AUTORES
- Sonia Arnal García. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología en Hospital Royo Villanova de Zaragoza. España.
- María del Carmen Buil Peralta. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología en Hospital Royo Villanova de Zaragoza. España.
- Lucía Peñalver Rubio. Enfermera Especialista en Quirónsalud en Zaragoza. España.
- Daniel Pérez Ajami. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología en Hospital Royo Villanova de Zaragoza. España.
- José Javier Martínez Antequera. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología en Hospital Royo Villanova de Zaragoza. España.
- Andrés Alegre Cortés. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología en el Hospital Universitario de Navarra. España.
RESUMEN
El síndrome coronario agudo perioperatorio (SCAP) es una complicación grave asociada a una elevada morbimortalidad, especialmente en cirugías de alto riesgo cardiovascular como el trasplante ortotópico hepático (TOH). Puede clasificarse en primario, por oclusión coronaria aguda, o secundario, debido a un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno, siendo este último el más frecuente en el entorno perioperatorio¹.
Se presenta el caso de un varón de 63 años sometido a TOH por cirrosis enólica, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y sobrepeso, clasificado como ASA III, Child-Pugh B y MELD 25. El estudio cardiológico preoperatorio mostraba función sistólica preservada, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 61% y leve disfunción diastólica.
Durante la fase final de la hepatectomía, una laceración de la vena cava inferior provocó un sangrado agudo masivo con inestabilidad hemodinámica, acompañado de cambios electrocardiográficos isquémicos, arritmias y elevación posterior de troponinas, compatibles con un SCAP secundario.
El manejo precoz mediante monitorización hemodinámica avanzada, reposición volémica, soporte vasoactivo y transfusión de concentrados de hematíes permitió la reversión de los cambios electrocardiográficos y la recuperación progresiva de la estabilidad hemodinámica. La ecocardiografía perioperatoria evidenció disfunción sistólica transitoria, que se normalizó en el seguimiento a un mes.
Este caso destaca la importancia de la monitorización hemodinámica y de la ecocardiografía perioperatoria en el TOH, así como de una intervención rápida y dirigida sobre los factores desencadenantes del SCAP secundario, con el fin de reducir la morbimortalidad asociada.
PALABRAS CLAVE
Síndrome coronario agudo, trasplante hepático, monitorización hemodinámica, isquemia miocárdica, anestesiología.
ABSTRACT
Perioperative acute coronary syndrome (PACS) is a serious complication associated with significant morbidity and mortality, particularly in high-cardiovascular-risk surgeries such as orthotopic liver transplantation (OLT). PACS can be classified as primary, due to acute coronary occlusion, or secondary, resulting from an imbalance between myocardial oxygen supply and demand, the latter being the most common mechanism in the perioperative setting¹.
We report the case of a 63-year-old male patient who underwent OLT for alcoholic cirrhosis. His medical history included arterial hypertension, dyslipidemia, and overweight. He was classified as ASA III, Child-Pugh B, with a MELD score of 25. Preoperative cardiac evaluation showed preserved systolic function, with a left ventricular ejection fraction of 61% and mild diastolic dysfunction.
During the final stage of hepatectomy, an accidental inferior vena cava laceration led to acute massive hemorrhage and severe hemodynamic instability, associated with ischemic electrocardiographic changes, ventricular arrhythmias, and subsequent troponin elevation, consistent with secondary PACS.
Early management with advanced hemodynamic monitoring, goal-directed fluid therapy, vasoactive support, and red blood cell transfusion allowed reversal of electrocardiographic changes and progressive hemodynamic stabilization. Perioperative transthoracic echocardiography revealed transient systolic dysfunction, which fully resolved on follow-up echocardiography one month after surgery.
This case highlights the importance of advanced hemodynamic monitoring and perioperative echocardiography during OLT, as well as prompt correction of precipitating factors in secondary PACS, in order to reduce associated morbidity and mortality.
