Úlceras de Martorell.

AUTORES

1. Sandra Ezquerra Azor. Enfermera C.S Sariñena, Huesca.
2. María José Jordan de Urries Mur. Enfermera C.S Ainsa, Huesca.
3. Raquel Valdovinos Escabosa. Enfermera C.S Jaca, Huesca.
4. Gloria Lera Abadía. Enfermera C.S Sariñena, Huesca.
5. Miriam Gutiérrez Pardo. Enfermera hemodiálisis HUSJ, Huesca.
6. Carla Reblet Saba. Enfermera C.S La Fortunada, Huesca.

RESUMEN

Las úlceras de Martorell son úlceras isquémicas hipertensivas que suelen a pacientes que padecen hipertensión sistémica de forma crónica, no se asocian a enfermedades arteriales periféricas ni a insuficiencia venosa crónica. Estas úlceras tienen una prevalencia de 0,10% a 0,30% y una incidencia de 3 a 5 nuevos casos por mil personas cada año, esta prevalencia e incidencia se multiplica en mayores de 65 años. Dos tercios de las personas que tienen úlceras en la extremidad inferior, tienen al menos una recidiva en su vida y aumenta al 45% en pacientes con úlceras en la extremidad inferior por más de 10 años^1-2.

Estas úlceras en la mayoría de ocasiones o no se les da la importancia pertinente o no son correctamente diagnosticadas. Un 60% de los pacientes que padecen estas úlceras están diagnosticados de diabetes^1-2.

Las úlceras precisan largas curas, además cursan con dolor así como complicaciones físicas, sociales, económicas…Además el hecho de tener la úlcera disminuye la calidad de vida del paciente. Por todo esto es importante cómo se gestionan este tipo de úlceras y es el personal de enfermería el que debe realizar el diagnóstico diferencial e iniciar el tratamiento interdisciplinar lo antes posible^1-2.

PALABRAS CLAVE

Úlcera de Martorell, úlceras hipertensivas, cuidado de enfermería, diagnóstico, tratamiento.

ABSTRACT

Martorell ulcers are hypertensive ischemic ulcers that usually occur in patients with chronic systemic hypertension, they are not associated with peripheral arterial diseases or chronic venous insufficiency. These ulcers have a prevalence of 0.10% to 0.30% and an incidence of 3 to 5 new cases per thousand people each year, this prevalence and incidence multiplies in people over 65 years of age. Two thirds of people who have ulcers in the lower extremity have at least one recurrence in their lifetime and this increases to 45% in patients with ulcers in the lower extremity for more than 10 years^1-2.

These ulcers in most cases are not given the relevant importance or are not correctly diagnosed. 60% of patients suffering from these ulcers are diagnosed with diabetes^1-2.

Ulcers require long cures, they also present with pain as well as physical, social, economic complications… In addition, the fact of having an ulcer decreases the patient’s quality of life. For all this, it is important how these types of ulcers are managed, and it is the nursing staff who must carry out the differential diagnosis and start interdisciplinary treatment as soon as possible^1-2.

KEY WORDS

Martorell ulcer, hypertensives ulcers, nursing care, diagnosis, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

Las úlceras de Martorell, son úlceras isquémicas hipertensivas que aparecen en pacientes que sufren de hipertensión sistémica, no se asocian a enfermedades arteriales periféricas ni a insuficiencia venosa crónica. Estas úlceras además se relacionan con las arteriolas subcutáneas hipertróficas y estenóticas. El nombre de las úlceras de Martorell se debe a Fernando Martorell, ya que fue el primero en diagnosticarlas. Generalmente estas úlceras son superficiales, muy dolorosas, presentan bordes irregulares y poco definidos, se suelen extender y en muchas ocasiones se dan en ambas piernas. Además se relacionan con personas que tienen pulsos distales e hipertensión arterial mal controlada y persistente^1-2.

Las úlceras de Martorell se dan en la cara anterior o anterolateral externa, supramaleolar de la pierna, caracterizándose por ser úlceras superficiales de bordes planos, irregulares e hiperémicos. En algunas ocasiones surgen pequeñas zonas cianóticas de bordes necróticos, engrosados y con eritema perilesional, dolor mantenido en todas las posiciones, pulsos tibiales positivos y un valor mayor de 0,75 en el índice tobillo brazo (ITB) ^1-2.

DIAGNOSTICO:

El diagnóstico se realiza en función de la historia y la presentación clínica típicas, confirmándose con la realización de una biopsia elíptica grande (5 x 0,5 cm) hasta la fascia, comenzando desde la piel sana en el borde de la herida y extendiéndose hacia el área necrótica. La muestra debe dejarse intacta e incrustada para el examen histológico con una orientación longitudinal. Si la biopsia no se realiza con la profundidad y extensión necesarias, sólo se apreciará necrosis cutánea y un infiltrado inflamatorio, confundiéndose así con un pioderma gangrenoso. Dado que el tratamiento del pioderma gangrenoso es completamente distinto al de la úlcera de Martorell (mejora con tratamiento inmunosupresor y empeora con desbridamiento cortante), es esencial diferenciarlos. Debido a lo anterior se recomienda realizar eco-Doppler arterial y venoso, además del índice tobillo brazo y determinar la presión de perfusión a nivel de la piel con el clearence radioisotópico^2-3-4.

