Enfermería

Sesiones informativas sobre los cuidados de enfermería en el fijador externo de fracturas pélvicas pediátricas hemodinámicamente inestables

19 marzo 2025

AUTORES

María Cortés Utrilla. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
Lucía Jiménez Gimeno. Enfermera del Hospital Ernest Lluch Martin, Calatayud. Zaragoza. España.
Marina Urrea Cenamor. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
María Isabel Meavilla Segura. Enfermera del Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
Carmen del Río Mariscal. Enfermera del Centro de Salud Alfajarín. Zaragoza. España.
Ana Oliván Vicente. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Actualmente, los accidentes de tráfico, además de ser una de las principales causas de mortalidad infantil, son los causantes de politraumatismos severos donde comúnmente figuran las fracturas pélvicas. Cuando éstas son hemodinámicamente inestables, su tratamiento de elección es la fijación externa. De esta forma, un correcto conocimiento del fijador por parte del personal sanitario es completamente imprescindible, tanto para una adecuada realización de sus cuidados como para la promoción de una rápida percepción de posibles anomalías en la estructura de fijación o en las zonas de punción de los clavos que lo constituyen.

Objetivo: Aumentar el conocimiento del cuidado del fijador externo en fracturas pélvicas de pacientes de 12 a 16 años (ambos incluidos) a través de la realización de sesiones informativas a enfermeros y TCAES pertenecientes a las unidades de traumatología pélvica del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) y del Hospital Infantil (HUMS-HI).

Método: Para su realización, se ha diseñado un estudio cuantitativo, analítico y preexperimental con un muestreo por conveniencia, donde el grupo de participantes consistirá en profesionales sanitarios del HUMS y HUMS-HI que tengan relación con este tipo de tratamiento en la población seleccionada. En él se realizarán unas sesiones informativas y unos cuestionarios, tanto al inicio como al final, para así poder evaluar los efectos de dichas intervenciones, siendo así un estudio prospectivo longitudinal. Para su análisis posterior, solamente se precisará de la utilización de Excel.

PALABRAS CLAVE

Fijador, fractura, pelvis, hemodinámicamente inestable, sesiones informativas, tratamiento de elección, proyecto de investigación.

ABSTRACT

Nowadays, traffic accidents, in addition to being one of the main causes of infant mortality, are the cause of severe polytrauma, which commonly includes pelvic fractures. When these are haemodynamically unstable, external fixation is the treatment of choice. Thus, a correct knowledge of the fixator on the part of the healthcare personnel is absolutely essential, both for proper care and for the promotion of a rapid perception of possible anomalies both in the fixation structure and in the puncture areas of the nails that make it up.

Objective: To increase knowledge of external fixator care in pelvic fractures in patients aged 12 to 16 years (both included) through information sessions for nurses and TCAES belonging to the pelvic traumatology units of the Miguel Servet University Hospital (HUMS) and the Children’s Hospital (HUMS-HI).

Method: For its implementation, a quantitative, analytical and pre-experimental study has been designed with convenience sampling, where the group of participants will consist of health professionals from HUMS and HUMS-HI who have a relationship with this type of treatment in the selected population. Informative sessions and questionnaires will be carried out both at the beginning and at the end, in order to evaluate the effects of these interventions, thus being a prospective longitudinal study. For subsequent analysis, only the use of Excel will be required.

KEY WORDS

Fixator, fracture, pelvis, haemodynamically unstable, information sessions, treatment of choice, research project.

INTRODUCCIÓN

Actualmente, cerca de 1,4 millones de personas en todo el mundo pierden la vida en accidentes de tráfico, y miles de esas víctimas son niños. Concretamente, dentro de la Unión Europea, el 34% de las muertes infantiles (0-14 años) por lesiones, son debidas a accidentes de tráfico, donde se incluyen a peatones, ciclistas y pasajeros de vehículos motorizados ¹ (ANEXO I).

Un tipo de lesión característica de los accidentes de tráfico son las fracturas pélvicas, las cuales, después del traumatismo craneoencefálico y la lesión aórtica, son la tercera causa de muerte por accidentes en motocicleta². Históricamente, dentro de este tipo de fractura, la mayor tasa de mortalidad se encuentra en los pacientes con fracturas pélvicas inestables e inestabilidad hemodinámica, siendo del 40 al 80%. No obstante, actualmente, su incidencia fluctúa entre 2 al 10% de todas las fracturas pélvicas y presenta una mortalidad de 30 a 45% ³. Cabe destacar que, en pacientes pediátricos, la fractura pélvica es infrecuente, presentando una incidencia del 2,4-7,5% ⁴. Sin embargo, a pesar de que este tipo de fracturas sean raras, ponen en riesgo la vida del niño⁵. De esta forma, el tratamiento de urgencia más extendido para las fracturas pélvicas que precisan estabilización inmediata; en caso de fracturas graves y/o pacientes politraumatizados⁶, es el fijador externo⁷.

Históricamente, el concepto de fijación externa se remonta a 377 a.C., cuando Hipócrates fabricó, a través de una pelota de piel y unas estacas de madera, un método de fijación construido en tres tramos distintos, permitiendo así comprimir la fractura y tratar las lesiones óseas y de tejidos blandos⁸. De este modo, durante más de 2000 años, los médicos han continuado tratando las fracturas a través de este tipo de fijación; a pesar de que a lo largo de los años el diseño y la biomecánica del fijador han cambiado sustancialmente, los principios siguen siendo los mismos⁹.

