Sífilis ocular como forma de presentación inicial de neurosífilis

AUTORES

1. Diego Fernández Velasco. MIR Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Carlos Franco Abad. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. España.
3. Jaime Coromina Nestares. MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Alba Pérez Millas. MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. María Jiménez Trasobares. MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Sonia Delgado García. MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

La sífilis ocular representa una forma poco común, aunque creciente, de presentación inicial de la infección por Treponema pallidum, constituyendo una manifestación directa de neurosífilis. Se presenta el caso de un paciente varón de 37 años con inflamación ocular unilateral caracterizada por papilitis, vitritis leve y afectación macular subaguda. Se logró confirmar el diagnóstico mediante serología específica y análisis del líquido cefalorraquídeo. El paciente mostró una excelente respuesta terapéutica al tratamiento estándar con penicilina intravenosa, logrando recuperación visual completa. Se discuten aspectos clave sobre diagnóstico diferencial, técnicas diagnósticas actuales y estrategias terapéuticas desde una perspectiva especializada en uveítis.

PALABRAS CLAVE

Sífilis ocular, neurosífilis, uveítis, papilitis, Treponema pallidum, penicilina.

ABSTRACT

Ocular syphilis represents an uncommon yet increasingly recognized initial manifestation of Treponema pallidum infection, constituting a direct form of neurosyphilis. We present the case of a 37-year-old male patient with unilateral ocular inflammation characterized by papillitis, mild vitritis, and subacute macular involvement. Diagnosis was confirmed through specific serology and cerebrospinal fluid analysis. The patient exhibited an excellent therapeutic response to standard intravenous penicillin treatment, achieving complete visual recovery. We discuss key aspects regarding differential diagnosis, current diagnostic techniques, and therapeutic strategies from a specialized uveitis perspective.

KEY WORDS

Ocular syphilis, neurosyphilis, uveitis, papillitis, Treponema pallidum, penicillin.

INTRODUCCIÓN

La sífilis, infección de transmisión sexual causada por Treponema pallidum, ha resurgido como un problema relevante de salud pública en las últimas décadas. Se estima que se producen más de 12 millones de casos nuevos al año a nivel mundial, de los cuales un alto porcentaje se concentra en países en desarrollo¹. En Estados Unidos, las tasas de sífilis primaria y secundaria han aumentado significativamente desde el año 2000, con una incidencia mayor en hombres que tienen sexo con hombres y en personas con coinfección por VIH².

La afectación neurológica por sífilis puede ocurrir en cualquier etapa de la infección. La neurosífilis, en particular, se clasifica en formas tempranas (meningitis, meningovascular) y tardías (parálisis general progresiva, tabes dorsal). En este contexto, la afectación ocular constituye una manifestación particular que puede aparecer en cualquier momento de la evolución de la enfermedad y que, por definición, se considera una forma de neurosífilis³.

La sífilis ocular presenta un espectro clínico amplio: uveítis anterior, intermedia o posterior, panuveítis, papilitis, neuritis óptica, retinitis, vasculitis retiniana, y formas específicas como la coroiditis placoide posterior sifilítica⁴. Su diagnóstico puede ser desafiante, ya que frecuentemente simula entidades más comunes como la toxoplasmosis, tuberculosis ocular, enfermedades autoinmunes o retinitis herpéticas. En ausencia de una historia clínica sugerente, la sospecha diagnóstica debe mantenerse alta frente a cualquier inflamación ocular atípica.

Desde la perspectiva del especialista en uveítis, es esencial considerar la sífilis en todo estudio de uveítis posterior o de papilitis unilateral⁵, incluso en ausencia de manifestaciones sistémicas evidentes. La detección oportuna permite aplicar un tratamiento curativo eficaz y prevenir complicaciones visuales permanentes.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 37 años, sin antecedentes médicos relevantes ni uso de medicación habitual, consulta por visión borrosa en el ojo derecho de dos semanas de evolución. No refiere dolor ocular, ojo rojo, fotofobia, diplopía ni síntomas sistémicos asociados. Tampoco antecedentes de traumatismo ocular ni cirugías previas.