KEY WORDS
Acute coronary syndrome, liver transplantation, hemodynamic monitoring, myocardial ischemia, anesthesiology.
INTRODUCCIÓN
El síndrome coronario agudo perioperatorio (SCAP) constituye una de las complicaciones cardiovasculares más graves en el contexto quirúrgico. Se estima que ocurre aproximadamente en el 4,1% de los pacientes con alto riesgo cardiovascular, con una mortalidad cercana al 15%, comparable a la descrita en pacientes no quirúrgicos². El impacto del SCAP es especialmente relevante en cirugías de alta agresividad fisiológica, como el trasplante ortotópico hepático (TOH), donde confluyen importantes alteraciones hemodinámicas, metabólicas y de la coagulación³.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el SCAP puede clasificarse en primario, cuando existe una oclusión coronaria por trombosis o embolia, o secundario, más frecuente en el entorno perioperatorio, producido por un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno¹. Esta segunda entidad suele estar desencadenada por hipotensión, anemia aguda, hipoxemia, taquicardia o el uso de fármacos vasoactivos, y su diagnóstico puede resultar complejo debido a la frecuente ausencia de clínica típica⁴.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un paciente varón de 63 años sometido a trasplante ortotópico hepático por cirrosis enólica, clasificado como ASA III, con abstinencia alcohólica mantenida durante tres años. Entre sus antecedentes personales destacaban hipertensión arterial en tratamiento médico, dislipemia, sobrepeso y cirugía previa de hernias abdominales y de pared abdominal.
Desde el punto de vista hepatológico, el paciente se encontraba clasificado como Child-Pugh B y presentaba un MELD de 25, lo que indicaba enfermedad hepática avanzada con elevado riesgo perioperatorio.
Dentro del estudio pretrasplante se realizó un ecocardiograma transtorácico ocho meses antes de la cirugía, que mostraba ritmo sinusal, ausencia de alteraciones segmentarias o globales de la contractilidad, leve disfunción diastólica y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) estimada en 61%, considerada dentro de la normalidad.
La inducción anestésica se llevó a cabo sin incidencias mediante una secuencia de inducción rápida con fentanilo 150 microgramos, propofol 110 mg y rocuronio 100 mg intravenosos. El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurano, remifentanilo y bolos de rocuronio a demanda. Se empleó monitorización hemodinámica avanzada mediante un sistema de termodilución transpulmonar, dada la complejidad y el riesgo hemodinámico del procedimiento³.
Durante la fase final de la hepatectomía se produjo una laceración de la vena cava inferior, que ocasionó un sangrado agudo estimado en 1300 mL, acompañado de una caída brusca de los parámetros hemodinámicos monitorizados (gasto cardiaco y presión arterial). De forma concomitante se objetivaron cambios electrocardiográficos con elevación del segmento ST en derivaciones II y aVL, aparición de bigeminismo ventricular y pérdida transitoria del ritmo sinusal.
Ante esta situación se instauró tratamiento inmediato con drogas vasoactivas, fluidoterapia guiada por objetivos y transfusión de dos concentrados de hematíes, logrando la recuperación progresiva de la tensión arterial, el gasto cardiaco y el ritmo sinusal. Se realizaron varios tromboelastogramas según protocolo institucional, todos ellos dentro de la normalidad, sin necesidad de otros hemoderivados adicionales.
Los cambios electrocardiográficos revirtieron aproximadamente 30 minutos después del episodio hemorrágico, aunque el paciente mantuvo inestabilidad hemodinámica persistente durante el resto de la cirugía, con dependencia de noradrenalina intravenosa hasta su traslado a la Unidad de Reanimación.
En el quirófano se extrajeron las primeras troponinas y se realizó una ecocardiografía transtorácica, en la que se objetivó una disfunción sistólica subjetiva no descrita en estudios previos. Al finalizar la cirugía se repitió el ecocardiograma, confirmándose los mismos hallazgos.
