Síndrome confusional agudo: a propósito de un caso.

AUTORES

1. Corina Butiuc Dascaleanu. EIR Salud Mental Hospital Universitario San Jorge.
2. Beatriz Sanjuan Hoyos. EIR Salud Mental Hospital Universitario San Jorge.
3. Julia Serrat Albano. EIR Salud Mental Hospital Universitario San Jorge.
4. Alba Asín Mallor. EIR Salud Mental Hospital Universitario San Jorge.
5. Jorge Perera Murillo EIR Salud Mental Hospital Universitario San Jorge.
6. Sara Pérez Mansilla. EIR Salud Mental Hospital Universitario San Jorge.

 

RESUMEN

El Síndrome Confusional Agudo es un proceso conocido, que se puede presentar tras el ingreso hospitalario, y puede ser definido como un síndrome mental transitorio, caracterizado por alteraciones del nivel de conciencia, atención, funciones cognitivas y otras funciones no intelectuales como alteración de la actividad psicomotora, estado afectivo y un desorden en el ciclo vigilia – sueño ^1,2.

Presenta un inicio agudo o subagudo, inesperado, generalmente en la noche, en espacios desconocidos para el paciente. Suele ser reversible y con una duración relativamente breve ¹.

Dada la gravedad del cuadro clínico, es necesario identificar al paciente en riesgo de presentar síndrome confusional agudo y tratar las causas reversibles que puedan desencadenar o prolongar el proceso. Las medidas de intervención ambiental favoreciendo la orientación temporal y espacial, la movilización temprana, la mejora del patrón del sueño y la correcta hidratación entre otras, han demostrado su eficacia ².

Por tanto, a continuación, se describe un caso clínico que precisa ingreso en una unidad de corta estancia tras desarrollo de síndrome confusional agudo hiperactivo.

 

PALABRAS CLAVE

Síndrome confusional agudo, politraumatismo, cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

Acute Confusional Syndrome is a known process, which can occur after hospital admission, and can be defined as a transitory mental syndrome, characterized by alterations in the level of consciousness, attention, cognitive functions and other non-intellectual functions such as altered activity psychomotor, affective state and a disorder in the wake-sleep cycle ^1,2.

It presents an acute or subacute onset, unexpected, usually at night, in spaces unknown to the patient. It is usually reversible and of relatively short duration ¹.

Given the severity of the clinical picture, it is necessary to identify the patient at risk of presenting acute confusional syndrome and treat the reversible causes that may trigger or prolong the process. Environmental intervention measures favoring temporal and spatial orientation, early mobilization, improvement of sleep pattern and correct hydration, among others, have demonstrated their effectiveness ².

Therefore, a clinical case that required admission to a short-stay unit after development of hyperactive acute confusional syndrome is described below.

 

KEY WORDS

Acute confusional syndrome, polytrauma, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

El desarrollo de un SCA puede ser el primer signo de fallo de la función cerebral, además de poder ser la forma clínica de presentación de una enfermedad física grave o aparecer como complicación seria de una enfermedad o de su tratamiento ².

Es un síndrome multifactorial, produciéndose una interacción y acumulación entre los factores predisponentes y desencadenantes. Las principales causas que producen un SCA son:

1. Neurológicas: Traumatismo cerebral, accidente vascular, hematoma subdural, epilepsia etc.
2. Alteraciones metabólicas: Hipoxia, hiperglucemia, hipoglucemia, insuficiencia renal.
3. Enfermedades cardiorrespiratorias: Insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, embolia pulmonar.
4. Infecciones: Infección urinaria, neumonía, colecistitis.
5. Fármacos: Efecto colateral de anticolinérgicos, hipnóticos, sedantes, tranquilizantes, antidepresivos, analgésicos, l-dopa, sobredosis, privación de alcohol o benzodiacepinas, antihipertensivos, antiarrítmicos.
6. Alteraciones ambientales: cambio de residencia (de casa, traslado a un hospital), cambio de cuidadores ².

