AUTORES
- Cristina Céspedes Fanlo. MIR Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
- Nuria Céspedes Fanlo. FEA Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Tamara Ortega Garrido. MIR Urología. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. España.
- Ana Aparicio Paramio. MIR Ginecología y obstetricia. Complejo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense. España.
RESUMEN
Se presenta el caso de un varón de 83 años con antecedentes urológicos y oncológicos relevantes, que acude por síntomas de tracto urinario inferior y hematuria tras dificultad para el sondaje, desarrollando posteriormente un cuadro de sepsis. Las pruebas complementarias evidenciaron un micetoma vesical calcificado con bacteriemia por Proteus mirabilis. El micetoma vesical es una entidad infrecuente, asociada a inmunosupresión, instrumentación urinaria y uropatía obstructiva. Su clínica es variable, desde síntomas irritativos hasta sepsis. El diagnóstico se basa en estudios microbiológicos, pruebas de imagen y cistoscopia. El tratamiento se fundamenta en antifúngicos sistémicos y el control de factores predisponentes, reservando la cirugía para casos seleccionados.
PALABRAS CLAVE
Infección urinaria, hongos, micetoma, fluconazol.
ABSTRACT
We present the case of an 83-year-old man with a significant history of urological and oncological conditions who presented with lower urinary tract symptoms and hematuria following difficulty with catheterization. He subsequently developed sepsis. Further tests revealed a calcified bladder mycetoma with bacteremia caused by Proteus mirabilis. Bladder mycetoma is a rare condition associated with immunosuppression, urinary instrumentation, and obstructive uropathy. Its clinical presentation is variable, ranging from irritative symptoms to sepsis. Diagnosis is based on microbiological studies, imaging tests, and cystoscopy. Treatment consists of systemic antifungals and management of predisposing factors, reserving surgery for selected cases.
KEY WORDS
Urinary tract infection, fungi, mycetoma, fluconazole.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Presentamos un caso clínico sobre micetoma vesical y revisamos bibliografía acerca de factores de riesgo y su manejo diagnóstico-terapéutico.
Exponemos el caso clínico de un varón de 83 años con antecedentes a destacar una prostatectomía radical vía abierta por adenocarcinoma de bajo riesgo hace 15 años sin recidiva bioquímica posterior actualmente dado de alta oncológico.
Como complicación de la cirugía presentó una esclerosis de cuello vesical tratada de forma conservadora con dilataciones periódicas endoscópicas y láser. Presenta una flujometría con un Qmax de 9 y 3 litiasis intravesicales conocidas en las que se decidió manejo conservador.
Actualmente como antecedentes médicos presenta diabetes mellitus y adenocarcinoma de páncreas metastásico en tratamiento con tratamiento sistémico con quimioterapia y actualmente en progresión sin posibilidad de más líneas de tratamiento. ECOG 0.
Acude a urgencias por sintomatología de tracto urinario inferior con disuria y polaquiuria y hematuria al inicio de la micción, tras imposibilidad de sondaje avisan a urología de guardia para realizar nuevo intento. Tras la manipulación urológica el paciente comienza con cuadro de bacteriemia consistente en mal estado general, tiritona, pico febril de 40ºC e hipotensión.
Pruebas complementarias y tratamiento urgentes: Se realiza TC abdomino pélvico donde se evidencia cuerpo extraño intravesical calcificado compatible con micetoma vesical. Se solicita analítica sanguínea completa que mostró aumento de reactantes de fase aguda llegando hasta 51.000 leucocitos y 560 de PCR, urocultivos, hemocultivos diferenciales positivos a proteus mirabilis y se comienza tratamiento médico con sueroterapia, antibioterapia de amplio espectro y antifúngico con fluconazol a la espera de resultados microbiológicos.
Tras estabilización del paciente se mantiene tratamiento antibiótico y antifúngico sistémico y dados los antecedentes médicos oncológicos y quirúrgicos del paciente se decide observación y manejo conservador.
DESARROLLO
La ITU es la segunda infección nosocomial más frecuente en nuestro país. Los agentes patógenos responsables más frecuentes son E. coli, Klebsiella spp, y Proteus mirabilis. La incidencia de candiduria o infecciones por hongos es menos frecuente, sin embargo, está en aumento en los últimos años1.
El micetoma vesical es una forma infrecuente de infección fúngica localizada en la vejiga urinaria, caracterizada por la presencia de una masa fúngica o bola micótica (fungus ball) compuesta por hifas, detritus celulares y material necrótico.
Entre los agentes productores más comunes se encuentran: Candida albicans (es la más frecuente), candida glabrata, tropicalis, aspergillus spp y mucorales estos dos últimos más infrecuentes.
Los factores de riesgo que se han visto asociados son:
- Estados de inmunosupresión: diabetes mellitus, VIH, uso prolongado de corticoides o inmunosupresores.
- Instrumentación urinaria o cirugías urológicas.
- Antibioterapia prolongada.
- Uropatía obstructiva.
- Vejiga neurógena.
La presentación clínica suele ser larvada o incluso asintomática en algunos casos. Entre los síntomas más frecuentes destacan los síntomas irritativos del tracto urinario inferior (disuria, urgencia o polaquiuria), hematuria, piuria estéril, obstrucción urinaria en los casos en los que es voluminoso y en casos graves fiebre o incluso sepsis.
El diagnóstico se subdivide en estudios de laboratorio con análisis de orina en la que presentan piuria, hematuria o presencia de filamentos micóticos y cultivo de orina. Pruebas de imagen con ecografía o tomografía computarizada que pueden mostrar masa intravesical móviles o adheridas y la cistoscopia donde visualizamos directamente el micetoma como una masa blanquecina o amarillenta.
El diagnóstico diferencial se realiza con cálculos vesicales, tumores vesicales, coágulos organizados o cistitis crónica o enfisematosa.
La piedra angular del tratamiento son los antifúngicos vía oral, el fluconazol en primera línea para la Candida albicans y la anfotericina B en casos resistentes o especies no albicans, ocasionalmente la administración puede ser intravesical mediante instilaciones2.
Se recomienda retirada de catéteres para evitar perpetuación de la infección y control de los factores de riesgo predisponentes. Como última línea podríamos realizar una extracción quirúrgica del micetoma vesical.
El pronóstico generalmente es bueno si se realiza correcto tratamiento, con posibilidad de recurrencias o diseminación a distancia en pacientes inmunocomprometidos3.
CONCLUSIÓN
La candiduria y las infecciones urinarias fúngicas están en aumento por el uso de terapias inmunosupresoras. El micetoma urinario o bola fúngica es una entidad rara causada principalmente por candida spp., y se suele presentar con clínica miccional baja o uropatía obstructiva. Se diagnóstica mediante hallazgos microbiológicos y radiológicos, sin requerir visualización directa en la mayoría de los casos. El manejo debe individualizarse según la sensibilidad fúngica y el estado clínico, pudiendo ser sistémico o local en casos seleccionados.
BIBLIOGRAFÍA
- Fridkin SK. The Changing Face of Fungal Infections in Health Care Settings [Internet]. Available from: https://academic.oup.com/cid/article/41/10/1455/2077043
- Aguado JM, Ruiz-Camps I, Muñoz P, Mensa J, Almirante B, Vázquez L, et al. Guidelines for the treatment of invasive candidiasis and other yeasts. Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC). 2010 Update. Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica. 2011;29(5):345–61.
- Hurley R. Fungus ball of the urinary tract. J Clin Pathol. 1989;42(6):672.
