Síndrome de Marfan. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Carolina Barrena López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Gloria Orries Mestres. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Beatriz Isabel Calderón Aznar. Graduada en Enfermería. Complejo hospitalario de Navarra. Pamplona.
4. Marta Bruna Alejandre. Graduado en Enfermería. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.
5. Pablo Marín Hernando. Graduada en Enfermería. Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud.
6. Esther Giménez Casao. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El síndrome de Marfan (SM) es un trastorno sistémico del tejido conectivo causado por mutaciones en la proteína fibrillina 1 de la matriz extracelular.

Las principales manifestaciones afectan a los sistemas cardiovascular, ocular y esquelético.

El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son esenciales para los pacientes con SM, ya que están sujetos a las complicaciones cardiovasculares potencialmente mortales de aneurismas aórticos y disección aórtica.

El tratamiento estándar incluye bloqueadores profilácticos, para disminuir la tasa de dilatación de la aorta ascendente, y cirugía aórtica profiláctica.

El éxito del tratamiento médico y quirúrgico actual de la patología aórtica del síndrome de Marfan ha mejorado sustancialmente la esperanza de vida media, ampliándose por encima de los 72 años.

 

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Marfan, disección aórtica, dilatación aórtica, tejido conectivo.

 

ABSTRACT

Marfan syndrome (MS) is a systemic connective tissue disorder caused by mutations in the extracellular matrix protein fibrillin 1.

The main manifestations affect the cardiovascular, ocular and skeletal systems.

Early diagnosis and appropriate treatment are essential for patients with MS, as they are subject to the life-threatening cardiovascular complications of aortic aneurysms and aortic dissection.

Standard treatment includes prophylactic blockers, to decrease the rate of dilatation of the ascending aorta, and prophylactic aortic surgery.

The success of current medical and surgical treatment of the aortic pathology of Marfan syndrome has substantially improved the average life expectancy, extending it to over 72 years.

 

KEY WORDS

Marfan syndrome, aortic dissection, aortic dilatation, connective tissue.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome de Marfan (SM) es una enfermedad autosómica dominante del tejido conectivo. En el 90% de los casos es el resultado de mutaciones del gen de la fibrilina-1 (FBN1), el principal componente de las microfibrillas de la matriz extracelular^1,2. Este gen, FBN1, está presente en la piel, los pulmones, los riñones, los vasos sanguíneos, los cartílagos, los tendones, los músculos, la córnea y la zónula ciliar¹.

Se ha descubierto que hay antecedentes familiares de síndrome de Marfan en el 49% de las familias que lo padecen. En aproximadamente el 25-30% de los pacientes el trastorno se produce sin familiares positivos, y es probable que se tenga en cuenta la mutación genética².

No tiene mayor ni menor predilección por ningún sexo, ni género, ni raza o etnia ni distribución geográfica¹. La incidencia de este síndrome se estima en 2-3 por cada 10000-20000 personas^2,3.

El SM es una enfermedad multisistémica que suele afectar al sistema cardiovascular, esquelético y ocular, y también puede afectar al sistema nervioso central, al sistema respiratorio y a la piel¹. A continuación se detallan los principales signos y síntomas del síndrome de Marfan:

Manifestaciones cardiovasculares:

• Aneurisma de la raíz aórtica y de la aorta ascendente, que eventualmente conduce a la disección de aorta^1,2,3.
• Engrosamiento y alargamiento de las válvulas auriculoventriculares que, a menudo, se asocia a un prolapso de las válvulas mitral o bicúspide^1,2,3.
• Insuficiencia de la válvula aórtica, como consecuencia de la dilatación de la raíz aórtica.
• Dilatación ventricular izquierda y dilatación de la arteria pulmonar⁴.
• En lactantes, pueden aparecer además: coartación de la aorta, conducto arterioso persistente, estenosis de la arteria pulmonar, etc².

 

Los factores de riesgo para la disección aórtica son: diámetro aórtico >5 cm, progresión rápida de la dilatación de la aorta, antecedentes familiares de disección, distensibilidad aórtica reducida y presencia de insuficiencia aórtica de moderada a grave^1,3,5.

