Aplicaciones de la ecografía ocular en el punto de atención del paciente.

AUTORES

1. Alberto Villota Bello. Servicio de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Laura Miranda Mairal, Residente de Familia y Comunitaria Sector II Zaragoza, C.S. Torrero-La Paz.
3. Guillermo Cardiel Herranz. Residente de Familia y Comunitaria Sector II, C.S. Almozara.
4. Jorge Hernando Sacristán. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Pablo Navarro López. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Elena Lou Calvo. Servicio de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

La ecografía ha demostrado ser una herramienta de gran utilidad en muchos de los ámbitos de la medicina asistencial. Dentro de las aplicaciones que se le pueden dar a esta herramienta, la exploración del globo ocular es una de ellas. Ésta ya no es de uso exclusivamente por parte de radiólogos, sino que es una herramienta de exploración que puede ser usada también por oftalmólogos, médicos de familia, urgenciólogos¹, internistas, neurólogos y otros especialistas². En el presente documento se presentan los principales usos y qué y cómo realizar las principales exploraciones.

PALABRAS CLAVE

Ultrasonografía, oftalmología, exploración física.

ABSTRACT

Ultrasound has proven to be a very useful tool in many areas of medical care. Among the applications that can be given to this tool, the exploration of the eyeball is one of them. This is no longer used exclusively by radiologists, but rather is an exploration tool that can also be used by ophthalmologists, family doctors, emergency physicians¹, internists, neurologists, and other specialists². This document presents the main uses and what and how to perform the main explorations.

KEY WORDS

Ultrasonography, ophthalmology, physical examination

INTRODUCCIÓN

En los últimos años la ecografía ocular está demostrando ser una herramienta de apoyo diagnóstico de vital importancia. La variedad de motivos de consulta oftalmológicos, así como la alta frecuencia de los mismos tanto a nivel de la Atención Primaria como de Urgencias Hospitalarias¹ son motivos que deberían animar a los profesionales que desempeñan su labor en dichos entornos a formarse y actualizarse en ecografía ocular. Cabe destacar que la ubicación tan superficial del ojo, como su contenido en gran proporción líquida, hace que éste sea un órgano fácilmente abordable mediante ecografía y cuya curva de aprendizaje sea rápida.

En el ámbito de la ecografía ocular clínica existen cinco principales indicaciones de realización de ésta, que son la pérdida aguda de visión, bien parcial bien completa; el traumatismo ocular, el dolor ocular no traumático habiéndose descartado patología del polo anterior, la sospecha de cuerpo extraño intraocular y la valoración de la elevación de la presión intracraneal. En dichas patologías, la ecografía ocular permite una rápida valoración cuando no son accesibles una exploración por un oftalmólogo o cuando una prueba de imagen (TAC o RMN) tardarían demasiado. Asimismo, permite valorar el fondo de ojo cuando es difícil la visualización por la presencia de hipema, hipopión o cataratas; o bien por fotofobia intensa, edema facial o dolor secundario a traumatismos².

Para la realización de la ecografía ocular se recomienda utilizar una sonda lineal de alta frecuencia, al menos de 7,5 MHz, seleccionando el modo ecográfico bidimensional (modo B) y utilizando un preset ocular para el examen. Para la exploración se ha de colocar al paciente en decúbito supino pudiendo elevarse la cabecera^1,2. El paciente ha de estar con los párpados cerrados y se debe cubrir todo él con una cantidad abundante de gel de ultrasonido de forma que se pueda colocar el gel sobre el transductor sin hacer presión sobre el globo ocular.

La exploración se comienza con una proyección transversal, colocando la señal de la sonda apuntando hacia la derecha del paciente. Con la sonda en dicha posición se le pide al paciente que mire hacia el frente, de forma que podamos identificar de anterior, más superficial en la imagen ecográfica, a posterior, más profundo en la imagen ecográfica, la córnea, el iris, el cristalino, el vítreo, la retina y el nervio óptico. Tras haber explorado en dicha posición se pide al paciente que mire hacia los lados de forma que se pueda explorar el globo ocular íntegro. Posteriormente, una vez obtenidas las imágenes transversales, se gira la sonda 90 grados hacia la derecha, de forma que la marca del transductor apunte hacia la cabeza del paciente y se puedan captar los cortes sagitales y se repite la exploración. Para conseguir una buena visualización se ha de programar la profundidad de la imagen 1-2cm más allá de la entrada del nervio óptico³.

VALORACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS EXTRAOCULARES Y DEL REFLEJO PUPILAR:

En caso de edema o inflamación periorbitaria significativa puede resultar imposible la función de la movilidad extraocular ni del reflejo fotomotor de la pupila. Para evaluarlo, se ha de identificar en un plano transversal o sagital la cámara anterior, el iris, el cristalino y finalmente el globo ocular³. Una vez localizados, se le indica al paciente que mire en las cuatro direcciones de forma que se puede valorar y confirmar la motilidad ocular.

Para evaluar el reflejo pupilar se ha de ubicar al paciente en una habitación oscura y se explora con la sonda en transversal, sobre el párpado inferior por encima del reborde orbitario inferior⁴. Entonces, se va angulando la sonda hasta visualizar la pupila oblicuamente. Una vez ubicada se ilumina sobre los párpados cerrados del ojo contralateral y se comprueba si se contrae la pupila en la pantalla.

VALORACIÓN DE LA LUXACIÓN DEL CRISTALINO:

Tras una contusión ocular existe la posibilidad de que se luxe el cristalino, provocando pérdida de agudeza visual (AV). En caso de que el cristalino, que normalmente se encuentra por detrás del iris unido al cuerpo ciliar mediante ligamentos suspensores, se luxe completamente, lo encontraremos en una posición anormal. Lo más habitual en caso de luxación hacia posterior, encontrándolo flotando en la cavidad vítrea. No obstante, existe también la posibilidad de que se luxe hacia anterior o hacia lateral^1,3.

También existe la posibilidad de subluxación del cristalino. Entonces, deberá explorarse la posición de éste con los movimientos oculares. Fisiológicamente, el cristalino se mantiene fijo cuando se producen los movimientos oculares, pero, en caso de estar subluxado se deslizará detrás del iris cuando se realicen los movimientos.

VALORACIÓN DE LA HEMORRAGIA VÍTREA:

La hemorragia vítrea se puede producir de forma espontánea en el contexto de una retinopatía diabética o bien secundariamente a un traumatismo, un desprendimiento de retina o un desprendimiento de vítreo posterior⁵. La clínica que puede causar son miodesopsias, fotopsia o disminución de la AV. Ecográficamente se ve como material turbio, heterogéneo, que se sitúa posterior en capas. Recuerda la ropa dentro de una lavadora.

VALORACIÓN DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA (DR) Y DESPRENDIMIENTO VÍTREO POSTERIOR (DVP):

El DVP es más frecuente en pacientes ancianos y en miopes. Mientras que el DVP es la separación entre el humor vítreo y la parte posterior de la retina, el DR se debe a la separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario retiniano. La clínica inicial por la que consultan suele ser por miodesopsias o fotopsia^5,6. En el DR lo característico es un aumento inicial de éstas, y a continuación se produce una pérdida de campo visual percibida como un telón que cae. Es importante destacar, que en caso de afectación macular puede haber pérdida de visión central y AV.

Ecográficamente, el DR y el DVP producen unas imágenes similares. En ambos casos se ve una estructura membranosa lineal separada de la superficie posterior del globo ocular pareciendo elevarse de ésta. En cambio, el aspecto de la estructura visualizada es distinta entre ambos. Mientras que en el DR se ve gruesa e hiperecoica con múltiples pliegues que se desplazan con los movimientos oculares, en el DVP es más delgada, lisa y ondulada teniendo un aspecto de mayor movilidad^2,4. Además, los DR no atraviesan el nervio óptico ni llegan a extenderse hasta el cuerpo ciliar, al contrario que los DVP, que sí pueden llegar a hacerlo. Ello es debido a que la retina está adherida firmemente a la coroides por su zona posterior a la altura del nervio óptico, y por anterior a la ora serrata, inmediatamente posterior al cuerpo ciliar.

VALORACIÓN DE UN POSIBLE CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR (CEIO):

En primer lugar, reseñar que el TAC es el gold standard para el diagnóstico de los CEIO, no obstante, la ecografía clínica ha demostrado alta sensibilidad y superioridad para su diagnóstico independientemente de si el CEIO es radiopaco o radiolúcido. El motivo de consulta habitual de estos pacientes suele ser dolor ocular o cambios visuales bruscos^5,6.

Las características ecográficas del CEIO dependen del material de este, así como de su ubicación, pero suelen detectarse como elementos reflectantes que producen artefactos o sombra posterior y que se mantienen estáticos con los movimientos oculares. La mayoría de los casos de CEIO van a requerir extracción quirúrgica del mismo.

