Signo del molar por resonancia magnética en paciente con síndrome de Joubert: reporte de caso

AUTORES

1. Luis Felipe Ulloa Gutiérrez. Posgrado de Imagenología, Universidad San Francisco de Quito, Ecuador.
2. Jessica Gómez Valverde. Posgrado de Imagenología, Universidad San Francisco de Quito, Ecuador- .
3. Karina Valeria Coronel Brassea. Posgrado de Imagenología, Universidad San Francisco de Quito, Quito, Ecuador.
4. David Alejandro Klaic-López. Posgrado de Imagenología, Universidad San Francisco de Quito, Quito, Ecuador.
5. Tatiana Alexandra Riera Estévez. Posgrado de Imagenología, Universidad San Francisco de Quito, Quito, Ecuador.
6. Daniela Karina Guerrón Revelo. Docente de Neurorradiología, Universidad San Francisco de Quito, Ecuador.

RESUMEN

El “signo del diente molar” o “signo del molar” es un hallazgo imagenológico característico de presentación en el síndrome de Joubert, en el cual se observa una agenesia del vermis cerebeloso dando como resultado esta apariencia clásica de un molar, la misma que puede ser visible mediante tomografía o por resonancia magnética, siendo este último de preferencia para su estudio.

El síndrome de Joubert es una anomalía congénita que se caracteriza por un desorden de tipo autosómico recesivo raro. Su presentación clínica habitual se caracteriza por ataxia, hipotonía, retraso en el desarrollo psicomotor, anomalías respiratorias u oculares como apraxia; además puede estar acompañado de otras anomalías de tipo renal, hepáticas y esqueléticas. Debido a estas múltiples asociaciones, este síndrome tiene un pronóstico de vida pobre y dependerá del número y grado de las anomalías encontradas en cada paciente.

PALABRAS CLAVE

Signo del molar, signo del diente molar, síndrome de Joubert, resonancia magnética, agenesia del vermis cerebeloso.

ABSTRACT

The “molar tooth sign” is a characteristic imaging finding seen in Joubert syndrome, in which agenesis of the cerebellar vermis results in the classic appearance resembling a molar tooth. This sign can be detected by either computed tomography or magnetic resonance imaging, the latter being preferred for evaluation.

Joubert syndrome is a congenital anomaly characterized as a rare autosomal recessive disorder. Its typical clinical presentation includes ataxia, hypotonia, delayed psychomotor development, and respiratory or ocular abnormalities such as apraxia. It may also be associated with other anomalies involving the kidneys, liver, or skeletal system. Due to these multiple associations, the syndrome carries a poor prognosis, depending on the number and severity of the anomalies present in each patient.

KEY WORDS

Molar tooth sign, Joubert syndrome, magnetic resonance imaging, cerebellar vermis agenesis.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Joubert es una rara condición genética, con patrón autosómico recesivo, que fue descrita por primera vez en 1969 por Marie Joubert y se caracteriza por un conjunto de anomalías en el desarrollo cerebral, principalmente en el cerebelo y tronco del encéfalo; que dan con como resultado el signo característico del diente molar en las técnicas de imagen como tomografía y principalmente resonancia magnética¹.

Se ha reportado una incidencia estimada entre 1/80.000 y 1/100.000 nacidos vivos, aunque estos datos podrían representar una subestimación de las cifras. Se ha encontrado una predilección en pacientes varones con una relación de 3:2 entre hombres y mujeres^2,3.

Los genes implicados en este desorden incluyen NPHP1, AHI1, CEP290, RPGRIP1L, TMEM67/MKS3, ARL13B Y CC2D2A (entre otros) ¹. Todos estos genes y sus productos están asociados a la codificación de proteínas de cilios primarios y agrupados en un conjunto llamado “ciliopatías” ¹. Se conoce que los cilios primarios juegan un papel clave en el funcionamiento y el desarrollo de varios tipos de células, en los cuales se incluyen los fotorreceptores de la retina, de neuronas, de los túbulos renales, ductos biliares, etc.². Es importante recordar que se trata de un síndrome con patrón autosómico recesivo y que existe un riesgo del 25% de recurrencia en las familias afectadas⁴.