A la exploración oftalmológica inicial, presenta agudeza visual de 0.3 en el ojo derecho, sin mejoría con estenopeico, y AV de 1.0 en el ojo izquierdo. El reflejo pupilar directo y consensuado era normal, sin defecto pupilar aferente relativo evidente. La biomicroscopía del segmento anterior mostró un efecto Tyndall 1+ en cámara anterior del ojo derecho, sin precipitados queráticos ni sinequias; el ojo izquierdo era completamente normal. La presión intraocular fue de 11 mmHg en ojo derecho y 15 mmHg en ojo izquierdo.

La oftalmoscopía reveló edema de papila en el ojo derecho, con una zona de coloración amarillenta en la región macular central. El fondo de ojo izquierdo era normal. Ante la sospecha de inflamación del segmento posterior, se realizó una tomografía de coherencia óptica, que evidenció edema de papila, múltiples puntos hiperreflectivos en el vítreo compatibles con vitritis leve, líquido subrretiniano en región peripapilar, y alteración severa de la capa de fotorreceptores con depósitos hiperrefringentes.

Se orientó el estudio hacia causas infecciosas. En la anamnesis dirigida, el paciente refirió un episodio ocurrido tres meses antes consistente en una úlcera genital indolora de remisión espontánea, seguida semanas después por una erupción maculopapular no pruriginosa que afectó tronco, palmas y plantas, también de resolución espontánea. No había consultado por dichos episodios, atribuyéndolos a una posible reacción alérgica o cuadro viral autolimitado.

Las pruebas serológicas mostraron RPR positivo con título 1:64, TPHA y FTA-Abs positivos. Se solicitó estudio del LCR, que mostró pleocitosis linfocitaria moderada, aumento de proteínas y VDRL positivo, confirmando el diagnóstico de neurosífilis sintomática temprana.

Se inició tratamiento antibiótico intravenoso con Penicilina G sódica cristalina a dosis de 4 millones de unidades cada 4 horas (24 millones de UI/día) durante 14 días. No se administraron corticoides debido a la ausencia de edema macular severo. El paciente evolucionó favorablemente, con recuperación progresiva de la AV y resolución de los signos inflamatorios. A las seis semanas, la AV en el ojo derecho era de 1.0 y el control por OCT mostraba resolución del edema y recuperación de la integridad anatómica macular.

DISCUSIÓN

La sífilis ocular es un desafío diagnóstico significativo para el oftalmólogo especializado en inflamación ocular debido a la amplia gama de posibles presentaciones clínicas, que incluyen desde uveítis anterior granulomatosa hasta manifestaciones más graves como retinitis necrotizante, vasculitis retiniana, coroiditis placoide posterior y papilitis⁶. Dado que el nervio óptico y la retina son estructuras derivadas directamente del sistema nervioso central, toda manifestación ocular de sífilis debe manejarse como neurosífilis, con un diagnóstico que incluya necesariamente punción lumbar.

El diagnóstico serológico combina pruebas no treponémicas (RPR y VDRL) útiles en seguimiento, y treponémicas (FTA-Abs, TPHA) que confirman la exposición previa o actual al patógeno. El análisis del líquido cefalorraquídeo, con VDRL positivo, pleocitosis linfocitaria y proteínas elevadas, es clave para confirmar neurosífilis^7,8.

Desde la perspectiva terapéutica, la penicilina intravenosa continúa siendo el tratamiento de elección según las recomendaciones del CDC y la Academia Americana de Oftalmología. Aunque el uso de corticoides podría considerarse en casos de inflamación severa, su beneficio permanece controvertido y requiere mayor evidencia científica. Factores pronósticos negativos incluyen retraso en el diagnóstico, daño macular extenso, coinfección por VIH y baja agudeza visual inicial, subrayando la importancia crítica del abordaje precoz y multidisciplinar.

CONCLUSIONES

La sífilis ocular es una entidad clínica que debe reconocerse tempranamente por su potencial gravedad y su asociación directa con neurosífilis. La aplicación estricta de protocolos diagnósticos serológicos y análisis del líquido cefalorraquídeo, junto con tratamiento adecuado basado en penicilina intravenosa, resulta esencial para prevenir secuelas visuales permanentes y garantizar una recuperación visual completa.

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