Según Lipowski, existen tres tipos clínicos de presentación del síndrome confusional agudo:

1. Hiperactivo: Se caracteriza por hiperactividad, agitación, agresividad, confusión, alucinaciones e ideación delirante. Se da en un 15-25%. Suele asociarse a abstinencia o intoxicación por tóxicos y al efecto anticolinérgico de algunos fármacos.
2. Hipoactivo: Se da con más frecuencia en ancianos y se caracteriza por hipoactividad, enlentecimiento psicomotor, bradipsiquia, lenguaje lento, inexpresividad facial, letargia, actitud apática, inhibición. Se debe hacer un diagnóstico diferencial con la demencia y la depresión. Es el tipo de delírium que se desarrolla en las alteraciones metabólicas. Se da en un 20-25%. Son los más difíciles de identificar.
3. Mixto, hiper e hipoactivo: Supone el 35-50% de los síndromes confusionales. Alternan la hiper e hipoactividad en el tiempo ³.

La incidencia y prevalencia de este trastorno varían según la edad, el paciente y el lugar de hospitalización. Es el segundo síndrome psiquiátrico más prevalente en el ámbito hospitalario (10-30% de los pacientes ingresados), después de los trastornos depresivos ^1,3.

Aparece en el 15-53% de los mayores durante el periodo postoperatorio, en el 60% de los que residen en centros de recuperación funcional o residencias, y en el 83% de quienes precisan cuidados paliativos ³.

Si centramos la atención en lo que ocurre en las unidades de críticos, distintos autores cifran la aparición o presencia del síndrome confusional agudo en porcentajes que llegan hasta el 70-87% de los ingresados en estos servicios. Otros autores encuentran una incidencia de delirio del 32% en los pacientes ingresados en UCI durante más de 24 horas ¹.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 39 años, que es traído a urgencias por el 061 tras un accidente de tráfico in itinere. Diagnósticos principales de politraumatismo y Traumatismo Craneal Grave.

El paciente ingresa en UCI y tras estabilización es trasladado a la planta de traumatología. Durante el ingreso en COT el paciente presenta agitación, desorientación, confusión, inquietud, delirio ocupacional y alucinaciones visuales en forma de animales, así como ilusiones y falsos reconocimientos de lugares y personas. Dado que durante el ingreso persiste cuadro de agitación y la evolución de las fracturas es correcta, se decide traslado a la Unidad de Corta Estancia de Psiquiatría.

Antecedentes psiquiátricos: No tiene antecedentes psiquiátricos de interés, ni personales ni familiares.

Psicobiografía: Soltero, no tiene relación de pareja en la actualidad. Trabaja como albañil.

Diagnóstico Principal: Síndrome confusional agudo hiperactivo.

Diagnósticos Secundarios: Politraumatismo y Traumatismo craneoencefálico.

Evolución de enfermería a lo largo del ingreso:

Durante la primera semana del paciente en la unidad, se ha mantenido una estrecha vigilancia, empezando a retirar las contenciones mecánicas de manera paulatina. Presenta insomnio de conciliación, así como desorientación nocturna, despertándose porque “debe ir a trabajar”, “le está esperando su padre en el trabajo”, presentando principalmente delirios ocupacionales. Al cuarto día ya no precisaba medidas de contención mecánica, únicamente verbal.

También se podían percibir fallos de memoria reciente, no recordaba haberse tomado la medicación, o no recordaba que había comido. Así como falsos reconocimientos de lugares y personas, interpretando el ambiente de manera errónea.

Se asignaron cuidadores de referencia, para fomentar la orientación y se realizaron ejercicios de estimulación cognitiva y ejercitación de memoria, favoreciendo también la participación en actividades.

Se llevan a cabo actividades de estimulación polisensorial, con el fin de incrementar el estado de alerta y se procura la interacción del paciente con el resto de los compañeros de la unidad. También se aplicaron medidas de movilización precoz, con actividades bimanuales, como dibujar o pintar y retirada de todos aquellos equipos que le inmovilizaban.

Se pusieron en práctica medidas de mejora del descanso, ajustando el horario de las intervenciones, así como protocolo no farmacológico del sueño, con bebidas calientes y técnicas de relajación.

