El papel de enfermería en la prevención del suicidio

AUTORES

1. Paula Guerrero Fuertes. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud San José Centro. España.
2. Elena Lobera Lahoza. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud de Univérsitas. Zaragoza. España.
3. Alicia Fickinger Gracia. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud de Univérsitas. Zaragoza. España.
4. Jara Cardiel Bergasa. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud de Sástago (Zaragoza). España.
5. Jesús Ruiz Traid. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud de Valderrobres. Alcañiz (Teruel), España.
6. Eva Benito-Ruiz. Graduada en Enfermería. Enfermera Especialista en Pediatría. Unidad de cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

El suicidio es un problema de salud que supone la muerte de casi un millón de personas al año en el mundo, duplicando las cifras si se contabilizan los intentos de suicidio. Desde enfermería, la labor de prevención del suicidio comienza por identificar los factores de riesgo, evaluar el riesgo mediante escalas validadas y conocer intervenciones eficaces en casos de ideación o tentativa suicida.

PALABRAS CLAVE

Suicidio, prevención primaria, prevención secundaria, prevención terciaria, enfermería.

ABSTRACT

Suicide is a health problem that means the death of almost one million people a year in the world, doubling the numbers if suicide attempts are counted. From nursing, suicide prevention work begins by identifying risk factors, evaluating risk through validated scales and knowing effective interventions in cases of ideation or suicide attempt.

KEY WORDS

Suicide, primary prevention, secondary prevention, tertiary prevention, nursing.

INTRODUCCIÓN

El suicidio corresponde la primera causa de muerte no natural en España, multiplicando por 2 los accidentes de tráfico, por 13 los homicidios y por 60 las muertes por violencia de género. Además, se sospecha que el número de tentativas de suicidio podría ser 20 veces mayor que el número de actos consumados^1–3.

Cada 40 segundos se produce una muerte por suicidio en el mundo. Según la OMS, los suicidios producen más muertes que los homicidios y guerras conjuntamente, situándose la cifra de suicidios mundiales anuales en torno a 800.000 personas¹. En los últimos 45 años, el suicidio ha aumentado un 60% siendo la segunda causa principal de defunción a nivel mundial².

Con respecto a España, a pesar de ser uno de los países europeos con menor tasa de suicidio, se estima que cada dos horas y media se consuma uno, sumando 10 actos diariamente¹. Según el Instituto Nacional de Estadística, 3.941 personas se suicidaron en España en el año 2020⁴.

Actualmente, en España no existe ningún plan nacional de actuación para la prevención del suicidio¹. A pesar de ello, en este reciente año 2022, el Ministerio de Sanidad ha puesto en marcha la “Línea 024 de atención a la conducta suicida”. Se trata de una línea telefónica que proporciona atención emocional a aquellas personas con ideas suicidas, así como a sus familiares y allegados⁵.

OBJETIVOS

Objetivo general: Desarrollar el papel de la enfermería en la prevención del suicidio en los diferentes niveles asistenciales.

Objetivos específicos:

• Categorizar los niveles de prevención del suicidio en base a la prevención primaria, secundaria y terciaria.
• Enunciar los factores de riesgo de la conducta suicida.
• Identificar las escalas disponibles para evaluar el riesgo de suicidio.
• Especificar intervenciones psicosociales para llevar a cabo en pacientes con conducta suicida.

DESARROLLO

Por su prevalencia y magnitud, es necesario que enfermería conozca y aplique los cuidados más eficaces en los diferentes niveles de prevención¹. A pesar de que estudios recientes concluyen que es posible la prevención del suicidio, la mayoría de los países no dispone de estrategias para abordarlo. Una de las razones es la falta de concienciación del suicidio como problema de salud, ya que en múltiples ocasiones todavía es un tabú hablar de estas defunciones³.

1. Prevención primaria:

La prevención primaria va encaminada a la detección precoz de factores de riesgo y proteger específicamente a la población vulnerable. En otras palabras, llevar a cabo intervenciones antes de que se produzca la conducta suicida o que la ideación sea expresada^1,6.

