Escoliosis idiopática del adolescente; artículo monográfico

AUTORES

1. Helena Vicente Pastor. Médico Interno Residente Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. María Cuello Sanz. Médico Interno Residente Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Alberto Villota Bello. Médico de Urgencia Hospitalaria, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. María Calderón Calvente. Facultativa Especialista de Área Medicina Nuclear, Unidad Clínica Multihospitalaria de Medicina Nuclear de Aragón, Zaragoza.
5. Sofía Martín-Consuegra Ramos. Facultativa Especialista de Área en Hematología, Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel.
6. Raquel Condón Martínez. Médico Interno Residente Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.

RESUMEN

La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) es una patología frecuente de curso benigno caracterizada por una deformidad tridimensional de la columna vertebral en pacientes entre los 10 años y la madurez esquelética. Su diagnóstico es de exclusión, por lo que es fundamental la historia clínica y la exploración física. Las opciones terapéuticas incluyen la observación, tratamiento ortésico o la cirugía. Será el especialista el que valore la opción terapéutica definitiva tras evaluar las características de la curva escoliótica y la clínica del paciente.

PALABRAS CLAVE

Escoliosis, adolescente, tratamiento, órtesis.

ABSTRACT

Adolescent idiopathic scoliosis (AIS) is a frequent pathology with a benign course characterized by a three-dimensional deformity of the spine in patients between the ages of 10 and skeletal maturity. The diagnosis is based on an exclusion method, therefore the clinical history and physical examination are essential. Treatment options include observation, orthotic treatment, or surgery. The specialist will assess the definitive therapeutic option after the evaluation of scoliotic’s curve characteristics and the patient’s symptoms.

KEY WORDS

Scoliosis, adolescent, therapeutics, orthotic devices.

DESARROLLO DEL TEMA

La escoliosis es una deformidad estructural tridimensional¹ de la columna vertebral. Se define como una desviación lateral de la columna vertebral con un valor angular igual o mayor a 10° (determinado mediante el método de Cobb en las radiografías posteroanteriores) asociada frecuentemente a una rotación vertebral.

Hablamos de escoliosis postural o actitud escoliótica cuando la deformidad no asocie componente rotacional y además sea secundaria o compensatoria a alguna patología fuera de la columna, desapareciendo tras tratar la causa subyacente.

CLASIFICACIÓN DE LA ESCOLIOSIS:

Según la etiología²:

• Primaria o idiopática: el 80% de los casos; el diagnóstico se lleva a cabo por exclusión de otras patologías. Se desconoce el mecanismo fisiopatológico implicado, aunque actualmente se cree que el origen es multifactorial con un factor hereditario poligénico influyente.
• Secundaria o adquirida: patología congénita, neurológica, enfermedades neuromusculares, malformaciones, traumatismos.

Según la edad de aparición¹:

• Infantil: de 0 a 3 años.
• Juvenil: de 4 a 9 años.
• Adolescente: de 10 años a la madurez.
• Adulto.

Según el ángulo de Cobb:

• Leve: hasta 20°.
• Moderado: 21-35°.
• Moderado a severo: 36-40°.
• Severo: 41-50°.
• Severo a muy severo: 51-55°.

Según la localización topográfica³:

• Cervical: C1-C6
• Cervicotorácica: C7-T1
• Torácica: T2-T11
• Toracolumbar: T12-L1
• Lumbar: L2-L4
• Lumbosacra: L5-S1

CLÍNICA

El principal motivo de consulta es la asimetría corporal¹, detectada por el paciente o algún familiar, o bien como un hallazgo casual en una revisión rutinaria. Es característico encontrarnos con⁴:

• Prominencia de una de las escápulas.
• Asimetría en la altura de los hombros.
• Asimetría del flanco con prominencia de uno de los rebordes ilíacos.

La escoliosis no es dolorosa. La prevalencia de dolor de espalda en el adolescente se aproxima al de la edad adulta, por lo que no debe relacionarse con la escoliosis.

SIGNOS DE ALARMA:

En la mayoría de las ocasiones la escoliosis es un proceso benigno; no obstante, hay que saber reconocer qué signos y síntomas⁵ pueden indicarnos la presencia de proceso más importante:

• Aparición de dolor.
• Patrón de curva atípico: El 90% de las curvas torácicas son derechas, la presencia de una curva izquierda se asocia con más frecuencia a tumores espinales, enfermedades neuromusculares, malformación de Arnold-Chiari o espina bífida oculta.
• Déficits neurológicos
• Deformidad asociada de extremidades
• Determinados signos cutáneos: pueden orientarnos a la presencia de colagenopatías (síndrome Ehlers-Danlos, Marfan), neurofibromatosis.
• Progresión rápida de la curva.
• Progresión de la curva en paciente esqueléticamente maduro.