Al alta el paciente estaba orientado espacio- temporalmente sin clínica confusional, lenguaje más organizado y razonable y recordaba pequeñas cosas con precisión. Se pasan test cognitivos de atención y memoria con buenos resultados. Se le da el alta a domicilio.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES DE MARJORY GORDON

1. Percepción -mantenimiento de la salud: Intolerante a la lactosa, sin antecedentes somáticos de interés. Consumidor de alcohol y cannabis. Nula conciencia de enfermedad.

2. Nutricional – metabólico: IMC en rango. Apetito conservado, sin dificultad para realizar ingestas.

3. Eliminación: Sin alteraciones.

4. Actividad – ejercicio: Dependencia parcial para vestirse y asearse. Inestabilidad postural y alteración en la marcha. Deterioro en la habilidad para llegar al inodoro. Contención mecánica de 5 puntos, desde hace más de 3 semanas.

5. Sueño – descanso: Insomnio de conciliación y despertar precoz. Desorientación nocturna.

6. Cognitivo – perceptivo: Colaborador, desorientación espacio-temporal, inquietud, confusión, no sigue completamente las instrucciones (precisa reconducción postural continua), fallo de la memoria reciente (no recuerda si se ha tomado las pastillas), falsos reconocimientos de lugares, delirios ocupacionales (ir a trabajar, llamadas del padre). La familia comenta desorganización previa en domicilio (no paga facturas, casa descuidada).

7. Autopercepción – autoconcepto: Deterioro de la atención, agitación, preocupación por los cambios.

8. Rol – relaciones: Vive solo. Es el hermano de mayor de una fratria de 3 hermanos. Buena relación familiar.

10. Adaptación – tolerancia al estrés: Se muestra capaz de afrontar la situación actual.

11. Valores – creencias: Bienestar espiritual.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA BASADOS EN NANDA 2018-2020, NOC 5ª EDICIÓN (VALORADO SEGÚN LA ESCALA LIKERT DE 1 A 5), NIC 7ª EDICIÓN ^4,5,6

(PI: Puntuación al Ingreso; PA: Puntuación al Alta).

1.(00128) Confusión aguda r/c proceso de hospitalización m/p creciente agitación e intranquilidad.

NOC:

(0901) Orientación cognitiva.

• Identifica el lugar donde está PI: 1 PA:5.
• Identifica día, mes y año actual PI:1 PA:5.
• Identifica eventos actuales significativos PI:1 PA:4.
• Comprende el significado de eventos y situaciones PI:1 PA:3.
• Se concentra PI:1 PA: 4.

NIC:

(4820) orientación de la realidad.

• Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo.
• Evitar la frustración del paciente con preguntas de orientación que no pueden ser respondidas.
• Permitir el acceso a sucesos de noticias actuales (televisión, periódicos, radio e informativos).
• Involucrar al paciente en actividades concretas “aquí y ahora” (actividades de la vida diaria) que se centren en algo exterior a sí mismo y que sea concreto y orientado en la realidad.

 

2. (00131) Deterioro de la memoria r/c síndrome de confusión aguda m/p incapacidad para recordar si se ha realizado una conducta o recordar acontecimientos recientes.

NOC:

(0908) Memoria.

• Recuerda información inmediata de forma precisa PI: 2: PA:4.
• Recuerda información reciente de forma precisa PI:1 PA:4.
• Recuerda información remota de forma precisa PI: 3 PA:4.

NIC:

(4760) Entrenamiento de la memoria.

• Llevar a cabo técnicas de memoria adecuadas, como imaginación visual, dispositivos mnemotécnicos, juegos de memoria, técnicas de asociación, realizar listas.
• Proporcionar entrenamiento de orientación, como que el paciente repase información, y fechas personales.
• Proporcionar oportunidades para la concentración (juego de cartas, parchís).
• Facilitar oportunidades de utilizar la memoria para sucesos recientes, como preguntar al paciente acerca de actividades recientes (ej que ha comido).
• Controlar cambios de memoria con el entrenamiento.
• Vigilar la conducta del paciente durante la terapia.

 

3. (00279) Deterioro de los procesos del pensamiento r/c hospitalización, SCA, m/p interpretación inexacta del entorno, tendencia a la distracción, déficit y problemas de memoria.