La presentación clínica incluye varios síntomas, que entre ellos destacan hipotonía, ataxia, apraxia ocular motora, disregulación neonatal respiratoria, retraso del desarrollo psicomotor en grado variable(2)(4) Entre su afectación sistémica, este síndrome comprende una serie de alteraciones entre las cuales se distinguen: a nivel renal con nefronoptisis, ocular asociado a colobomas, hepático con fibrosis congénita, y a nivel musculoesquelético puede presentarse con polidactilia^4,5.

Entre las afecciones sistémicas se han descrito al menos 6 subgrupos de fenotipos y 26 genes implicados⁴. Como se mencionó anteriormente los trastornos de la motilidad ciliar primaria implican un papel fundamental en el desarrollo y el funcionamiento de múltiples células; por lo que los síntomas sistémicos y su grado de presentación dependerán de la afección a este nivel.

Da-Wei et al. mencionan que algunos autores plantean cinco criterios diagnósticos para el síndrome de Joubert, entre los cuales destacan: hipoplasia o agenesia del desarrollo del vermis cerebelar, hipotonía en la infancia, discapacidad intelectual, respiración con patrón anormal (con apnea y disnea) y anomalías oculomotoras³.

El papel de la neuroimagen en el síndrome de Joubert juega un rol de suma importancia por los hallazgos clásicos que se presentan en ellos. El hallazgo característico visible en la mayoría de los estudios en los pacientes con esta afección es el signo del molar o también llamado signo del diente molar, debido a una hipoplasia del vermis cerebeloso y su semejanza a un molar, vistos en los cortes axiales de la fosa posterior⁴.

El signo del molar da su apariencia por la elongación y engrosamiento de los pedúnculos cerebelosos superiores, una fosa interpeduncular profunda y la hipoplasia/aplasia del vermis cerebeloso¹.

El desarrollo anormal del vermis cerebeloso también puede dar lugar a alteraciones de la morfología del cuarto ventrículo, el cual se lo puede observar prominente, que en su porción superior adopta una morfología descrita como en alas de murciélago³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 8 años que acude al servicio de neurología con antecedentes de hipotonía, taquipnea, retraso del desarrollo psicomotor y convulsiones. Es referido al área de imagenología con solicitud de una resonancia magnética simple de cerebro para descartar malformaciones.

DISCUSIÓN

El síndrome de Joubert representa una patología congénita rara que puede tener afectaciones sistémicas, debido a una alteración en la motilidad ciliar, que dependiendo el grupo celular que se vea alterado, podemos encontrar diferentes manifestaciones clínicas. A nivel intracraneal se presenta característicamente con alteraciones clásicas a nivel del cerebelo, especialmente la aplasia o en grado variable de displasia del vermis cerebelos⁵. La alteración a este nivel da como resultado la imagen clásica descrita por Maria et al.¹ en 1997, en los métodos de imagen, llamada signo del diente molar, visto en los cortes axiales de la fosa posterior. Este signo característico del síndrome de Joubert se debe a la elongación de los pedúnculos cerebelosos superiores que, en conjunto con el grado de hipoplasia del vermis cerebeloso y al incremento del tamaño del cuarto ventrículo, demuestran una semejanza a un molar en estudios de neuroimagen.

La resonancia magnética juega por hoy un rol esencial en los estudios de nueropatologías, especialmente en la población pediátrica, por ser un método de imagen que no utiliza radiación ionizante, además de brindar gran detalle de la anatomía del sistema nervioso central. También es de gran ayuda en el estudio de patologías de diferente etiología, así como para el seguimiento a corto y largo plazo. Una limitante de la resonancia magnética especialmente en países en vías de desarrollo es poca disponibilidad y sus altos costos.

El presente caso representa los hallazgos clásicos descritos en la literatura de un paciente con síndrome de Joubert mediante resonancia magnética. En donde encontramos aplasia del vermis cerebeloso, con pedúnculos cerebelosos alargados y prominentes demostrando el signo del diente molar. Además, se pudo constatar incremento en el tamaño del cuarto ventrículo demostrando el signo de las alas de murciélago en los cortes superiores de la fosa posterior en el plano axial. En los planos sagitales de igual manera se pudo constatar la aplasia del vermis cerebeloso y el cuarto ventrículo prominente.

