el cuerpo.
  • Evita mirar el propio cuerpo.
  • Cambio en el estilo de vida.
  • Cambio en la implicación social.

 

Factores relacionados

  • Alteración de la autopercepción.
  • Transición del desarrollo (población de riesgo).

 

NOC. 1200. Imagen corporal:

Indicadores:

120001 Imagen interna de sí mismo. PV: 1; PA: 3.

120002 Congruencia entre realidad corporal, ideal corporal e imagen corporal. PV: 1; PA: 3.

120005 Satisfacción con el aspecto corporal PV: 1; PA: 3.

120007 Adaptación a cambios en el aspecto físico. PV: 1; PA: 3.

 

NIC.5220. Mejora de la imagen corporal:

Actividades:

  1. Observar si hay afirmaciones que identifican las percepciones de imagen corporal que tengan que ver con la forma y el peso corporal.
  2. Determinar las percepciones del paciente y de la familia sobre la alteración de la imagen corporal frente a la realidad.
  3. Determinar si un cambio de imagen corporal ha contribuido a aumentar el aislamiento social.
  4. Ayudar al paciente con riesgo de padecer anorexia o bulimia a desarrollar unas expectativas de imagen corporal más realistas.
  5. Utilizar ejercicios de autorregulación con grupos de adolescentes u otros grupos de personas muy preocupadas acerca de los atributos físicos normales.

 

Papel de enfermería y evaluación.

En general las principales intervenciones de enfermería se centran en los siguientes aspectos:

  • En momentos de mayor angustia aparece alteración sensoperceptiva en forma de voz “no le importas a la gente y están mejor sin ti”, se aborda la necesidad de cuestionar estas creencias para poder avanzar.
  • Se trata de integrar y movilizar a la paciente para vencer la tendencia tanto a la clinofilia como la rumiación y se enfatiza la importancia de aceptar ayuda.
  • Entrevista enfocada a motivación al cambio.
  • Refuerzo positivo de planes y logro de objetivos.
  • Apoyo en el uso de mecanismos de defensa adecuados.
  • Ayudar a la paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  • Permanecer con la paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
  • Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
  • Vigilar la ingesta calórica diaria.
  • Limitar el tiempo que pasa en el baño en los periodos en los que no hay observación.
  • Establecer expectativas sobre conductas de alimentación adecuadas, de ingesta de comida, líquidos.
  • Potenciación de la autoestima resaltando su percepción distorsionada en relación a su aspecto.
  • Negociaciones para la consecución de privilegios.

 

Durante la duración del ingreso se experimentó cierta mejoría en el estado anímico de la paciente, así como en la gestión emocional del malestar y la inestabilidad emocional, tanto por la instauración del tratamiento farmacológico y su correcta administración supervisada por el equipo de enfermería como por la realización de talleres y grupos terapéuticos. También mejoró el descanso nocturno, requiriendo a la alta ayuda farmacológica para mantenerse.

Por tanto, en relación con los objetivos planteados en el plan de cuidados se han alcanzado niveles bastante aceptables en la mayoría de ellos. Se recomienda la continuidad de cuidados de la paciente a través de su Centro de Salud Mental.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Spiller HA, Ackerman JP, Smith GA, Kistamgari S, Funk AR, McDermott MR, et al. Suicide attemptsbyself-poisoning in theUnitedStatesamong 10–25 year olds from 2000 to 2018: substancesused, temporal changes and demographics. Clin Toxicol (Phila) [Internet]. 2020;58(7):676–87. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1080/15563650.2019.1665182.
  2. Yard E, Radhakrishnan L, Ballesteros MF, Sheppard M, Gates A, Stein Z, et al. Emergencydepartmentvisitsforsuspected suicide attemptsamongpersonsaged 12–25 yearsbefore and duringthe COVID-19 pandemic — UnitedStates, January 2019–may 2021. MMWR Morb Mortal WklyRep [Internet]. 2021;70(24):888–94. Disponible en: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7024e1.
  3. Anar.org. [citado el 12 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.anar.org/wp-content/uploads/2021/12/Informe-ANAR-COVID_Definitivo.pdf.
  4. Observatorio del Suicidio en España 2020 [Internet]. Prevención del suicidio. [citado el 12 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.fsme.es/observatorio-del-suicidio-2020/.
  5. Hill RM, Rufino K, Kurian S, Saxena J, Saxena K, Williams L. Suicide ideation and attempts in a pediatric emergency department before and during COVID-19. Pediatrics [Internet]. 2021 [citado el 12 de octubre de 2023];147(3). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33328339/.
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  7. Organización Mundial de la Salud (OMS). Plan de acción sobre salud mental 2013-2020. [Internet]. 2013;54. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/97488/1/9789243506029_spa.pdf
  8. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA DE SALUD MENTAL 2a edición [Internet]. Madrid.org. [citado el 6 de octubre de 2023]. Disponible en: https://gestiona3.madrid.org/bvirtual/BVCM050728.pdf
  9. Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería. 11ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2007.
  10. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. Barcelona: Elsevier; 2021.
  11. Moorhead S, Johnson M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2019.
  12. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.

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