La histología de la úlcera isquémica hipertensiva típicamente demuestra necrosis o necrobiosis (muerte de células dentro del tejido) de las 3 capas de la piel (epidermis, dermis y tejido subcutáneo). La principal característica histológica es la presencia de arteriosclerosis arteriolar. Estos cambios vasculares se identifican más consistentemente en la capa de grasa subcutánea. En el 70% de los casos se encuentra calcio en la capa media de las arteriolas. Los pacientes con úlceras de Martorell presentan los mismos factores de riesgo cardiovasculares que aquellos con enfermedad arterial periférica o enfermedad coronaria, pero la hipertensión (en el 100 %) y la diabetes (aproximadamente el 60 %) son los principales factores de riesgo^3-4.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO:

La prevención primaria se basa en el tratamiento de la hipertensión arterial con estilos de vida saludables y evitando factores de riesgo de la HTA. Realizándose desde la atención primaria un programa de cribado de la tensión arterial y un buen control para detectar los casos mal controlados y/0 no diagnosticados. Se intenta fomentar una vida saludable, activa que ayude a reducir estos factores de riesgo asociados. La prevención terciaria se basa en el control de la presión arterial, peso, diabetes, ejercicio físico, adherencia al tratamiento, cuidados adecuados de la herida^1-4.

Una vez que la lesión aparece un buen control de la tensión arterial por sí solo no puede revertir este tipo de lesiones, sino que ha de ir asociado a unas curas de la herida y un buen control del dolor. Siempre con un diagnóstico correcto del tipo de lesión^1-4.

El tratamiento de las úlceras de Martorell se basa en el desbridamiento de la herida, el control de la carga bacteriana, la gestión del exudado y el cuidado de la piel perilesional siguiendo las pautas de una cura en ambiente húmedo. En casos de que fueran muy extensas se podría realizar un injerto cutáneo.

En algunos casos de mala evolución se usa terapia de presión negativa como tratamiento^1-4.

Una cura en ambiente húmedo tiene muchas ventajas: aumenta el aporte de oxígeno y nutrientes, acidifica el medio, facilita la migración celular, controla el exudado, mantiene la temperatura, disminuye el dolor, protege las heridas frente las infecciones, reduce el tiempo de cicatrización y disminuye el número de curas^1-4.

La limpieza se ha de realizar haciendo un arrastre con la mínima fuerza mecánica para evitar traumatismos en el tejido sano. Los antisépticos no se utilizan en heridas crónicas de forma rutinaria. Solo se usan en casos para controlar la carga bacteriana.

Las soluciones tipo protosan son las recomendadas para la limpieza de úlceras ya que contribuyen a eliminar las bacterias, residuos. Se usa en forma de fomentos, por ello se han de dejar de 15-20 minutos sobre la herida para que sean efectivos¹.

El desbridamiento en estas lesiones es importante para conseguir el éxito del tratamiento. La presencia de tejido desvitalizado o necrosado es un obstáculo para el proceso de cicatrización, este incrementa las posibilidades de infección y dificulta la cicatrización y la valoración del lecho de la úlcera. Para curar la úlcera es imprescindible eliminar este tipo de tejido mediante el desbridamiento, en cada paciente se llevará a cabo la técnica de desbridamiento que se precise¹.

El desbridamiento es definido como el conjunto de mecanismos (fisiológicos o externos), dirigidos a la retirada de todos los tejidos y materiales no viables presentes en el lecho de la herida¹.

El desbridamiento cortante se utiliza en las úlceras de Martorell si hay presencia de tejido necrótico. Se realiza retirando de forma selectiva el tejido desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable. Se hace de forma estéril y con medidas de asepsia, teniendo especial cuidado con pacientes con mala coagulación o con tratamiento anticoagulante. Al ser una técnica dolorosa se administra analgesia tópica y oral para que el paciente no padezca durante la técnica¹.

El desbridamiento enzimático ayuda al crecimiento del tejido de granulación. Es un método selectivo y combinable con otros. Se incrementa el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción y se ha de proteger la piel perilesional con producto barrera o pomada de óxido de zinc para prevenir la maceración¹.

El exudado se ha de controlar siempre que hay úlceras para evitar que se acumulen materiales que retardan la cicatrización, pero también permite la correcta humedad del lecho de la herida. Es una respuesta normal del organismo en el proceso de cicatrización. La cura en ambiente húmedo y un apósito correcto es la manera más eficaz para controlar el exudado y conseguir una cicatrización mejor. Se ha de lograr un exudado óptimo de la herida, para conseguir niveles óptimos de humedad de la herida y evitar la maceración de la piel perilesional¹.

BIBLIOGRAFÍA

1. Serrano Rosúa C. CASO CLÍNICO Tratamiento úlcera de Martorell. NPunto. Noviembre 2021; 4(44): 119-125.
2. Restrepo Medrano JC, Correa Builes MC, Rojas JG, Salazar Maya AM. Úlceras de Martorell: revisión y propuesta de cuidado desde enfermería. Enferm Dermatol. 2020; 14(40).
3. Alavi A, Mayer D, Hafner J, Gary R. Martorell hypertensive ischemic leg ulcer: an underdiagnosed Entity©. Adv Skin Wound Care. Diciembre 2012; 25(12):563-572.
4. Chicote Álvarez E, Santos Méndez N, Lizama Gómez NG, Ortiz Flores F. Úlceras hipertensivas de Martorell. Una complicación infrecuente de la hipertensión arterial. Medicina de familia SEMERGEN. noviembre-diciembre 2019; 45(8).