De este modo, actualmente, la fijación externa se podría definir como una estructura usada en la corrección de fracturas al alongar o alinear las extremidades, donde, a través de clavos y cables que penetran la piel del paciente y pasan por sus huesos, es conectada externamente a la extremidad del paciente¹⁰. Su objetivo principal es mantener la longitud, alineación y rotación de la fractura. No obstante, es importante tener en cuenta las posibles complicaciones que puede presentar este tipo de tratamiento; entre los cuales, destacan las infecciones, pero también la rigidez y/o inestabilidad articular, las desviaciones angulares, el síndrome compartimental, las complicaciones neurovasculares y la artrosis¹¹.

Respecto a los tipos de fijadores externos, se pueden organizar en distintas subcategorías, distinguiendo: uniplanares, multiplanares, unilaterales, bilaterales y circulares. Cabe destacar, que, además, la fijación externa puede servir como fijación provisional o como fijación definitiva. Además, en caso de que sea necesario, ambos métodos se pueden realizar junto con una fijación interna parcial⁹.

JUSTIFICACIÓN

Los traumatismos causados por los accidentes de tráfico son una de las principales causas de mortalidad infantil. Dentro de estas lesiones asociadas, destacan las fracturas pélvicas, que, cuando son hemodinámicamente inestables, presentan una alta tasa de mortalidad eficientemente reducida a través de la reconstrucción de la anatomía del anillo pélvico mediante un fijador externo.

A pesar de que los accidentes de tráfico sean tan comunes, el hecho de tratar a un paciente portador de un fijador externo pélvico es algo poco habitual, no solo dentro de la asistencia sanitaria de pacientes adultos, sino que también dentro de la pediátrica, donde es incluso aún más infrecuente y novedoso. Por ello, pocos profesionales del sector sanitario poseen plenos conocimientos sobre el fijador externo en este tipo de fractura.

De esta forma, debido a su eficiencia, considero que se debe tener un mayor conocimiento tanto del fijador externo como de sus cuidados y posibles complicaciones en los pacientes pediátricos aumentando y mejorando así la calidad asistencial de los pacientes. Para ello, es necesario tratar de abarcar a todos los profesionales de enfermería posibles, incluyendo también a los técnicos en cuidados auxiliares de enfermería (TCAES), que puedan tener relación con este tratamiento, de forma que se tendrá en cuenta el recorrido asistencial hospitalario del paciente pediátrico desde que se le coloca hasta que se le retira el fijador.

OBJETIVOS E HIPÓTESIS

Objetivo general:

Aumentar el conocimiento del cuidado del fijador externo en fracturas pélvicas de pacientes de 12 a 16 años (ambos incluidos) a través de sesiones informativas a enfermeros y TCAES pertenecientes a las unidades de traumatología pélvica del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) y del Hospital Infantil (HUMS-HI).

Objetivos específicos:

Valorar si el personal sanitario con más experiencia en la planta tiene mayor conocimiento.
Aumentar los conocimientos de la población a estudio sobre la etiología de las fracturas pélvicas.
La población de estudio define y reconoce un fijador externo y valora cuándo es necesaria su aplicación.
El personal sanitario muestra un aumento de conocimiento sobre las ventajas e inconvenientes de la implantación del fijador.
Los sanitarios conocen las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de su implantación.
Valorar el conocimiento de la población de estudio sobre la movilización que se le debe hacer al paciente portador del fijador externo.
Enseñar la realización de los cuidados de fijaciones externas pélvicas y la actuación en caso de infección por parte de los sujetos de estudio.
Conocer el nivel de satisfacción de los profesionales sanitarios sobre la intervención educativa.

METODOLOGÍA

DISEÑO DE INVESTIGACIÓN:

Este proyecto de investigación es un estudio cuantitativo analítico, preexperimental, prospectivo (causa-efecto) y longitudinal. Por lo que es un estudio “antes-después”, ya que se realiza a través de unos cuestionarios “pre” y “post” sin grupo control ni aleatorización.

SUJETOS DE ESTUDIO O POBLACIÓN:

A la hora de la selección de población se realizará un muestreo no probabilístico por conveniencia, ya que la población de estudio será todo el personal de enfermería (enfermeros y TCAES) del HUMS y HUMS-HI que en su práctica asistencial traten con pacientes de 12 a 16 años con fractura pélvica hemodinámicamente inestable que potencialmente precise un fijador externo.

En cuanto al número específico, se preguntará a cada supervisor/a de las unidades incluidas en el estudio el número de personas que estarían interesadas en recibir unas sesiones informativas sobre los cuidados del fijador pélvico externo. No obstante, por cada edición de sesiones realizada, podrá asistir un máximo de 20 personas. Por lo que, siendo que la muestra ideal sería de 130 personas; probablemente se realizaría un máximo de 6 ediciones de cada intervención educativa.

De esta forma, el muestreo de los participantes a los que el estudio va dirigido no se realiza al azar, sino que es por conveniencia, ya que su elección va ligada a que deben ser sujetos que trabajen en la UCI pediátrica o de trauma, en la planta de cirugía pediátrica del HUMS-HI o en el edificio de traumatología del HUMS.

