Sars cov-2 en paciente en tratamiento con Rituximab.

AUTORES

1. Alessandra Ingrosso Langa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Manuel David Viñuales Aranda. Médico residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Sergio Alarcón Sisamón. Médico residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Marta Sofía Ordás Miguélez. Médico residente en Hematología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Se presenta una infección por SARS CoV-2 en un paciente con linfoma del manto en tratamiento de mantenimiento con Rituximab, un fármaco anti CD-20 que compromete la inmunidad humoral. Exponemos el manejo terapéutico de la neumonía persistente por COVID-19, que todavía estaba presente 2 meses después del inicio sintomático, incluyendo repetidas dosificaciones de Remdesivir y plasma hiperinmune (lo cual no es habitual en la práctica clínica habitual), así como la evolución clínica del paciente y de las exploraciones complementarias.

Este caso puede ser útil para orientar en el manejo de pacientes inmunodeprimidos con neumonías persistentes originadas por SARS CoV-2 en el futuro.

PALABRAS CLAVE

Rituximab, anticuerpo monoclonal anti-CD20, neumonía viral.

ABSTRACT

SARS CoV-2 infection occurs in a patient with follicular lymphoma (LF) under maintenance treatment with Rituximab, an antiCD-20 drug that compromises humoral immunity. We present the therapeutic management of persistent pneumonia due to COVID-19, which was still present 2 months after symptomatic onset, including repeated doses of Remdesivir and hyperimmune plasma (which is not common in clinical practice), as well as the clinical evolution of the patient and the complementary examinations.

This case may be useful in guiding the management of immunocompromised patients with persistent pneumonia caused by CoV-2 SARS in the future.

KEY WORDS

Rituximab, anti-CD20 monoclonal antibody, viral pneumonia.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 76 años, exfumador, con antecedente de cardiopatía isquémica con IAMCEST inferior en 2011, con fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) conservada actualmente. También presenta criterios de bronquitis crónica y bronquiectasias.

Fue diagnosticado de Linfoma No Hodgkin del manto estadio IV (óseo) en enero de 2018 y recibió tratamiento con quimioterapia (rituximab-bendamustina) durante 6 meses, desde entonces el paciente se encuentra en remisión continuando con rituximab como tratamiento de mantenimiento.

Ha sido previamente vacunado del SARS CoV-2 con dos dosis de Pfizer.

El paciente comienza con tos, fiebre y mialgias en mayo de 2021, realizándose test de antígenos con resultado positivo. Se realizó PCR para SARS CoV-2 a los 5 días confirmado variante británica. El paciente acude a urgencias por disnea y precisa ingreso hospitalario por neumonía bilateral e insuficiencia respiratoria progresiva, evolucionando una semana más tarde hasta precisar oxigenoterapia de alto flujo (OTAF) en la Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios (UCRI) de Neumología. En este momento se inicia tratamiento con remdesivir durante 5 días, una dosis de tocilizumab y dos concentrados de plasma hiperinmune. Progresivamente la siguiente semana se observa mejoría con disminución progresiva de las demandas de oxígeno y retirada de la oxigenoterapia de alto flujo.

Dos semanas después el paciente tiene nuevo empeoramiento clínico, volviendo a precisar OTAF. Debido a la inmunodepresión del paciente, se confirma positividad para SARS CoV-2 mediante PCR y ausencia de anticuerpos mediante serología y se vuelve a administrar remdesivir durante cinco días y dos concentrados de plasma hiperinmune. Progresivamente presenta mejoría con retirada de la oxigenoterapia de alto flujo a las tres semanas.

En este momento se confirma positividad de la PCR para SARS CoV-2 con “ct de 24”, volviendo a administrar plasma hiperinmune. El paciente continúa con rehabilitación y oxigenoterapia a 3-4 litros por minuto durante tres semanas. Es dado de alta con PCR positiva por lo que se recomienda aislamiento domiciliario. Dos semanas más tarde la PCR de control es negativa y con serologías positivas (anti-espícula y anti-nucleocápside). Hay que remarcar que, como resultado de la infección activa del paciente, se había interrumpido el tratamiento con Rituximab desde el momento del diagnóstico, esperando poder reiniciar dicho tratamiento una vez superada la infección.