Manifestaciones esqueléticas:

• El crecimiento desproporcionado de los huesos de las extremidades superiores e inferiores, que da lugar a una envergadura 1,05 veces mayor que la altura, junto con la aracnodactilia (dedos de las manos y de los pies anormalmente largos y delgados)^1,3.
• La deformidad torácica anterior está causada por el sobrecrecimiento de las costillas, empujando el esternón hacia delante (pectus carinatum) o posterior (pectus excavatum)^1,2,3.
• Escoliosis toracolumbar^1,2,3 o cifosis⁵.
• La protuberancia acetabular de la cadera, que generalmente es asintomática en pacientes jóvenes^1,3. También pueden tener disminución mineral ósea en la columna vertebral y cadera, sin que esto afecte significativamente a su vida⁵.
• Pies planos e incluso pies zambos^1,3.
• Camptodactilia, que consiste en una limitación de la extensión y deformidad de la articulación interfalángica de cualquier dedo^1,3. También puede haber hiperfexibilidad de la muñeca⁵.
• Varios rasgos faciales como dolicocefalia (cráneo largo y estrecho), paladar ojival, apiñamiento de dientes, retrognatia (mandíbula inferior hundida) o micrognatia (mentón pequeño), hueso malar aplanado y fisuras palpebrales inclinadas hacia abajo^1,3.
• Manifestaciones osculares^1,2,3:
• Ectopia lentis (dislocación del cristalino).
• Miopía precoz y severa, desprendimiento de retina.
• Aparición temprana de cataratas o glaucoma.
• Córnea aplanada, iris hipoplásico e hipoplasia del músculo ciliar, causando una disminución de la miosis.
• Estrabismo, que puede conducir a una ambliopía si no se corrige⁴.
• Afectaciones pulmonares:
• Patrón ventilatorio restrictivo por deformación del esternón o por la escoliosis^1,3.
• Neumotórax espontaneo por ensanchamiento de los espacios aéreos distales o ampollas apicales^3,4.
• Tendencia aumentada al colapso de las vías aéreas durante el sueño, lo que origina apneas obstructivas del sueño⁴.
• Manifestación de la piel^1,3:
• Estrías cutáneas.
• Hernias inguinales.
• Otras⁴:
  • Ectasia de la duramadre.

 

El diagnóstico del síndrome de Marfan requiere una evaluación multidisciplinar que generalmente incluye un genetista para la evaluación general de antecedentes personales y familiares y las medidas antropomórficas, un oftalmólogo para un examen con lámpara de hendidura y un cardiólogo para la obtención de imágenes cardiovasculares^1,2,3.

El diagnóstico suele ser difícil debido a: la variabilidad fenotípica, incluso entre individuos afectados de la misma familia, la baja especificidad de muchos de los signos clínicos, el hecho de que ciertas manifestaciones clínicas dependen de la edad y el alto grado de mutaciones espontáneas^1,6.

El papel de las pruebas genéticas para establecer un diagnóstico sigue siendo limitado ya que es difícil y poco práctico debido al tamaño del gen y la heterogeneidad de las mutaciones descubiertas³. Actualmente no existen técnicas moleculares que ofrezcan una tasa sensible de detección de mutaciones en el FBN1^2,5,6.

Por ello, se establece un diagnóstico clínico con los síntomas más destacados de este síndrome, como pueden ser: estatura alta, ectopia lentis, escoliosis, dilatación o disección de la aorta^2,5…

Tras el diagnóstico clínico de síndrome de Marfan, el control rutinario del crecimiento de la aorta es esencial para disminuir el riesgo de disección aórtica³.

El estudio cardiovascular suele realizarse mediante un ecocardiograma transtorácico que permite realizar mediciones seriadas de la aorta proximal, incluyendo el tamaño de la raíz aórtica en su mayor dimensión, la unión sinotubular y la aorta ascendente³. Si la ecocardiografía transtorácica no permite una visualización precisa de la aorta proximal se realizará una ecocardiografía transesofágica, tomografía computarizada o resonancia magnética^1,2.

La ecocardiografía Doppler en color es útil de forma sinérgica para diagnosticar la disección aórtica y facilita la evaluación de la gravedad de la regurgitación aórtica y mitral que suele complicar el síndrome de Marfan².