Criterios de selección:

Inclusión:
- Personal de enfermería y TCAE.
- Los pacientes mayores de 15 años reciben la asistencia sanitaria en el HUMS, por lo que el personal sanitario al que irá destinado el estudio trabajará en la UCI de traumatología o en el edificio de traumatología HUMS (concretamente en las unidades de hospitalización de fracturas pélvicas o que tratan patologías de cadera).
- Los pacientes menores de 15 años reciben la asistencia sanitaria en el HUMS-HI, el personal sanitario al que irá destinado el estudio trabajará en la UCI pediátrica o en la planta de cirugía pediátrica del edificio del HUMS-HI.
Exclusión:
- No firmar el Consentimiento Informado (CI).
- Abandonar el estudio voluntariamente.
- Pertenecer al servicio de traumatología, pero no tener relación con las fracturas pélvicas o con pacientes con un rango de edad entre 12 y 16 años.
- Terminar el contrato del servicio antes de la primera sesión establecida.

VARIABLES:

Variable independiente (factor desencadenante):

Sesiones informativas sobre los cuidados del fijador externo en fracturas pélvicas:
- Duración: Cuantitativa continua, entre 45 y 60 minutos.
- Ediciones: Cuantitativa discreta, máximo 20 personas por sesión.
- Asistencia: Cuantitativa discreta, lista con el número de participantes gracias a supervisoras.
- Evaluación del aprendizaje: Cualitativa nominal policotómica, media de los cuestionarios «pre» y «post».
- Utilidad y necesidad de difusión: Cualitativa ordinal, cuestionario de satisfacción.

Variables dependientes (respuesta):

Resultados del último cuestionario en comparación al primero. Cuantitativa continua, a través de medias y/o porcentajes numéricos de los cuestionarios (sobre 10).
Conocimientos (aceptables/medios/insuficientes) tras las intervenciones educativas sobre la información relacionada con el fijador externo pélvico y sus cuidados. Cualitativa ordinal, conocimientos aceptables (8-10), medios (5-7) o insuficientes (inferior a 5).

PLAN DE TRABAJO

Se realizarán 3 seminarios con una duración aproximada de 45-60 minutos que, en función de su disponibilidad en los horarios establecidos, se realizarán en el Aula 1 de la planta 1 o en el Aula Cine de la planta 4, ambas del HUMS-HI.

Independientemente de las ediciones a realizar, todos los seminarios se realizarán a las 10:00; y el primero será un martes, el segundo el jueves de esa misma semana y el tercero el lunes de la siguiente. De esta manera, se intentará evitar el sesgo de la memoria en los participantes a la hora de realizar los cuestionarios establecidos al principio y al final del estudio (puesto que ambos cuestionarios son de elaboración propia, no están validados, no obstante, dicha validación será necesaria a la hora de su realización).

Una vez obtenido el número aproximado de participantes, estableciendo así un número máximo de ediciones por seminario, se informará al personal a través de las supervisoras y de carteles informativos de los posibles horarios y lugar de las sesiones para así poder concretar la fecha en la que acudirá cada participante. De esta forma, para conocer la cantidad de profesionales que acuden a las sesiones, se entregará a cada supervisora un listado donde deberán apuntar el número de participantes para cada seminario.

Respecto a la información dada en los seminarios, se estructurará de la siguiente manera:

1) Seminario 1:

Iniciar proporcionando un cuestionario “pre” (ANEXO II), que durará alrededor de 10-15 minutos. Será totalmente anónimo y servirá para saber los conocimientos previos de los participantes.
Informar sobre los conocimientos básicos de los datos epidemiológicos de los accidentes de tráfico y fracturas pélvicas hemodinámicamente inestables en pacientes pediátricos de 12 a 16 años, la definición y los tipos de fracturas pélvicas con su consiguiente clasificación y el fijador externo como tratamiento de dicho traumatismo (ANEXO III).

2) Seminario 2:

Se centrará en el fijador externo como tratamiento, de forma que se explicará tanto los tipos de fijador externo como la información para el paciente, sus ventajas e inconvenientes, indicaciones y contraindicaciones, complicaciones y estabilización (ANEXO IV).

3) Seminario 3:

Explicar cómo se realizan las movilizaciones, su aplicación, un caso clínico (ANEXO V) y los cuidados (ANEXO VI).
Reproducir un vídeo, realizado con uno de los simuladores de la USJ, donde se ve cómo se realizan los cuidados explicados previamente, en el cual aparecerá algún error para que los participantes puedan reconocerlo y corregirlo en el cuestionario “post” (ANEXO VII) proporcionado al final de dicho seminario y que, al igual que el cuestionario entregado en el seminario 1, durará alrededor de 10-15 minutos, para así poder evaluar la efectividad del proyecto.

RECOGIDA Y ANÁLISIS DE DATOS

El análisis de datos de este proyecto se realizará tras finalizar las sesiones educativas al personal sanitario correspondiente. Esto se debe a que los datos se basarán en la información obtenida tanto en el cuestionario “pre” (ANEXO II), entregado en la primera sesión, como en el cuestionario “post” (ANEXO VII) realizado en el último. Por ello, las sesiones informativas, realizadas a través de presentaciones de PowerPoint y de un vídeo explicativo, se proporcionarán en un máximo de dos semanas para evitar sesgos de memoria.

