Síndrome de abstinencia neonatal. Artículo monográfico

27 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Laura Orgaz Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Sofía López Fernández. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Inés Serrano Alquézar. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Irene Valenzuela Gil. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Lola Vicente Álvarez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Mareme Eva N’Diaye Mayoral. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El síndrome de abstinencia neonatal (SAN) es la consecuencia de la interrupción repentina del consumo de sustancias a las que el feto ha sido expuesto en el útero. La incidencia de esta patología está aumentando debido al elevado consumo de opiáceos durante el embarazo. La mayoría de las mujeres lo realizan de manera no autorizada, aunque también hay situaciones en las que este consumo está regulado por una prescripción médica.

Ocasiona una serie de signos y síntomas que aparecen en los primeros días de vida del recién nacido (RN), afectando principalmente al sistema nervioso central y generando irritabilidad, nerviosismo, temblores y llanto excesivo. Esta patología se diagnostica mediante la realización de una prueba de orina o de meconio del RN. Además, para evaluar su gravedad, se emplea la escala de Finnegan, y dependiendo de los resultados obtenidos se prescribe el tratamiento correspondiente. El tratamiento inicial sin fármacos se basa en cuidados enfermeros, aunque si no mejora se suele recurrir a la morfina.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de abstinencia neonatal, opiáceos, recién nacido, embarazo.

ABSTRACT

Neonatal Abstinence Syndrome (NAS) is the result of the sudden discontinuation of substances to which the fetus was exposed in the uterus. The incidence of this pathology is increasing due to the high consumption of opioids during pregnancy. Most women fall into it without authorization, although there are also situations in which this consumption is regulated by a medical prescription.

It causes a series of signs and symptoms that appear in the first days of the newborn’s (NB) life, mainly affecting the central nervous system and causing irritability, nervousness, tremors, and excessive crying. This pathology is diagnosed by conducting a urine or meconium test on the NB. Additionally, the Finnegan scale is used to assess its severity, and depending on the results obtained, suitable treatment is prescribed. The initial non-pharmacological treatment is based on nursing care, although if there is no improvement, morphine is usually administered.

KEY WORDS

Neonatal abstinence syndrome, opiates, newborn, pregnancy.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome de abstinencia neonatal (SAN) es el resultado de la interrupción del consumo de drogas al que ha sido expuesto el feto, en el útero, durante el embarazo1.

El término <<neonato>> se emplea para referirse a un recién nacido (RN) con menos de 28 días. Durante este periodo inicial, se presenta el riesgo más elevado de mortalidad para el niño, por lo que resulta esencial proporcionar unos cuidados, alimentación y atención apropiados con el objetivo de incrementar sus posibilidades de supervivencia2.

En lo que respecta a los opiáceos, su consumo ha aumentado desde 1999, lo que ha generado un notable impacto en la incidencia de este trastorno. Según la NICU (Neonatal Intensive Care Unit) se ha cuadruplicado, pasando de 7 por cada 1000 a 27 por cada 1000 personas entre 2004 y 2013. Se estima que entre el 60% y el 80% de los neonatos expuestos a los opiáceos padecen el síndrome de abstinencia neonatal (SAN)3,4.

ETIOLOGÍA:

Los opioides sintéticos se emplean como analgésicos y son prescritos con frecuencia durante el embarazo. Sin embargo, diversas investigaciones indican que estas sustancias se transfieren al feto5.

Para comprender el traspaso de opiáceos a través de la placenta, es necesario entender su estructura. Estos compuestos presentan una estructura diversa, ya sea endógena o sintética, y poseen solubilidad tanto en lípidos como en agua. En el caso de los opioides polares, utilizan el espacio de agua extracelular para ingresar y acumularse en el líquido amniótico. Por otro lado, los opioides empleados como drogas se caracterizan por su solubilidad en lípidos. Estos opioides lipofílicos atraviesan la placenta rápidamente mediante rutas transcelulares. Este proceso es tan veloz que en menos de sesenta minutos han atravesado la placenta, y los síntomas de abstinencia tanto en la madre como en el feto comienzan entre 6 y 48 horas después del consumo5.

Otros elementos que afectan el desarrollo del SAN incluyen factores maternos, el metabolismo opioide placentario, variables genéticas, condiciones neonatales y factores ambientales. Dada esta variedad de factores, la permanencia en el hospital para bebés recién nacidos expuestos a opioides debe extenderse hasta alrededor de 5 días1.