También se deberá realizar una evaluación oftalmológica, ya que si existe luxación del cristalino hay que corregir con gafas o lentes de contacto. Otros problemas oculares que aparecen son: cataratas, glaucoma y/o desprendimiento de retina³.

Entre los diagnósticos diferenciales del síndrome de Marfan están la homocistinuria (elevación de metionina y homocistina en fluidos corporales)⁵, el síndrome de prolapso de la válvula mitral familiar, la ectasia anuloaórtica familiar, la ectopia lentis aislada, el síndrome de Ehlers-Danlos tipos II y III, el síndrome de Stickler (artro-oftalmopatía hereditaria) y el síndrome de Klinefelter².

Cuando una paciente con SM quiere quedarse embarazada, hay que realizar un asesoramiento genético e informar a los futuros padres del 50% de riesgo de que la descendencia de un individuo afectado hereda una predisposición genética al trastorno³.

Se hará una consulta preconcepcional para establecer el estado cardiológico y explicar a la paciente los riesgos y los medios de control. Los betabloqueantes pueden iniciarse en este momento. Si el diámetro de la aorta es superior a 40 mm, el embarazo debe ser desaconsejado y se debe remitir a la paciente a cardiología para su tratamiento. Durante el embarazo, además de la consulta obstétrica mensual, se debe programar una ecografía cardíaca trimestral y luego mensual en el último trimestre. La vía vaginal durante el parto está autorizada si el diámetro de la aorta es inferior a 40 mm y no ha aumentado durante el embarazo^3,7. Si la paciente presentase dilatación aórtica durante el embarazo se aconsejaría cesárea para minimizar complicaciones como la hipertensión arterial^2,5. El control cardiológico debe ser continuo en el posparto inmediato y en los dos meses siguientes. Por lo tanto, la gestión de estos embarazos debe ser multidisciplinar entre obstetras, cardiólogos, genetistas y pediatras^3,7.

El objetivo del tratamiento en este grupo de mujeres debe ser reducir el estrés hemodinámico materno sin comprometer la salud del feto durante el embarazo, el parto y el alumbramiento⁶.

Respecto al tratamiento, diferenciaremos entre tratamiento médico y quirúrgico.

• Médico:

 

Este tipo de tratamiento será sintomático ya que el SM no tiene tratamiento curativo como tal⁴. El tratamiento estándar para la prevención de complicaciones cardiovasculares suelen ser los betabloqueantes (atenolol y propanolol) para niños y adultos^1,5. Sus beneficios son disminuir la frecuencia cardíaca y ralentizar el crecimiento de la raíz aórtica para prevenir el aneurisma y la disección de aorta^1,3,8.

Además de los betabloqueantes se encuentran los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) como el losartán. Suele estar entre los medicamentos de elección ya que trata la hipertensión y la insuficiencia cardíaca para evitar la formación de un aneurisma^1,8.

El tratamiento con enalapril y perindopril (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)) puede reducir la rigidez arterial, las velocidades de las ondas de pulso centrales y periféricas y los diámetros de la raíz aórtica^2,8.

El verapamilo (bloqueadores de los canales de calcio) se puede usar en sustitución a los betabloqueantes^3,8.

También cabe destacar la doxiciclina, ya que en ciertos estudios demostró ser más eficaz que el atenolol en la prevención de la formación de aneurismas, preservando la integridad de las fibras elásticas y normalizando la función vasomotora¹.

Las complicaciones oftalmológicas se vigilarán a través de un examen con lámpara de hendidura por parte de un oftalmólogo. Él determinará si estos pacientes necesitan gafas o lentes de contacto o una posible cirugía por malformaciones oculares^5,6.

A los pacientes con síndrome de Marfan se les aconseja evitar el consumo de tabaco y controlar la presión arterial, que debe mantenerse en valores por debajo de 120/80 mmHg^1,5,6.

Los deportistas con SM no deben participar en deportes que impliquen un ejercicio físico intenso o potencial de contacto físico. Sin embargo, es razonable que estos pacientes realizan deportes de competición de baja intensidad dinámica y baja/moderada intensidad aeróbica^1,3.

La fisioterapia en estos pacientes es un punto clave que deberán implementar en su forma de vida^3,5.