En la radiografía de tórax de control a la alta médica se apreciaba la persistencia de los infiltrados bilaterales. La analítica de sangre no reveló alteraciones significativas.

A los 45 días del alta médica el paciente acude a urgencias por disnea de reposo, objetivando en la TC urgente conglomerados adenopáticos en cadenas paratraqueales e hiliares derechas y subcarinal que provocan afilamiento de la arteria lobar superior derecha, con notable crecimiento de dichas adenopatías. El paciente vuelve a ser hospitalizado, sin poder evitar el fallecimiento por insuficiencia respiratoria a las 48 horas.

DISCUSIÓN

Durante la pandemia actual se han presentado algunos casos de infección persistente por COVID19 en relación a tratamiento con fármacos anti-CD20 por neoplasias hematológicas^1-5,7,8. También se ha objetivado que existe mayor tasa de infección severa en pacientes con tratamiento con anti CD-20⁶.

A continuación, adjuntamos una recopilación de casos con infección prolongada por SARS Cov-2 en pacientes en tratamiento con fármacos anti-CD20, algunos de ellos precisando dosis repetida de Remdesivir o Plasma Hiperinmune.

(Tabla1)

Los mecanismos teóricos propuestos para la infección prolongada y la recurrencia del RNA viral incluyen la linfopenia, que se observa a menudo en este grupo de pacientes, y la función inmunitaria suprimida debido a la neoplasia hematológica en sí misma o al tratamiento que precisan.

Los anticuerpos monoclonales anti-CD20 (como obinutuzumab y rituximab) no sólo reducen los linfocitos B malignos, sino que también deterioran la inmunidad humoral. De hecho, se sabe que los pacientes con tratamiento previo con rituximab no responden bien a varios tipos de vacunas y que pueden padecer reactivación del Virus de la Hepatitis B^9,10.

Como probable consecuencia del tratamiento con rituximab nuestro paciente no había desarrollado anticuerpos para el SARS CoV-2, lo que favorece la persistencia de su positividad para RNA viral y empeoramiento tardío de la su neumonía bilateral. De los 10 pacientes encontrados en sus mismas circunstancias en la bibliografía, sólo uno presentó una serología positiva en el momento del diagnóstico, y 3 pacientes presentaron anticuerpos por encima del umbral de positividad una vez administrado plasma hiperinmune, siendo nuestro paciente uno de ellos.

Choi et al y Sepulcri et al^5,7 ya confirmaron la posibilidad de presentar reactivaciones clínicas y de RNA de SARS-Cov2 en pacientes inmunocomprometidos.

Nuestro caso ilustra que algunos pacientes con respuestas inmunes defectuosas pueden propagar el virus por muchas más semanas de lo que se pensaba originalmente. Esto tiene una gran relevancia para la salud pública y el control de infecciones. La administración repetida de plasma hiperinmune en estos pacientes puede favorecer la recuperación clínica del paciente y la positividad de la serología, así como las tandas de tratamiento con Remdesivir consecutivas pueden ayudar a favorecer la disminución de la carga viral.

Si bien el uso rutinario de cultivo viral actualmente no es factible, puede ser razonable usar los “CT” de la PCR para RNA subgenómico replicativo. La seroconversión puede ser útil para el control de la evolución de la enfermedad¹¹.

BIBLIOGRAFÍA

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10. Yasuda H, Tsukune Y, Watanabe N, Sugimoto K, Uchimura A, Tateyama M, et al. Persistent COVID-19 Pneumonia and Failure to Develop Anti-SARS-CoV-2 Antibodies During Rituximab Maintenance Therapy for Follicular Lymphoma. Clinical Lymphoma, Myeloma and Leukemia. 2020;20(11):774–6.
11. Choi B, Choudhary MC, Regan J, Sparks JA, Padera RF, Qiu X, et al. Persistence and Evolution of SARS-CoV-2 in an Immunocompromised Host. New England Journal of Medicine. 2020 Dec 3;383(23):2291–3.

ANEXOS

Tabla 1. Pacientes con infecciones prolongadas por SARS Cov-2. Abreviaturas: AC, anticuerpos anti SARS Cov-2; PH, plasma hiperinmune; N.E: no especificado; Remd, Remdesivir.