Estos hallazgos en el estudio por imagen asociado a los síntomas clínicos de hipotonía, taquipnea y retraso en el desarrollo psicomotor de nuestro paciente son compatibles con los descritos en la presentación clásica del síndrome de Joubert.

Es importante conocer que este síndrome puede presentarse con otras anomalías del tronco encefálico, como engrosamiento y elongación del mesencéfalo y protuberancia pequeña. También pueden encontrarse hallazgos supratentoriales, entre ellos la agenesia del cuerpo calloso, malrotación hipocampal, desórdenes de la migración y ventriculomegalia⁴.

Dentro de los diagnósticos diferenciales que hay que considerar se encuentran los siguientes: el síndrome de Dandy-Walker en el cual se caracteriza por ausencia del vermis cerebeloso, fosa posterior agrandada y con quistes de líquido cefalorraquídeo, cuarto ventrículo con extensión superior y posterior, y retracción anterior y lateral de los hemisferios cerebelosos. Por lo general no se evidencia el signo del molar y el tallo cerebral es normal³.

La rombencefalosinapsis es otro diagnóstico para considerar, que se presenta en los hallazgos por imagen con ausencia del vermis cerebelar y con fusión bilateral de los hemisferios cerebelosos, sin una separación visible de los mismos³.

CONCLUSIONES

El signo del diente molar visualizado en los estudios de imagen corresponde a un hallazgo característico del síndrome de Joubert, una entidad congénita rara, con predilección hacia el sexo masculino, de herencia autosómica recesiva en la cual están involucrados al menos 26 genes. Esta se caracteriza por displasia del vermis cerebeloso en grado variable o su agenesia completa, que se acompaña de una elongación y engrosamiento de los pedúnculos cerebelosos superiores, lo que resulta en la imagen del molar en los cortes axiales. Además, puede estar acompañado de prominencia del cuarto ventrículo que, en los cortes superiores de la fosa posterior, puede visualizarse el signo de las alas de murciélago en el mismo.

Es importante conocer los diagnósticos diferenciales y sus hallazgos visibles por neuroimagen, principalmente del síndrome de Dandy-Walker y la rombencefalosinapsis. Así como también la clínica de presentación, que en el caso del síndrome de Joubert se caracteriza por antecedentes de hipotonía, alteraciones de la respiración, compromiso en el desarrollo psicomotor, entre otras alteraciones sistémicas como la polidactilia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Doherty D. Joubert Syndrome: Insights Into Brain Development, Cilium Biology, and Complex Disease. Vol. 16, Seminars in Pediatric Neurology. 2009. p. 143–54.
2. Brancati F, Dallapiccola B, Valente EM. Open Access REVIEW Joubert Syndrome and related disorders [Internet]. Vol. 5, Orphanet Journal of Rare Diseases. 2010. Available from: http://www.ojrd.com/content/5/1/20
3. Da-Wei L, Zheng X. Analysis of CT and MRI Manifestations of Joubert Syndrome. J Belg Soc Radiol. 2023;107(1).
4. Boseman T, Orman G, Boltshauser E, Tekes A, Huisman TAGM, Poretti A. Congenital abnormalities of the posterior fossa. Radiographics. 2015 Jan 1;35(1):200–20.
5. Harbert MJ, Gleeson JG. Classifying a novel brain malformation. Vol. 130, Brain. 2007. p. 2242–4.

ANEXOS

Gráfico 1 Corte axial ponderada en secuencia T1 que demuestra el signo del diente molar. Elongación y engrosamiento de los pedúnculos cerebelosos superiores.

Gráfico 2 Corte axial ponderada en secuencia T1, se observa el cuarto ventrículo prominente, signo de las alas de murciélago.

Gráfico 3 Corte sagital ponderada en secuencia T1, que demuestra prominencia del cuarto ventrículo, y la hipoplasia del vermis cerebeloso.