FACTORES DE RIESGO DE PROGRESIÓN:

Los factores de riesgo de progresión⁶ de la curva escoliótica son los siguientes:

• Edad cronológica: A menor edad, mayor tiempo de evolución para la progresión de la curva, y por tanto un peor pronóstico.
• Sexo: La prevalencia por sexo en curvas menores de 10° es equivalente, pero en curvas mayores de 30° incrementa su prevalencia en el sexo femenino (10:1).
• Estadio de madurez sexual: en el caso de las mujeres, el retraso de la pubertad y de la menarquia se asocia a un mayor riesgo de progresión de la curva.
• Pico rápido de crecimiento puberal.
• Maduración ósea: mayor progresión de la curva cuantos menos grados Risser hay en el momento del diagnóstico (menor maduración ósea). Se denomina Risser 1 al 25% de osificación de la cresta ilíaca, Risser 2 al 50%, Risser 3 al 75% y Risser 4 al 100%, es decir, cuando la osificación ha llegado a la espina posterosuperior.
• Magnitud de la curva (a mayor magnitud al diagnóstico mayor riesgo de progresión).
• Tipo de curva: la presencia de curvas dobles indica mayor riesgo de progresión.
• Patrón de curva atípico (torácica izquierda).
• Presencia de cifosis torácica disminuida.

DIAGNÓSTICO

La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) es un diagnóstico de exclusión, por lo que la historia clínica y el examen físico serán fundamentales para descartar otras causas secundarias de deformidad vertebral.

HISTORIA CLÍNICA

• Edad².
• Antecedentes familiares de deformidades vertebrales o patología espinal.
• Nivel de maduración sexual (estadios de Tanner y menarquia).
• Antecedentes de enfermedades o traumatismos previos.
• Síntomas asociados y sus características (neurológicos, dolor).

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• Valoración del sistema musculoesquelético³ y de la piel: hiperelasticidad (Ehlers-Danlos, Marfan), parches pilosos y hoyuelos en la piel lumbosacra (disrafismos), nódulos subcutáneos o manchas café con leche (neurofibromatosis). Valorar postura y posible dismetría de extremidades inferiores para descartar actitudes escolióticas.
• Exploración neurológica: la presencia de pies cavos, debilidad en extremidades, alteración de la sensibilidad o hiperreflexia deben hacernos sospechar la presencia de un origen secundario de la escoliosis.
• Estadios de madurez sexual de Tanner.

EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA:

La exploración de la columna se llevará a cabo con el paciente descalzo y en ropa interior, en bipedestación, desde diferentes puntos de vista^3,7:

Valoración anterior: con el paciente de frente, valoraremos:

• Ángulo cérvico – braquial.
• Prominencia clavicular.
• Simetría del desarrollo mamario.
• Presencia de pectus excavatum o carinatum.
• Presencia de abdomen prominente, secundario a la anteversión pélvica/debilidad de musculatura abdominal

Valoración posterior: con el paciente de espalda, observaremos:

• Altura de los hombros y las escápulas.
• Pliegues en flancos (asimetría de cintura).
• Altura de crestas ilíacas.
• Pliegues poplíteos y subglúteos.
• Atrofia muscular de tronco y paravertebral.
• Discrepancia de longitud de los miembros inferiores.
• Test de la plomada: permite valorar la compensación de la curva. Se coloca el extremo libre del hilo a nivel de la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical y el otro extremo, del cual cuelga la plomada, debe pasar por el pliegue interglúteo para considerar que la curva está compensada.
• Maniobra o test de Adams: se le pide al paciente que se incline hacia adelante flexionando el tronco y la cabeza con las rodillas en extensión hasta que los hombros queden a la altura de las caderas, manteniendo los brazos extendidos y las manos juntas. Se considera la maniobra positiva cuando aparece giba dorsal/lumbar, secundaria a la rotación de los cuerpos vertebrales. El grado de rotación se puede medir a través de un escoliómetro durante la maniobra de Adams.