 

• Cirugía:

 

Tanto la válvula aórtica como la mitral están en riesgo. Ambas válvulas pueden desarrollar una regurgitación, ya sea principalmente como resultado del problema del tejido conectivo o como resultado de la dilatación o disección de la aorta. La raíz aórtica también puede requerir operación; de forma electiva o debido a las secuelas potencialmente mortales relacionadas con la disección aórtica⁵.

Las opciones quirúrgicas consisten en sustituir la aorta ascendente por un injerto compuesto, que incorpora una válvula mecánica o realizar una operación sin válvula. La válvula aórtica nativa puede conservarse en pacientes seleccionados. Se utiliza un injerto de tubo de dacrón para sustituir la aorta dilatada y la válvula nativa se deja^1,5.

El exostent es un nuevo concepto, que consiste en crear un modelo tridimensional de la aorta dilatada y la fabricación de una endoprótesis diseñada por ordenador, que se coloca en el exterior de la raíz dilatada. Esto evita la necesidad de una cirugía de bypass, pero impide cualquier forma de crecimiento, por lo que no puede utilizarse en un niño pequeño⁸.

La última opción es el uso de una aorta de un donante humano (homoinjerto); esto tiene la ventaja de evitar la anticoagulación⁸.

La cirugía aórtica de urgencia se asocia con una mortalidad operatoria del 20% y una tasa de supervivencia de 10 años en el 50% o 70% de los casos. Por otro lado, el riesgo de muerte asociado a la profilaxis aórtica de la aorta es del 1-2% y la supervivencia de los pacientes que se someten a un procedimiento electivo es mayor que la de los pacientes tratados de urgencia, acercándose a la de la población general¹.

Estos datos ponen de manifiesto la importancia de realizar cirugía aórtica profiláctica en presencia de dilatación de la raíz aórtica, sobre todo cuando el diámetro máximo de la aorta alcanza los 5 cm y crece >1cm al año^1,3,8.

Otras complicaciones operables aparte de las cardíacas son:

• El pectus exacavatum, ya que a veces puede conducir a un patrón respiratorio restrictivo, aunque normalmente suele operarse más con fines estéticos que por dolores o molestias⁶.
• El neumotórax sintomático, que requiere la inserción de un drenaje torácico⁶.
• La profilaxis con láser realizando vitrectomía para prevenir el desprendimiento de retina⁴.

 

A los seis meses del diagnóstico del SM, se recomienda un ecocardiograma para evaluar el índice de dilatación aórtica. Después, habría que realizar un ecocardiograma anual para un buen control cardíaco. Asimismo, se debería efectuar un estudio periódico por imagen de toda la aorta en los casos de dilatación o disección de la aorta distal y también, anualmente, después de la cirugía de reparación de la raíz aórtica¹.

La esperanza de vida media de los pacientes con SM aumentó significativamente con la introducción de los tratamientos con betabloqueantes y la reparación quirúrgica electiva de la aorta. Por ello, estos pacientes pueden llegar a vivir más allá de los 72 años¹.

Sin embargo, las complicaciones cardíacas del SM, en particular la dilatación aórtica, la disección y la afectación patológica de las válvulas aórtica y mitral conllevan una importante reducción de la esperanza de vida^1,3.

Las complicaciones cardíacas en niños pueden acortar su vida, ya que la insuficiencia de la válvula mitral conduce a dilatación aórtica, deterioro del ventrículo derecho e hipertensión pulmonar. Esto representa la principal causa de morbilidad y mortalidad en estos niños¹.

 

CONCLUSIÓN

El SM es un trastorno genético poco frecuente con una elevada morbilidad, ya que más del 90% de las causas de muerte conocidas se deben a complicaciones cardiovasculares, como la disección aórtica, regurgitación aórtica e insuficiencia cardíaca congestiva. Los recursos diagnósticos y terapéuticos actuales han permitido una mejor comprensión de su patogénesis y sobre todo, mejorar notablemente su pronóstico.

Los rápidos avances en el tratamiento médico y quirúrgico junto con la reducción del estrés físico y de la tensión física y hemodinámica han permitido mejorar la esperanza de vida de estos pacientes.

Se debe continuar en la búsqueda de nuevos remedios para el futuro.

 

BIBLIOGRAFÍA

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