NOC:

(1403) Autocontrol del pensamiento distorsionado.

• Mantiene afecto compatible con su estado de ánimo PI:2 PA:5.
• Su conducta indica una interpretación exacta del ambiente PI:1 PA:4.
• Expone pensamiento basado en la realidad PI:1 PA:5.
• Interacciona con los demás de forma apropiada PI: 2 PA:5.

NIC:

(4700) Reestructuración cognitiva.

• Ayudar al paciente a cambiar afirmaciones (autoafirmaciones) irracionales autoinducidas por afirmaciones (autoafirmaciones) racionales.
• Señalar los estilos de pensamiento disfuncionales (pensamiento polarizado, generalización exagerada, magnificación y personalización).
• Ayudar al paciente a identificar la emoción dolorosa (ira, ansiedad y desesperanza) que está sintiendo
• Ayudar al paciente a reemplazar las interpretaciones equivocadas de las situaciones, sucesos e interacciones estresantes por interpretaciones basadas más en la realidad.

 

4. (00095) Deterioro del patrón del sueño r/c desvelo condicionado desadaptado m/p despertar tres o cuatro veces por la noche y levantarse desorientado.

NOC:

(0004) Sueño.

• Dificultad para conciliar el sueño PI: 2 PA:4.
• Sueño interrumpido PI:1 PA:4.
• Siesta inapropiada PI: 1 PA: 4.
• Duerme toda la noche PI:1 PA: 3.

NIC:

(1850) Mejorar el sueño.

• Observar / registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
• Explicar la importancia de un sueño adecuado.
• Ayudar al paciente a limitar el sueño diurno proporcionando actividades que fomenten el estar despierto de forma plena. Ayudarle a identificar sus preferencias en cuanto a las actividades.
• Limitar los estímulos ambientales (luz y ruido) para favorecer la relajación.
• Ofrecer ayudas para favorecer el sueño (música, medicaciones, infusión etc.).

 

5. (00155) Riesgo de caídas r/c alteración del estado mental, uso de silla de ruedas etc.

NOC:

(1828) Conocimiento: Prevención de caídas.

• Uso correcto de dispositivos de ayuda PI: 1 PA:4.
• Cuando pedir ayuda al personal PI: 1 PA:3.
• Motivo de restricciones PI: 1 PA:3.

NIC:

(6490) Prevención de caídas.

• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
• Proporcionar dispositivos de ayuda (silla de ruedas).
• Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
• Instruir al paciente para que pida ayuda para moverse si lo precisa.

 

CONCLUSIONES

Debido a la diversidad de presentación y sintomatología que presenta este síndrome, será importante abordarlo de manera temprana e interdisciplinar.

A pesar de la importancia de tratar adecuadamente el SCA, la medida quizás más importante es prevenir la aparición del cuadro. El tratamiento preventivo reduce el número y duración de los episodios de SCA en pacientes ingresados en un hospital hasta en un 50% ^2,3.

Con una buena instrucción del personal sanitario, los síntomas prodrómicos (situación intelectual previa, condiciones sociales y ambientales, enf neurológicas, sistémicas o psiquiátricas previas, consumo de sustancias, exposición a tóxicos etc) pueden ser detectados por el personal de enfermería pudiendo mejorar el control de estos pacientes ^1,3.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Rodríguez Mondéjar JJ(dir), Lopez Montesinos MJ (dir). Aportación de la Enfermería y Mejora de la Calidad Asistencial en la Atención del Síndrome Confusional Agudo [tesis doctoral]. [Murcia]: Universidad de Murcia; 2015.
2. Luana Aljama J. Atención de Enfermería en el Paciente con síndrome confusional agudo (SCA). Rev. Portales Medicos. 2016;XI(18):1054.
3. Tratado de Geriatría para residentes’. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Año de publicación: 2007. Páginas: 820 p.
4. Herdman, H. Kamitsuru, S. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11 ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
5. Moorhead, S. Swanson, E. Johnson, M. Maas, M. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
6. Butcher, H.K. Bulechek, G.M. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Elsevier; 2018.