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA

La radiografía simple es la prueba complementaria de elección habitualmente en el diagnóstico de la escoliosis⁸. Debe incluir las proyecciones posteroanterior y lateral de la columna vertebral completa, visualizándose la pelvis completa en la proyección posteroanterior para valorar el nivel de maduración ósea mediante los grados de Risser.

En la radiografía simple se valorará el patrón de la curva escoliótica, además de la extensión y la magnitud. Esta última se objetiva mediante la medición del ángulo de Cobb, considerándose anormal un valor por encima de 10º.

Otras pruebas complementarias como la resonancia magnética nuclear o la tomografía axial computerizada únicamente están indicadas con la presencia de signos de alarma para descartar patología oculta.

TRATAMIENTO:

El objetivo principal será frenar la progresión de la curva y evitar que supere los 30º antes de alcanzar la madurez ósea ya que supondría un mayor riesgo de progresión de la curva durante la edad adulta.

Como opciones terapéuticas nos encontramos con: observación, tratamiento con órtesis, o quirúrgico. La elección de uno u otro dependerá de las características de la curvatura vertebral, la madurez del paciente, el crecimiento remanente, y de factores psicosociales.

OBSERVACIÓN

Se llevará a cabo un manejo conservador⁸ cuando las curvas no superen los 25º, independientemente de la madurez ósea, por lo que el paciente requerirá un seguimiento estrecho cada 3 meses en los primeros estadios madurativos (Risser 0 y 1) y cada 6 meses en los estadios madurativos más avanzados (Risser >3).

FISIOTERAPIA Y DEPORTE:

En la actualidad no hay evidencia científica² que apoye un empeoramiento de la curva escoliótica secundaria a la práctica de algún tipo específico de deporte, por lo que desaconsejar la práctica deportiva sería un error. La práctica deportiva puede ser de utilidad por los numerosos beneficios que produce: aumento de la fuerza muscular, mejoría de la función pulmonar, capacidad aeróbica, equilibrio, propiocepción, entre otros. Sin embargo, en la evidencia científica actual no se ha demostrado que la práctica deportiva y los ejercicios “per se” puedan alterar la evolución natural de la escoliosis.

TRATAMIENTO ORTÉSICO:

El corsé ortopédico está indicado en escoliosis con curvas entre 25° y 45° y un índice de Risser igual a 2 o menor (es decir, esquemáticamente inmaduros), con el objetivo de detener la progresión de la curva y evitar el tratamiento quirúrgico. El corsé ortopédico no corrige la curva escoliótica.

En estudios recientes se ha evidenciado que el uso del corsé a tiempo completo (23 h/día) garantiza los mejores resultados³, pero un uso a tiempo parcial (16 h /día) garantiza también resultados ópticos en cuanto a la progresión de la curva y una mejor aceptación por parte de los pacientes. El uso nocturno exclusivo es insuficiente para obtener buenos resultados.

El tipo de corsé dependerá de las características de la curvatura. Los más utilizados son los corsés tipo TLSO (toracolumbosacro) como por ejemplo el tipo Boston o Cheneau, y los CTLSO (cervicotoracolumbosacro) para curvas de localización más alta, como el corsé Milwaukee.

Se recomienda llevar a cabo un seguimiento estrecho del paciente tras la colocación del corsé; primera revisión a los 3 meses de la colocación del corsé y posteriormente cada 6-9 meses con control radiológico hasta que alcance la maduración ósea.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

El tratamiento quirúrgico^1,2 está indicado en pacientes con curvas escolióticas que superen los 40º-45º con inmadurez esquelética, en curvas por encima de los 60º con sintomatología asociada, y en curvas mayores de 50º que supongan un impacto en la calidad de vida del paciente desde el punto de vista psicosocial.

El objetivo del manejo quirúrgico es la corrección tridimensional de la curva escoliótica, así como la mejoría de la deformidad corporal y la disminución de posibles secuelas a largo plazo.

CONCLUSIONES

La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) es una patología frecuente de curso benigno. Su detección precoz nos permite controlar la progresión de la curva desde el inicio para minimizar el riesgo de morbilidad futura y las consecuencias estéticas que lleva asociadas.

El seguimiento puede llevarlo a cabo su médico de cabecera si la curva presenta un bajo riesgo de progresión y no hay patología subyacente. Se derivará al especialista aquellos pacientes con escoliosis diagnosticada que presenten factores de riesgo de progresión para llevar a cabo una decisión terapéutica definitiva y un seguimiento.

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