Seguridad en el acto vacunal. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Lidia López Herrero. Enfermera Especialista EFyC. Consultorio Valdemorillo (Madrid).
2. Irene Ramos Navajas. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Ariana Martin Cabrero. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
4. Ana Raquel Martin Serrano. Enfermera. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.
5. Ana María Miñana Muñoz. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La importancia de seguir unos pasos predeterminados para una vacunación segura es esencial. En la práctica diaria enfermera puede haber interrupciones a mitad del acto vacunal que pueden llevar a error. Varios estudios dicen que uno de los errores más comunes durante la vacunación es la administración errónea de la vacuna, lo cual se solucionaría siguiendo unos pasos de un check-list.

PALABRAS CLAVE

Vacunación, enfermería en salud comunitaria.

ABSTRACT

The importance of following predetermined steps for a safe vaccination is essential. In daily nursing practice there may be interruptions in the middle of the vaccination act that can lead to errors. Several studies say that one of the most common mistakes during vaccination is the wrong administration of the vaccine, which could be solved by following a few steps of a checklist.

KEY WORDS

Vaccination, community health nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

En las consultas de enfermería de atención primaria se llevan a cabo muchas actividades a lo largo de una jornada de trabajo, una de ellas y muy importante es la vacunación tanto en niños como en adultos. Hay que seguir unos pasos fundamentales para evitar errores en el proceso de vacunación. Utilizar un check-list sería de gran utilidad¹.

A continuación, se expone un caso que ocurrió hace unas semanas, el cual es poco común pero que puede ocurrir con consecuencias sobre la salud del niño.

Paciente de 2 meses de edad. Acude con sus padres a la revisión de los 2 meses, se le realiza una valoración de su estado general, peso, talla, perímetro cefálico, se procede a rellenar el protocolo de niño sano siguiendo las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. Se explica a los padres cuidados básicos y precauciones con el recién nacido. Cuando se va a proceder a coger las vacunas correspondientes a la edad, se producen varias interrupciones en la consulta y una urgencia la cual no pudo demorarse y la enfermera tuvo que dejar lo que estaba haciendo en ese momento con el bebé para poder atender la urgencia.

Tras finalizar con la urgencia, la enfermera vuelve a la consulta, abre la nevera y sin realizar ningún tipo de comprobación selecciona dos vacunas (hexavalente y varicela), una de las cuales no corresponde a su edad.

A la hora de proceder al registro de la vacuna (2º comprobación), no se da cuenta de que hay un error, es en el tercer paso, en la preparación de las vacunas cuando se da cuenta de que la varicela no corresponde. Sobresaltada, desecha el vial inmediatamente, empezando de nuevo “el acto vacunal”.

Se realiza una búsqueda bibliográfica sobre el aspecto a tratar en la que se encuentra un artículo de Hibbs et al, los cuales realizaron un estudio cuyos resultados fueron: El error más común fue la programación inadecuada de la vacuna, el segundo fue la selección errónea de la vacuna, el tercero la administración de vacunas caducadas y el cuarto almacenaje incorrecto. Por otro lado, Bundy et al hicieron un estudio en El que el error más frecuente fue administrar vacuna equivocada seguido de administrar dosis extra^2,4.

CONCLUSIÓN

Utilizar un listado de verificación con diferentes preguntas relacionadas con los cuatro momentos críticos de la vacunación: Antes de la vacunación, Selección de la vacuna, Preparación de la vacuna y Después de la vacunación es de gran importancia. Ayudaría a evitar la mayoría de los errores que se producen durante el acto vacunal.

BIBLIOGRAFÍA

1. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atención Primaria de salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.Madrid.2008.
2. Hibbs BF, Moro PL, Lewis P, Miller ER, Shimabukuro TT. Vaccination errors reported to the Vaccine Adverse Event Reporting System, (VAERS) United States, 2000-2013. Vaccine.2015;33:3171-3178.
3. Unidad Funcional de Gestión de Riesgos de Salud Madrid. Lista de verificación para el proceso de vacunación en Atención Primaria [Internet]. Madrid: Área 6 de Atención Primaria, Comunidad de Madrid; 2011 [citado el 9 de diciembre de 2021]. Disponible en: http://www.calidadasistencial.es/images/gestion_soc/documentos/66.pdf
4. Bundy DG, Shore AD, Morlock LL, Miller MR. Pediatric vaccination errors: Application of the “5 Rights” framework to a national error reporting database.Vaccine.2009;27:3890–3896.