Puesto que en ambos cuestionarios el número de preguntas relevantes a analizar equivale a 10, el resultado en ambos se evaluará sobre esa cifra. De esta manera, la puntuación se regirá por: conocimientos aceptables, con una puntuación de 8-10; conocimientos medios, con 5-7 puntos, o conocimientos insuficientes en el caso de que la calificación sea inferior a 5. De esta manera, con la puntuación final se obtendrá la información relevante para dar respuesta a los objetivos específicos relacionados con el conocimiento adquirido a través de estas sesiones informativas (objetivos específicos 2-7).

Para contemplar las distintas utilidades de este estudio, a la hora de realizar el análisis de los datos obtenidos con las puntuaciones planteadas, se plantearán las siguientes opciones:

Establecer los porcentajes de personas que han obtenido las distintas puntuaciones planteadas previamente y comparar los porcentajes obtenidos en el cuestionario “pre” y los obtenidos en el “post”, resolviendo así el objetivo general establecido.
Realizar la media de las puntuaciones totales obtenidas de ambos cuestionarios, independientemente de la edición a la que ha pertenecido cada participante, comprobando así la efectividad total de las intervenciones educativas impartidas.
Realizar las medias de las puntuaciones obtenidas en ambos cuestionarios diferenciando y agrupando cada una de ellas en función de la edición a la que corresponda cada participante, para averiguar la posible diferencia de información impartida en cada una.

Por ello, se realizarán unas tablas de Excel (ANEXO VIII) por cada edición realizada, diferenciando los datos demográficos y respondiendo así al objetivo específico número 1 al relacionar la variable obtenida del dato demográfico de los años trabajados en el servicio con el nivel de conocimientos sobre este tipo de tratamiento. Se agrupará toda la información registrada, facilitando la forma de adjudicarla y analizarla según las opciones planteadas para realizar el análisis de datos.

Además, para dar respuesta al octavo y último objetivo específico, se registrarán las respuestas obtenidas con el cuestionario de satisfacción realizado al final del cuestionario “post”.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Las principales limitaciones de estudio pueden agruparse en tres secciones:

Personal de enfermería al que va destinado el estudio:

Profesionales que no puedan acudir a todas las sesiones establecidas, o que abandonen a mitad el estudio. Es decir, una pérdida de participantes que podría dar lugar a que no haya una muestra representativa de las personas para obtener los resultados deseados.

Exposición de las sesiones:

Dotes comunicativos de la persona que proporciona las sesiones.
Atención e interés proporcionado por parte de los participantes.
Ligera variación al impartir la información en las diferentes sesiones de un mismo seminario por la posibilidad de resolver ciertas dudas que puedan plantearse.

Factores externos:

Algunos participantes tienen un mayor conocimiento porque han tenido algún paciente portador de este fijador.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Puesto que es un estudio realizado a través de personas y será completamente anónimo, para poder elaborarlo correctamente, se respetarán y realizarán ciertos protocolos tanto de aspecto ético como legal.

De esta forma, se solicitará un permiso al Comité Ético de Investigación de Aragón (CEICA), al comité de ética de investigación de la Universidad San Jorge (USJ) y otro al comité de investigación del HUMS.

Una vez aprobados, se entregará a los participantes la información del estudio, siendo una prueba totalmente anónima, con su consiguiente inscripción libre y voluntaria a través de un CI siguiendo así tanto la Ley Orgánica 7/2021, de 26 de mayo, de protección de datos personales tratados para fines de prevención, detección, investigación y enjuiciamiento de infracciones penales y de ejecución de sanciones penales, como la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre para asegurar la protección de sus derechos digitales. Debido a ello, cabe destacar que los investigadores se regirán tanto por el Código Deontológico de la Enfermería como por la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos.

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ANEXOS

ANEXO I:

Fuente: Plan de Acción en la UEP. LA SEGURIDAD INFANTIL [Internet]. Gob.es. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/ca/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/seguridadInf antilUE.pdf (Último acceso 15 abril 2024).

ANEXO II: CUESTIONARIO “PRE”: Fuente: Elaboración propia.

Datos demográficos:

¿Cuál es su categoría profesional?

a. Enfermera.

b. TCAE.

¿Cuánto tiempo lleva ejerciendo en la profesión?

a. Menos de 3 años.

b. Entre 4 y 10 años.

c. Entre 10 y 20 años.

d. Más de 20.

¿En qué servicio está trabajando actualmente?

a. UCI de trauma.

b. UCI pediátrica.

c. Edificio de traumatología HUMS.

d. Planta de cirugía pediátrica del HUMS-HI.

¿Cuánto tiempo lleva en este servicio?

a. Menos de 1 año.

b. Entre 2 y 7 años.

c. Entre 7 y 15 años.

d. Más de 15.

¿Ha tenido una formación previa/experiencia con el tratamiento de fijación externa en fracturas pélvicas?

a. Sí.

b. No.

Responda a estas cuestiones:

¿Cuál es la principal causa de muerte por lesiones infantiles (0-14 años) en la UE?

a. Ahogamiento

b. Caídas.

c. Envenenamientos.

d. Vehículo a motor. (correcta)

¿Qué fractura tiene mayor tasa de mortalidad?

a. Fractura que no afecta a la integridad del anillo pélvico.

b. Luxación traumática de la cadera.

c. Fractura pélvica inestable con inestabilidad hemodinámica. (correcta)

d. Displasia de cadera.

¿Cuál es el objetivo principal de una fijación externa?

a. Mantener la longitud, alineación y rotación de la fractura. (correcta)

b. Ser práctico, eficiente, fácil y completo.

c. Ser un tratamiento secundario a la fijación interna.

d. Evitar causar cicatrices.