CLÍNICA:

Los primeros síntomas en aparecer son los que perjudican al sistema nervioso central, manifestándose principalmente como irritabilidad, nerviosismo, temblores y llanto excesivo. Además, pueden desencadenar convulsiones, diarrea, agitación o dificultad para conciliar el sueño. En cuanto a las convulsiones, es importante señalar que se presentan en un 2-11% de los RN con esta condición, y dada su gravedad, requieren una intervención inmediata. La desregulación e inestabilidad del sistema nervioso autónomo incide en la frecuencia cardíaca, la respiración, el tono muscular, la temperatura, la sudoración, los estornudos y las motas1.

El riesgo de experimentar abstinencia varía según factores como el tipo de opioides, la dosis y el momento de la exposición. Por ejemplo, la exposición a la heroína resulta en una abstinencia más temprana y breve; mientras que la exposición a la metadona y buprenorfina conlleva un inicio más tardío y una abstinencia de duración prolongada1.

DIAGNÓSTICO:

La valoración de los RN con signos de SAN es crucial para determinar la gravedad de los síntomas y guiar el tratamiento farmacológico. La herramienta principal para esta evaluación es el sistema de puntuaje de Finnegan, que incluye tanto la versión original como las variantes modificadas. Debido a la complejidad de la escala de Finnegan, se ha desarrollado una versión modificada a partir de la cual se han hecho adaptaciones, lo que dificulta su aplicación de manera universal6.

Es importante señalar que existe una investigación original que sugiere la validez de las herramientas existentes, aunque no se han difundido propiedades psicométricas específicas de dichas herramientas, excepto en dos casos. En primer lugar, la Escala de Síndrome de Abstinencia Neonatal en su versión abreviada y, por otro lado, la escala MOTHER NAS, que representa una alternativa basada en la escala de Finnegan. Los resultados fueron limitados y ninguno se ha calificado como superior, por lo que es necesario un continuo desarrollo de las herramientas7.

Además, contamos con la existencia de la escala de síntomas de retirada de observación de Sophia (SOS) para niños en estado crítico8.

EPIDEMIOLOGÍA:

A lo largo de los años, ha habido cambios en el patrón de consumo de drogas, y se estima que alrededor de 15 millones de personas en el mundo sufren dependencia de opioides. El aumento significativo en el uso indebido de opioides durante el embarazo ha llevado a un incremento de más de cinco veces de los casos de SAN9.

Este trastorno es más frecuente en mujeres con bajos niveles de educación, altos niveles de estrés postraumático y experiencias adversas en su infancia, especialmente entre aquellas que son jóvenes y solteras. Cada vez más, se observa este consumo en mujeres de edades más tempranas, especialmente en aquellas en edad fértil o durante el embarazo, exponiendo así al feto de manera prenatal. Los opiáceos a los que están expuestas pueden ser tanto legales (por ejemplo, la oxicodona) como ilegales (por ejemplo, la heroína)9.

En 2013, el 5,4% de las mujeres embarazadas de 15 a 44 años consumían drogas ilícitas. Ha habido un aumento en los casos de esta patología relacionada con opioides entre 2000 y 2014, con un incremento en la incidencia de 1.2 a 3.4 por cada 1000 nacimientos por año. En algunos países, como Estados Unidos, donde este problema es más pronunciado, nace un bebé con signos de abstinencia neonatal cada 25 minutos10,11,12.

Alrededor del 14-22% de los embarazos en Estados Unidos experimentaron complicaciones debido a la exposición a medicamentos opioides recetados. Este aumento en la prescripción de opioides también se observa en países europeos, aunque en proporciones menores, como en Alemania, Italia, España, Escandinavia, entre otros11

TRATAMIENTO:

Los dos objetivos principales del tratamiento del SAN son restaurar las funciones del neonato, como la alimentación, el sueño y la ganancia de peso, y prevenir complicaciones asociadas. Idealmente, se busca prevenir el síndrome, lo cual destaca la importancia de una adecuada asesoría preconcepcional y una gestión gestacional multidisciplinaria13.

Para evaluar la gravedad del SAN se disponen de varias escalas que resultan útiles para comenzar, monitorear y concluir el tratamiento en RN. Dado que la opción de tratamiento inicial es el cuidado no farmacológico, la administración de tratamientos farmacológicos se considera necesaria si no se observa mejoría después de las primeras intervenciones o si el bebé experimenta una abstinencia severa1.