En la Unidad de Reanimación se realizó seriación de troponinas, observándose una curva enzimática compatible con daño miocárdico agudo. De forma progresiva se redujo el soporte con aminas vasoactivas, pudiéndose extubar al paciente a los tres días. Un mes después del trasplante se efectuó un ecocardiograma reglado, que evidenció una FEVI del 61% mediante método de Simpson, sin alteraciones de la contractilidad.
DISCUSIÓN
El presente caso ilustra un síndrome coronario agudo perioperatorio secundario en el contexto de un trasplante hepático, desencadenado por un episodio de hemorragia aguda masiva con inestabilidad hemodinámica. El TOH representa uno de los escenarios quirúrgicos con mayor estrés cardiovascular, caracterizado por cambios bruscos en la precarga, poscarga y contractilidad miocárdica, así como por alteraciones metabólicas profundas y una respuesta inflamatoria sistémica significativa³.
En pacientes cirróticos, la evaluación cardiovascular preoperatoria reviste especial importancia. A pesar de presentar una FEVI normal, estos pacientes pueden padecer miocardiopatía cirrótica, entidad caracterizada por una respuesta inotrópica atenuada al estrés, disfunción diastólica y alteraciones electrofisiológicas que pueden no manifestarse en reposo⁵.
El episodio hemorrágico con hipotensión y anemia aguda generó un claro desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico, mecanismo central del SCAP secundario. La elevación transitoria del ST, las arritmias ventriculares y la posterior elevación de troponinas apoyan el diagnóstico de lesión miocárdica aguda relacionada con isquemia, sin evidencia de oclusión coronaria persistente, como demuestra la recuperación completa de la función ventricular en el seguimiento¹.
La monitorización hemodinámica avanzada permitió detectar de forma precoz la caída del gasto cardiaco y guiar una reposición volémica y un soporte vasoactivo adecuados. Asimismo, la ecocardiografía transtorácica perioperatoria resultó clave para evaluar el impacto funcional del evento isquémico, permitiendo descartar complicaciones mecánicas y valorar la reversibilidad de la disfunción sistólica observada en fase aguda³.
El manejo del SCAP en el contexto quirúrgico difiere del ámbito no perioperatorio, ya que las opciones terapéuticas antitrombóticas e invasivas suelen estar limitadas por el riesgo hemorrágico⁴. En este sentido, la corrección rápida de los factores desencadenantes, como la hipotensión y la anemia, junto con una estrecha vigilancia hemodinámica y cardiológica, constituye el pilar fundamental del tratamiento.
CONCLUSIONES
La monitorización hemodinámica avanzada en el trasplante ortotópico hepático es fundamental, al tratarse de una cirugía altamente agresiva que puede implicar cambios hemodinámicos bruscos y potencialmente letales.
Un tiempo de respuesta breve y dirigido en el manejo del SCAP secundario permite corregir el desequilibrio entre aporte y demanda miocárdica, reduciendo la morbimortalidad asociada.
El papel de la ecocardiografía perioperatoria ha adquirido una relevancia creciente para la evaluación del impacto del SCAP sobre la contractilidad miocárdica, tanto en fase aguda como en el seguimiento, siendo imprescindible la formación del anestesiólogo en esta herramienta diagnóstica.
BIBLIOGRAFÍA
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2024,13(1):55-161.
- Martínez-Sellés M, Gargallo García E, Fernández Cardona M, Sevillano Fernández JA. Síndrome coronario agudo. Código infarto en urgencias. Medicine (Barc). 2023,13(87):5138-45.
- Lladó L, Abradelo de Usera M, Blasi A, Gutiérrez R, Montalvá E, Pascual S, et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de Trasplante Hepático. Recuperación intensificada en trasplante hepático. Cir Esp. 2024,102(2):104-15.
- Ibáñez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2023,44(4):256-367.
- Pollok JM, Tinguely P, Berenguer M, Niemann CU, Raptis DA, Spiro M, et al. Enhanced recovery for liver transplantation: recommendations from the 2022 International Liver Transplantation Society consensus conference. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023,8(1):81-94.