¿Cuáles de estas opciones corresponde a una ventaja del fijador externo?

a. Es necesario un mínimo conocimiento anatómico.

b. Puede ser molesto en la sedestación sobre todo en pacientes obesos.

c. Es posible una combinación con la osteosíntesis interna en lesiones tipo C.

d. Disminución de sangrado del hueso pélvico y de los plexos venosos debido a la reducción. (correcta)

¿Cuál de estas opciones NO corresponde a una complicación causada por la fijación externa?

a. Infección.

b. Rigidez articular.

c. Cefalea. (correcta)

d. Complicaciones neurovasculares.

Al observar los cables y tornillos de la estructura de la fijación externa deben:

a. Estar rígidos.

b. Tener cierta movilidad.

c. Sentirse sólidos y seguros.

d. Las opciones a y c son correctas. (correcta)

Si el “pin site” del clavo suele doler, está rojo y presenta una secreción de líquido amarillento, es un:

a. Clavo saludable.

b. Clavo irritado. (correcta)

c. Clavo infectado.

d. Ninguna de las opciones es correcta.

La cura de los clavos es una técnica:

a. Lo más aséptica posible, pero no estéril.

b. Parcialmente aséptica.

c. Estéril. (correcta)

d. Con lavarse los manos al principio es suficiente.

A la hora de realizar la cura, para evitar que se propague la infección, se recomienda comenzar por los clavos más saludables y terminar por los irritados o infectados.

a. Verdadero. (correcta)

b. Falso, primero los irritados o infectados y después los saludables.

c. El orden es independiente.

d. La propagación de la infección no depende del orden de la cura.

Las vendas de espuma se colocarán en los fijadores externos cuyos clavos estén:

a. Situados cerca de las articulaciones.

b. Irritados.

c. Infectados.

d. Todas son ciertas. (correcta)

ANEXO III:

Datos epidemiológicos pediátricos:

Las estadísticas realizadas anualmente por la OMS confirman que, en España, el 48% de las causas de mortalidad infantil (0-14años) por lesiones vienen producidas por vehículos a motor, siendo la mayor parte de las víctimas peatones en áreas urbanas. De esta forma, la tasa de mortalidad infantil debida a dicha causa es de 3’23 por 10000 habitantes¹².

A pesar de que los traumatismos del anillo pélvico sean realmente infrecuentes en los pacientes pediátricos, cabe destacar que es una lesión que comúnmente es asociada a los accidentes de tráfico. De esta manera, la severidad de este tipo de fractura, estará relacionada tanto con lesiones viscerales como con una inestabilidad hemodinámica causada por una hemorragia potencialmente letal^13,14.

Sobre fractura pélvica e introducción a fijador externo¹⁵:

Dentro de las fracturas pélvicas, nos centraremos en los traumatismos de alta energía de la pelvis; es decir, en las lesiones donde al romperse dos puntos del anillo pélvico que se sitúan opuestamente de manera diametral, se produce una inestabilidad hemodinámica en relación al resto de elementos, permitiendo así un desplazamiento.

Estas lesiones pueden clasificarse como fracturas: verticales, en libro abierto o en libro cerrado. Además, dentro las lesiones asociadas a este traumatismo se encuentran la ruptura de vasos sanguíneos, donde los más frecuentes se producen en las venas; las lesiones neurológicas, comúnmente la ciática; el despegamiento fasciocutáneo posterior de Morel Lavalle, la perforación de la vejiga y algunas fracturas asociadas como lo serían la rotura de uretra, de vagina y/o recto.

Por otra parte, a través de la clasificación AO se puede clasificar la lesión ligamentosa de forma progresiva. De esta forma, en la lesión tipo A se produce la rotura de la sínfisis del pubis, en la lesión tipo B también se rompen los ligamentos sacroilíacos y en la lesión tipo C el resto de ligamentos (anteriores, posteriores y sacrotuberositarios).

Este tipo de fracturas se definen como lesiones hemodinámicamente inestables siempre y cuando correspondan con ser una lesión inestable con hemorragia masiva, un síndrome de Morel-Lavalle o una hemipelvectomía traumática abierta o cerrada. A la hora de la realización del diagnóstico, es preciso tanto evaluar dicha inestabilidad pélvica, al realizar un apoyo en las espinas ilíacas y observar si la pelvis se abre o se cierra, como realizar unas pruebas de imagen.

Una vez realizado el diagnóstico, los distintos métodos de tratamiento variarán en función del estado de la fractura. De esta forma, dentro de los pacientes con inestabilidad pélvica, tanto hemodinámicamente estables como inestables, su tratamiento de elección será la fijación pélvica y la tracción en tipo C; no obstante, si persiste la inestabilidad en la fractura hemodinámicamente inestable, se realizará una embolización seguida de un taponamiento pélvico. Por otra parte, en el caso de los pacientes de urgencias pélvicas, su tratamiento variará entre el uso de un clamp o de una fijación externa.

ANEXO IV:

Repaso del “fijador externo”:

El fijador externo está principalmente desarrollado para ser capaz de proporcionar la seguridad del paciente, pero también de causar una estabilidad mecánica, una versatilidad de uso y una optimización del tiempo; y se caracteriza por ser práctico (se ajusta a la presión), eficiente (estabiliza inmediatamente), fácil (a través de un sistema de identificación de colores) y completo (presenta una gran variedad de combinaciones para miembros inferiores y superiores)¹⁶.