El tratamiento farmacológico consiste en la administración de opiáceos en dosis controladas y ajustadas de acuerdo con la gravedad de los síntomas, reduciendo progresivamente la cantidad con el fin de minimizar la dependencia. En la actualidad, no existe certeza sobre qué opiáceo es la opción más eficaz para abordar este problema, ya que unos consideran que se debe utilizar el mismo opiáceo que el consumido por la madre, pero otros eligen en función de la severidad del SAN14.

El tratamiento más común implica el uso de morfina. La morfina se prepara en una solución oral con una concentración de 0.4 mg por mililitro, utilizando una solución base de 4 mg por mililitro y agua esterilizada. La administración se realiza cada 4 horas, reduciendo la cantidad en un 10% diario o cada dos días hasta alcanzar un 80% de la concentración inicial. En este punto, se suspende el tratamiento y se vigila al neonato durante dos días en busca de posibles complicaciones o recaídas. La duración promedio de este tratamiento oscila entre 25 y 40 días15.

El tratamiento con buprenorfina implica su administración debajo de la lengua cada 8 horas mediante una jeringa, con el objetivo de maximizar el contacto con la mucosa sublingual, aunque también puede realizarse una vez al día. Después de dos días de estabilidad en los síntomas, las dosis se reducen en un 10% diario hasta su desaparición. En caso de no alcanzar dicha estabilidad, se complementa el tratamiento con fenobarbital, con una reducción diaria del 12% hasta la desaparición de los síntomas. Al igual que en el tratamiento con morfina, se realiza una observación del neonato durante dos días en busca de posibles complicaciones. La duración promedio de este tratamiento es de 15 a 20 días16.

Generalmente, el tratamiento con clonidina se emplea como un complemento a la morfina en circunstancias específicas que demandan su uso para estabilizar los síntomas. Sin embargo, también puede administrarse como tratamiento principal, con dosis cada 3 horas, reduciendo la cantidad en un 10% diario hasta que los síntomas desaparezcan. La duración promedio de este tratamiento es de 25 a 30 días17.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Las enfermeras debidamente formadas de Atención Primaria desempeñan un papel crucial no solo en la identificación temprana de mujeres embarazadas que consumen sustancias adictivas, sino también en la prevención de dicho consumo antes del embarazo. Su objetivo es facilitar que la mujer adopte cambios en sus conductas de riesgo. Además, corresponde a los cuidados enfermeros evaluar a los RN con riesgo de desarrollar SAN, y brindar atención a aquellos que ya lo han desarrollado con el fin de reducir al mínimo sus efectos y contribuir a su bienestar18.

Mediante los cuidados de enfermería y en línea con las evidencias actuales, se busca promover el bienestar del RN sin recurrir a tratamientos farmacológicos. Organismos como la Academia Americana de Pediatría sostienen que el enfoque no farmacológico debe ser la primera opción en casos de síndrome de abstinencia neonatal leve, considerándolo como la terapia más adecuada, económica y menos controvertida19.

Los cuidados centrados en el desarrollo tienen como propósito fomentar el desarrollo neurosensorial y emocional del RN. Este enfoque se orienta a reducir el estrés del neonato y reconocer a la familia como un punto de referencia constante en la vida del niño. Estos cuidados no solo se dirigen al neonato, sino que se recomienda brindar atención a la díada formada por la madre y su hijo, promoviendo la cercanía, la complicidad y facilitando períodos de descanso en la misma habitación. Aunque estos cuidados se implementan en un número limitado de unidades neonatales, se aspira a su generalización20.

Se destacan intervenciones que fomentan la lactancia materna, actuando como un analgésico para los neonatos, y aquellas que alientan a los padres a compartir la habitación con sus RN. Además, se considera beneficioso aislar al niño en la incubadora para minimizar las manipulaciones y vestirlo con ropa holgada para reducir las irritaciones cutáneas. En última instancia, se recomienda ofrecer un chupete e inmovilizarlo con tallas como medida profiláctica o tratamiento para el llanto excesivo y la irritabilidad. La suma de estos cuidados en ausencia de fármacos parece disminuir la necesidad de tratamiento farmacológico y resultan en hospitalizaciones más cortas21.

 

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