Síndrome compartimental orbitario: hemorragia retrobulbar

AUTORES

1. María José Vicente Altabás, Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital de Alcañiz y Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Mario García Hermosín, Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital San Jorge, Huesca. España.
3. Damián García Navarro, Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel. España.
4. Raquel Jimeno Gallego, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza. España.
5. Alejandro Martín Arrabal, Médico Facultativo Especialista de Área en Anestesiología y Reanimación en Hospital San Cecilio, Granada. España.
6. María Amparo Vicente Altabás. Médico Facultativo Especialista de Área en Medicina Interna en Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel. España.
7. Alejandro Chicharro Parras, Médico Facultativo Especialista de Área en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Carlos Haya, Málaga. España.

RESUMEN

La hemorragia retrobulbar consiste en un acúmulo de sangre en el espacio retroocular. Se trata de una patología poco frecuente, pero constituye una de las pocas verdaderas urgencias oftalmológicas por las devastadoras consecuencias visuales y porque el tiempo hasta el tratamiento es crucial para el pronóstico. La principal causa son los traumatismos faciales y orbitarios, aunque existen otras posibles causas como malformaciones arteriovenosas, alteraciones de la coagulación o complicaciones de la anestesia retrobulbar. El aumento de presión intraorbitario condiciona un síndrome compartimental con isquemia de los tejidos secundaria pudiendo generar una pérdida visual irreversible si no se actúa con rapidez. El tratamiento consiste fundamentalmente en la descompresión orbitaria mediante cantotomía y cantolisis.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia retrobulbar, urgencia, traumatismo ocular.

ABSTRACT

Retrobulbar hemorrhage consists of an accumulation of blood in the retroocular space. It is a rare pathology, but it constitutes one of the few true ophthalmological emergencies due to the devastating visual consequences and because the time until treatment is crucial for the prognosis. The main cause is facial and orbital trauma, although there are other possible causes such as arteriovenous malformations, coagulation disorders or complications of retrobulbar anesthesia. The increase of intraorbital pressure causes compartment syndrome with secondary tissue ischemia, which can generate irreversible visual loss if action is not treated quickly. Treatment consists primarily of orbital decompression through canthotomy and cantholysis.

KEY WORDS

Retrobulbar hemorrhage, emergency, ocular trauma.

INTRODUCCIÓN

El síndrome compartimental es una afección en la que el aumento de la presión dentro de uno de los compartimentos anatómicos del cuerpo provoca un suministro insuficiente de sangre al tejido dentro de ese espacio. En el caso de la órbita se trata de un compartimento limitado por paredes rígidas (los huesos orbitarios) y cuyo contenido, el globo ocular, es altamente sensible a la hipoxia. La hemorragia retrobulbar es una patología muy poco frecuente pero que constituye una de las pocas verdaderas urgencias oftalmológicas¹ por las devastadoras consecuencias visuales y porque el tiempo hasta el tratamiento es crucial para el pronóstico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 29 años que acude al servicio de urgencias por dolor ocular muy intenso acompañado de pérdida de visión en su ojo derecho tras haber sufrido un traumatismo contuso en región orbitaria derecha con una manguera de agua a presión 30 minutos antes. A la exploración se aprecia proptosis del globo ocular derecho con quemosis intensa, edematización importante de los tejidos blandos perioculares que dificulta la apertura palpebral y limitación completa a los movimientos oculares (ojo congelado). La agudeza visual con ese ojo tan solo era percepción de luz, la presión intraocular derecha alcanzaba los 60 mmHg y el aspecto de la retina era pálido por isquemia. El ojo izquierdo no presentaba alteraciones funcionales ni anatómicas. Ante la sospecha de hemorragia retrobulbar se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) orbitaria de forma urgente, confirmándose la presencia de sangrado intraconal derecho que condicionaba la compresión del nervio óptico y de los paquetes vasculares, siendo diagnosticado de hemorragia retrobulbar derecha traumática. Ante esta situación se procedió a realizar una cantotomía con cantolisis del tendón cantal lateral derecho para aumentar el volumen del compartimento y reducir la presión intraorbitaria y por tanto la isquemia. Además, se administraron hipotensores oculares tópicos, así como manitol, corticoide y antibióticos intravenosos. La evolución visual fue favorable recuperando el 100% de la agudeza visual a la semana y se procedió a la reconstrucción palpebral de forma programada con un resultado estético satisfactorio.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La hemorragia retrobulbar es una patología muy poco frecuente². Las causas son variadas, pero entre ellas destacan los traumatismos faciales y orbitarios (son la principal causa) y la cirugía orbitaria o palpebral³. También puede aparecer como complicación de una anestesia retrobulbar, o por existencia de malformaciones arteriovenosas que sangren espontáneamente o tras manipulación, así como por alteraciones de la coagulación^4,5.

La fisiopatología viene condicionada por el aumento de presión que genera el acúmulo de sangre en la órbita. Traumatismos, cirugía periocular o inyecciones orbitarias generan un aumento de presión en la órbita que condiciona un síndrome compartimental orbitario de manera que la presión en el interior de la órbita supera a la presión de perfusión local por lo que se produce isquemia. Esta isquemia implica la aparición de neuropatía óptica e incluso de oclusión de la arteria central de la retina produciendo una pérdida de visión que puede ser irreversible⁶.

El diagnóstico es clínico, y se confirma con una prueba de imagen que es un TAC porque aporta mucha información y de manera rápida. Si el TAC no estuviese disponible en ese momento, no es necesario para poder realizar el tratamiento porque ante la sospecha de hemorragia retrobulbar se procede a tratar para descomprimir la órbita. En el TAC podríamos apreciar hematoma, exoftalmos, rectificación del nervio óptico y el signo de la tienda de campaña (deformación de la cara posterior del globo ocular por tracción del nervio óptico) que implica mal pronóstico.

El tratamiento consiste en la descompresión orbitaria inmediata mediante cantotomía y cantolisis para frenar ese síndrome compartimental y la consiguiente isquemia. Preferentemente se realizará en quirófano, pero de no contar con el mismo debe realizarse en cualquier otro lugar. Para la realización del procedimiento se requieren dos instrumentos: tijeras tipo Wescott o Stevens y una pinza con dientes tipo Addson. En primer lugar, se realiza una inyección subcutánea y en periostio de lidocaína con epinefrina 2% para anestesiar la zona. Después se realiza la cantotomía que consiste en una incisión de espesor completo en canto externo con las tijeras. Para la cantolisis se tracciona el párpado inferior hacia el techo y hacia los pies con la pinza, se corta el tendón cantal inferior con las tijeras dirigidas hacia el mentón hasta comprobar que el párpado se separa del globo ocular. La reconstrucción del canto externo puede realizarse a los 7-14 días en quirófano de forma programada⁷.

En el postoperatorio se recomienda administrar corticoides intravenosos, antibióticos y frío local. Y siempre monitorizar la agudeza visual (AV), los movimientos extraoculares y la presión intraocular (PIO) porque son los indicadores de la evolución. Para el control de la PIO, al menos inicialmente, serán necesarios antiglaucomatosos tópicos e incluso agentes hiperosmóticos como el manitol⁷.

Todos los pacientes pueden conseguir ganancia de AV después de la cantotomía y cantolisis incluso aunque se realice pasadas las tres horas aceptadas como periodo ventana (hora y media se considera el tiempo óptimo, pero hasta tres horas se considera periodo ventana)³.

En este caso, el escaso tiempo entre el comienzo del cuadro y la descompresión orbitaria fueron claves para los buenos resultados funcionales.

BIBLIOGRAFÍA

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