Estos se pueden distinguir en diversas subcategorías, por lo que pueden ser⁹:

Uniplanares: son rápidos y fáciles de aplicar.
Multiplanares: permiten una mayor resistencia que los uniplanares debido a que los pasadores se colocan en diferentes planos perpendiculares entre sí.
Bilaterales: los clavos están a ambos lados del hueso, por lo que pueden proporcionar una estabilidad adicional.
Circulares: son más difíciles de aplicar, ya que se utiliza un mayor número de pasadores de un menor calibre para poder distribuir el peso. De esta forma, el paciente puede mantener cierto movimiento articular a lo largo del tratamiento.

Estabilización:

La fisiología de la curación de las fracturas depende en gran medida del modo de fijación y del nivel de estabilidad, la cual puede ser absoluta, a través de placas de compresión se someterá al hueso a una curación ósea intramembranosa primaria; o relativa, con una fijación externa se consigue una curación secundaria del hueso encondral.

Cabe destacar que hay varias maneras para modificar el fijador externo, como la alteración de su pasador o la colocación y/o número de clavos en el sitio de la fractura, de forma que la estabilidad de la fractura pueda variar⁹.

Por ende, la fijación externa en pacientes pediátricos es el tratamiento de elección en este tipo de fracturas gracias a su efectividad y a los pocos eventos adversos que se relacionan con su utilización. No obstante, debido a que su aplicación es laboriosa y requiere mucho tiempo en un momento de total emergencia, se ha diseñado la pinza pélvica en C; la cual proporciona estabilidad en las lesiones con hemorragias masivas tanto en pacientes adultos como pediátricos, incluso los esqueléticamente inmaduros¹³.

De esta forma, a la hora de estabilizar una fractura se puede realizar tanto la aplicación de pinzas en C como de fijación externa. Sin embargo, ambas maniobras son consideradas como invasivas; por ello, se han desarrollado algunas técnicas como los dispositivos de compresión circunferencial pélvica o la envoltura pélvica a través de una lámina circunferencial, con las que se logra una reducción del desplazamiento pélvico horizontal. Estas técnicas no invasivas se recomiendan retirar antes de las 2-3 horas para así evitar un posible daño tisular, y son altamente recomendadas a la hora de la reanimación de pacientes con fracturas pélvicas inestables³.

Complicaciones:

Las principales complicaciones del fijador externo a tener en cuenta son: rigidez o inestabilidad articular, artrosis secundaria por el coeficiente de fricción entre la rodilla y la tibia, desviaciones angulares, síndrome compartimental, complicaciones neurovasculares e infecciones¹¹.

Información para el paciente, ventajas e inconvenientes e indicaciones y contraindicaciones¹⁷:

Una de las labores fundamentales de cualquier personal sanitario es proporcionar a los pacientes la información relevante que deseen conocer. Por ello, en lo que se refiere a la fijación externa, es recomendable informar sobre sus riesgos quirúrgicos, las colocaciones anómalas de los tornillos, la retirada del material tras aproximadamente un mes y sus posibles complicaciones como infecciones, lesiones neuronales e incluso complicaciones tromboembólicas. Además, se informa de que posteriormente hay una probabilidad de realizar una osteosíntesis interna.

Las principales ventajas de la fijación externa consisten en que su rápida colocación, tanto en urgencias como en la UCI, presenta una mínima lesión de partes blandas debido a que es una técnica de implantación percutánea. De esta forma, a través de este tratamiento, se consigue una reducción que, por una parte, disminuirá la hemorragia tanto de los plexos venosos como de la pelvis, y por otra parte movilizará precozmente ciertos tipos de lesiones.

En lo que se refiere a sus inconvenientes, es necesario tener en cuenta la necesidad de unos conocimientos mínimo anatómicos, la posibilidad de necesitar una combinación con osteosíntesis interna y la probabilidad de que, principalmente en pacientes con obesidad, la fijación puede llegar a ser molesta en la sedestación.

Dentro de las indicaciones de la fijación externa pélvica encontramos:

Inmovilización de fracturas inestables transpúbicas en caso de dolor intenso.
Estabilización:
1. Temporal de fracturas inestables del anillo pélvico en caso de mal estado general o de malas condiciones locales
2. De apoyo para la osteosíntesis interna.
3. De fracturas del anillo pélvico: pediátricas o tras infección de osteosíntesis interna.
Tratamiento:
1. De urgencias de: Lesiones inestables de pelvis tipo B o C.
2. Definitivo de:
- Lesiones de tipo B: Las lesiones por compresión con fractura de las ramas tienen el fijador externo como único tratamiento mientras que las lesiones con diástasis de la sínfisis deberían fijarse mejor con una osteosíntesis con placas.
- Del anillo pélvico anterior en lesiones tipo C con inestabilidad transpúbica tras una estabilización interna dorsal: El tratamiento único con fijador externo anterior es insuficiente debido al riesgo de desplazamientos secundarios.

Por otra parte, las contraindicaciones de este tipo de tratamiento se basan en la presencia de una infección local, de un mal estado de las condiciones locales y/ un mal estado general.

ANEXO V:

Movilizaciones:

El paciente deberá permanecer en reposo 2 semanas tras la reducción y estabilización pélvica. Posteriormente, comenzará la sedestación durante 2 semanas y, a partir de las 4 semanas, iniciará la bipedestación y la deambulación asistida. A las 8 semanas se retirará el fijador externo¹⁸.