VALORACIÓN DE LA ROTURA DEL GLOBO OCULAR:

Bajo un contexto de traumatismo contuso o penetrante, ha de valorarse la posibilidad de que exista una rotura ocular, la cual contraindica la realización de una ecografía ocular puesto que la presión externa aplicada sobre el globo puede aumentar la presión intraocular y empeorar la extrusión del vítreo. No obstante, el diagnóstico mediante la exploración física valorando la presencia o no de Seidel puede ser difícil^2,6. A día de hoy, existen publicaciones que sugieren que el aumento de presión intraocular es mínimo siempre y cuando ésta se realice con un protector ocular transparente y con abundante cantidad de gel para ecografía (al menos 1-2mm de espesor) sobre el que suspender la sonda.

Ecográficamente se caracteriza por un plegamiento de la esclerótica, pérdida habitualmente asimétrica de la forma normal esférica del globo ocular y aplanamiento o compresión de la cámara anterior. Tan pronto sea identificada la rotura ocular debe suspenderse el examen y derivar inmediatamente a oftalmología de urgencias para valorar intervención quirúrgica^1,7.

VALORACIÓN DEL DIÁMETRO DE LA VAINA DEL NERVIO ÓPTICO (DVNO):

Al ser una prolongación del cerebro, el nervio óptico es considerado parte del sistema nervioso central. Ello es apoyado por el hecho de que la vaina perineural que envuelve el nervio óptico está compuesta por tres capas meníngeas. Además, el espacio subaracnoideo por el que es rodeado ésta vaina se continúa por el que circunda tanto el encéfalo como la médula espinal, y por todo él circula líquido cefalorraquídeo^3,4. Por todo ello, los aumentos de la presión intracraneal (PIC) son transmitidos al líquido cefalorraquídeo que se encuentra rodeando la vaina del nervio óptico por lo que secundariamente, ésta se dilata.

Para poder medirse ecográficamente con suficiente seguridad el DVNO debe obtenerse un corte longitudinal del mismo y verse bien definidos los bordes de la vaina y paralelos entre sí. El adquirir un verdadero corte longitudinal es obligatorio, ya que imágenes oblicuas arrojarán medidas erróneas. La medición se realizará en ambos ojos y debe realizarse 3mm posteriormente a la unción del nervio óptico con la retina. En primer lugar, se medirá en un plano transversal para posteriormente dextrogirar la sonda 90 grados para realizar una medición sagital. El valor del DVNO será la media de las cuatro mediciones^4,5. Cabe reseñar que cualquier patología que produzca aumento de la PIC va a aumentar el DVNO de forma simétrica en ambos ojos, por lo que el hallazgo de un incremento del DVNO unilateral sugerirá un proceso lateralizado, como puede ser una neuritis óptica o un a neuropatía óptica compresiva. Ecográficamente, el papiledema también puede observarse como una protrusión de la papila óptica en la retina hacia el vítreo.

Hoy en día sigue existiendo debate sobre el diámetro papilar a partir del cual podemos considerar que éste se encuentra aumentado y en consecuencia poder afirmar que existe aumento de la PIC. Los estudios llevados hasta el momento actual sitúan el punto de corte a partir del cual existe suficiente sensibilidad y especificidad para considerar una PIC elevada, entre 5mm y 5,9mm de DVNO⁷. Basado por tanto en la literatura actual, puede utilizarse la medición ecográfica del DVNO como una prueba inicial para descartar PIC elevada, pudiendo plantear como anormal un DVNO mayor a 5mm en aquellos pacientes mayores de 4 años siempre y cuando haya sospecha clínica fundada de PIC elevada.

OCLUSIÓN DE LA ARTERIA Y LA VENA CENTRALES DE LA RETINA:

Clínicamente, tanto la oclusión de la arterial o de la vena centrales de la retina se presentan como una pérdida de visión, hasta amaurosis, aguda e indolora^3,5. Más aguda en la primera y más lenta en el caso de la segunda. Tanto arterial como venosa discurren por el centro del propio nervio óptico y son visualizables mediante Doppler de flujo en color en el polo posterior del ojo, en la localización de entrada del nervio óptico.

Fisiológicamente, se encuentra un flujo bidireccional de sangre, indicando permeabilidad de los vasos. Para diferenciar entre arteria y vaso puede usarse el Doppler de onda pulsada de forma que se confirme el patrón ondulatorio arterial y venoso. En caso de oclusión, no habría flujo cromático o bien se perdería el patrón ondulatorio.

BIBLIOGRAFÍA

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