Aplicación:

Cualquier tipo de fractura pélvica inestable es una lesión grave y compleja y, en el caso de los pacientes pediátricos, su tratamiento variará en función de su inestabilidad.

Por una parte, si la fractura solamente es horizontalmente inestable, simplemente se necesitará el uso de un fijador externo. No obstante, si dicha lesión es horizontal y verticalmente inestable, tras la colocación del fijador externo y de su consiguiente reducción, se realizará la tracción de las extremidades inferiores, produciendo una mejor reducción y estabilidad y consiguiendo así un efecto terapéutico satisfactorio¹⁹.

Dentro de un análisis retrospectivo sobre el tratamiento de fracturas pélvicas en pacientes pediátricos y adolescentes politraumatizados que padecieron lesiones de alta energía, se confirma que su incidencia dentro de todas las fracturas pediátricas varía entre el 0’2 y el 7’5%. Dentro de ellas, en el caso de las fracturas inestables se requiere una intervención quirúrgica donde se tratan a través de fijación externa pélvica, de una osteosíntesis combinada con tornillos canulados o agujas de Kirschner y placas LCP o técnicas combinadas²⁰.

Caso clínico:

En el caso de una niña de 14 meses que fue víctima de un accidente de tráfico y sufrió un politraumatismo con una fractura pélvica en libro abierto y fracturas femorales bilaterales, el tratamiento de elección fue una intervención quirúrgica exitosa donde se realizó la colocación de un fijador externo que proporcionó una reducción de las fracturas causadas; demostrando así que la fijación externa en bebés extremadamente pequeños es un tratamiento potencial para este tipo de lesiones²¹.

ANEXO VI¹⁰:

¿Por qué es importante el cuidado de la estructura y del “pin site” (área del clavo/cable)?

Los clavos y cables entran por la piel pasando los músculos y se anclan en el hueso. Esto significa que cualquier infección que afecte a la piel o a la estructura puede entrar en dicho hueso.

Si alguna parte de la estructura, ya sean los tornillos o cables, se aflojan o quiebran, puede que el fijador no funcione como debería. De esta forma, su cuidado asegurará una detección temprana de posibles problemas y reducirá sus consecuencias.

¿Cómo cuidar de la estructura de fijación externa?

Es importante observar la estructura para así poder ver si se ha aflojado algún tornillo o si se ha roto algún cable.

Para ello, es necesario:

Observar y palpar los cables y tornillos para ver si alguno se mueve (deben de estar rígidos y sentirse sólidos y seguros).
Observar y palpar las uniones, tuercas y pernos de la estructura (todos deben estar apretados, sólidos y seguros).
Asegurar que la estructura esté limpia, sin suciedad, y que no tenga ningún residuo de venda o gasa.

¿Cómo cuidar de la los clavos y el “pin site”?

Es necesario asegurarse de examinar los clavos y el “pin site” todos los días y observar señales de irritación e infección.

Existen tres categorías de clasificación de los clavos y, cabe destacar que, en los tres casos, todos los clavos que estén cerca de las articulaciones, se les mantendrá con vendas de espuma para prevenir su irritación. En el caso de que algún clavo tenga mucha supuración, se recomendará curarlo las veces necesarias para que éste se mantenga limpio y seco.

Dichas categorías de clasificación son:

Clavo saludable: (Dibujo 1)

Lucirá: Limpio y sin dolor, secreción de pus, inflamación y/o rojeces.
Es recomendable que un clavo que es saludable se limpie una vez por semana. No será necesario vendarlos a menos que estén localizados cerca de las articulaciones.

Clavo irritado: (Dibujo 2)

En estos clavos:
- El “pin site” suele doler y estar rojo.
- Hay una secreción de líquido transparente de color amarillo.
Es normal que el “pin site” se irrite en las primeras 2 o 3 semanas posteriores a la operación, o durante el uso de estructuras exteriores para la elongación ósea, ya que el clavo tiende a cortar la piel a medida que el hueso es ajustado.
Los clavos situados cerca de las articulaciones son propensos a irritarse.
Se recomienda que los clavos que estén irritados se limpien todos los días y sean protegidos con vendas de espuma.

Clavo infectado: (Dibujo 3)

Estos clavos son: muy dolorosos, rojos (el enrojecimiento de la piel suele propagarse), inflamados (la extremidad también suele inflamarse) y con mucha secreción (no siempre es el caso, pero el líquido puede ser pus).
También se puede notar que:
- La extremidad se siente caliente y dura.
- Es muy difícil poner peso en la extremidad.
- El paciente puede tener fiebre y/o sentir un malestar general.
Se recomienda que los clavos que estén infectados se limpien por lo menos dos veces al día y que posteriormente se apliquen vendas de espuma. Es importante destacar que, a la hora de limpiarlos, se comience por los clavos más saludables y se termina por los irritados o infectados, tratando así de prevenir que las infecciones se propaguen al resto de la estructura. No obstante, el médico examinará la estructura infectada y, en el caso de que sea necesario, le administrarán antibióticos.

¿Cómo curar los clavos?

Materiales: (Dibujo 4)

Un campo estéril.
Guantes no estériles.
Guantes estériles.
Clorhexidina: En caso de que el paciente sea alérgico, se sustituirá por suero fisiológico. (Dibujo 5)
Un paquete de gasas estériles (por clavo).
Vendas de espuma no adhesiva.
Tijeras estériles.

Pasos a seguir:

Lavar las manos correctamente y secar con una toalla limpia.
Preparar los utensilios, abrir el campo estéril, colocarlo en una superficie limpia y seca y preparar el resto de materiales manteniendo la esterilidad. (Dibujo 6)

Si los clavos tienen vendas, retirarlas y tirarlas a la basura.
Retirar los guantes no estériles y colocar los estériles.
Cortar las vendas de espuma en piezas cuadradas (se necesitará una venda por clavo). Hacer un corte en cada venda de espuma de forma que ésta se pueda ajustar alrededor del clavo. (Dibujo 7)

Coger las gasas impregnadas en clorhexidina y curar cuidadosamente el área del clavo sin frotar, removiendo costras que puedan encontrarse sueltas, sangre seca y/o líquido que haya podido secarse. (Dibujos 8 y 9)

Tirar la gasa y, con otra nueva y seca, limpiar el clavo moviendo la gasa hacia arriba, removiendo así cualquier costra y/o secreción que se pueda haber formado en el cuerpo del clavo (Dibujo 10).

Repetir el mismo proceso con el resto de clavos.

Asegurar que la piel se ha secado correctamente a través de una gasa seca por clavo.

Cubrir cada clavo con uno de los cuadrados realizados con la venda de espuma.

Asegurar la venda de espuma con una gasa amarrada firmemente alrededor del clavo y deslizada hacia abajo sobre la venda de espuma sin llegar a presionar fuertemente, evitando así una úlcera por presión. (Dibujo 11)

Repetir el mismo proceso con el resto de clavos.

ANEXO VII: CUESTIONARIO “POST”: Fuente: Elaboración propia.

Datos demográficos:

¿Cuál es su categoría profesional?

a. Enfermera.

b. TCAE.

¿Cuánto tiempo lleva ejerciendo en la profesión?

a. Menos de 3 años.

b. Entre 4 y 10 años.

c. Entre 10 y 20 años.

d. Más de 20.

¿En qué servicio está trabajando actualmente?

a. UCI de trauma.

b. UCI pediátrica.

c. Edificio de traumatología HUMS.

d. Planta de cirugía pediátrica del HUMS-HI.

¿Cuánto tiempo lleva en este servicio?

a. Menos de 1 año.

b. Entre 2 y 7 años.

c. Entre 7 y 15 años.

d. Más de 15.

¿Ha tenido una formación previa/experiencia con el tratamiento de fijación externa en fracturas pélvicas?

a. Sí.

b. No.

Responda a estas cuestiones:

¿Cuál es la principal causa de muerte por lesiones infantiles (0-14 años) en la UE?

a. Ahogamiento

b. Caídas.

c. Envenenamientos.

d. Vehículo a motor. (correcta)

¿Qué fractura tiene mayor tasa de mortalidad?

a. Fractura que no afecta a la integridad del anillo pélvico.

b. Luxación traumática de la cadera.

c. Fractura pélvica inestable con inestabilidad hemodinámica. (correcta)

d. Displasia de cadera.

¿Cuál es el objetivo principal de una fijación externa?

a. Mantener la longitud, alineación y rotación de la fractura. (correcta)

b. Ser práctico, eficiente, fácil y completo.

c. Ser un tratamiento secundario a la fijación interna.

d. Evitar causar cicatrices.

¿Cuáles de estas opciones corresponde a una ventaja del fijador externo?

a. Es necesario un mínimo conocimiento anatómico.

b. Puede ser molesto en la sedestación sobre todo en pacientes obesos.

c. Es posible una combinación con la osteosíntesis interna en lesiones tipo C.

d. Disminución de sangrado del hueso pélvico y de los plexos venosos debido a la reducción. (correcta)

¿Cuál de estas opciones NO corresponde a una complicación causada por la fijación externa?

a. Infección.

b. Rigidez articular.

c. Cefalea. (correcta)

d. Complicaciones neurovasculares.

Al observar los cables y tornillos de la estructura de la fijación externa deben:

a. Estar rígidos.

b. Tener cierta movilidad.

c. Sentirse sólidos y seguros.

d. Las opciones a y c son correctas. (correcta)

Si el “pin site” del clavo suele doler, está rojo y presenta una secreción de líquido amarillento, es un:

a. Clavo saludable.

b. Clavo irritado. (correcta)

c. Clavo infectado.

d. Ninguna de las opciones es correcta.

La cura de los clavos es una técnica:

a. Lo más aséptica posible, pero no estéril.

b. Parcialmente aséptica.

c. Estéril. (correcta)

d. Con lavarse las manos al principio es suficiente.

A la hora de realizar la cura, para evitar que se propague la infección, se recomienda comenzar por los clavos más saludables y terminar por los irritados o infectados.

a. Vedadero. (correcta)

b. Falso, primero los irritados o infectados y después los saludables.

c. El orden es independiente.

d. La propagación de la infección no depende del orden de la cura.

Las vendas de espuma se colocarán en los fijadores externos cuyos clavos estén:

a. Situados cerca de las articulaciones.

b. Irritados.

c. Infectados.

d. Todas son ciertas. (correcta)

Tras conocer los cuidados del fijador externo, al observar el vídeo ha considerado que se han cometido errores:

a. Sí.

b. No.