Entre los factores de riesgo de suicidio más frecuentes se encuentran:

• Factores personales: el suicidio consumado es más prevalente en el sexo masculino, siendo el sexo femenino el que realiza mayores tentativas de suicidio. En el Anexo 1 se detallan las defunciones por suicidio según edad y sexo en el año 2020 en España. El divorcio y la viudedad aumentan el riesgo. Además de lo anterior, padecer una enfermedad de larga duración como el cáncer supone mayor peligro. La adolescencia se considera una etapa vulnerable por los cambios corporales, la presión de grupo, el establecimiento de una identidad propia, entre otras situaciones^1,2,6.
• Factores psicológicos: en el 90% de los suicidios existe una patología de salud mental, como ansiedad, depresión o trastornos de personalidad. El realizar un intento previo aumenta un 25% las probabilidades de morir por suicidio. El maltrato físico, fallecimiento de seres queridos, abusos sexuales y antecedentes familiares de suicidio son otros factores que aumentan el riesgo^1,6,7.
• Factores socioeconómicos y ambientales: el consumo de tóxicos, como alcohol y drogas, así como los problemas económicos, pobreza y desempleo, incrementan la incidencia del suicidio^1,6.

Por otro lado, una buena autoestima, resiliencia, disponer de una red apoyo sociofamiliar, restricción al acceso de métodos letales, habilidades en relaciones sociales y resolución de conflictos así como las creencias religiosas son factores que protegen a la persona de consumar un suicidio^1,7.

No todas las personas que se plantean quitarse la vida lo expresan de forma abierta. Es por ello, que el personal de enfermería debe ser capaz de detectar señales de alarma sugestivas de pensamientos suicidas¹. Estas señales pueden ser:

• Manifestaciones verbales: hablar a personas cercanas sobre la muerte y el suicidio, comentar aspectos negativos sobre su futuro, despedirse verbalmente o de forma escrita¹.
• Manifestaciones no verbales: cerrar asuntos pendientes, cambios bruscos de la conducta, anhedonia, mejoría repentina tras depresión, aislamiento social, búsqueda de información sobre métodos de suicidio, presencia de lesiones, alteraciones del sueño, etc.¹.

Conociendo los factores de riesgo, se hace necesario eliminar algunos mitos arraigados en aquellos que desconocen esta conducta ⁸:

• “Los que hablan de suicidarse nunca lo hacen”, “el suicidio se comete sin aviso previo”: 9 de cada 10 personas que se suicidaron dieron aviso previo de lo que les ocurría o habían hablado sobre ello.
• “El que se recupera de una crisis suicida no tiene riesgo de recaída”: casi el 50% de los sujetos que atravesaron dicha crisis, se suicidaron dentro de los primeros 3 meses siguientes.
• “Todo el que se suicida tiene depresión”: a pesar de que un paciente deprimido es un suicida potencial, otros factores como el alcohol o trastorno de personalidad pueden suponer un riesgo.
• “El suicidio es hereditario”: el suicidio no se hereda, lo que se puede heredar es la predisposición a ciertas patologías mentales que aumentan el riesgo (esquizofrenia, trastornos afectivos).
• “Hablar del suicidio incita a llevarlo a cabo”: se ha comprobado que hablar del suicidio disminuye el riesgo, además de suponer la primera posibilidad de iniciar su prevención.

La realización de campañas informativas de sensibilización sobre el suicidio es una buena opción para disminuir el tabú y la estigmatización que existe, así como facilita la detección y diagnóstico¹.

      2. Prevención secundaria:

La prevención secundaria tiene como objetivo disminuir la posibilidad de que se lleve a cabo un intento de suicidio en pacientes de alto riesgo, comprendiendo acciones que permitan un diagnóstico precoz, captación oportuna y ofertar los tratamientos adecuados⁶.

Existen escalas de valoración que permiten detectar y valorar el riesgo de suicidio en estadios muy tempranos. Entre las más citadas, se encuentran¹:

• Escala de ideación suicida (Beck, Kovacs & Weissman, 1979): valora aspectos como la intensidad, severidad, grado, frecuencia, duración y actitud de la persona con ideación suicida.
• Escala de desesperanza de Beck (Beck, Weissman & Lester, 1974): evalúa el grado de desesperanza, pesimismo y pensamientos negativos sobre su futuro.
• Escala de Plutchik (RS, 1989): cuantifica el riesgo de suicidio, intentos previos, ideación suicida actual, depresión y desesperanza.
• Escala SAD PERSONS (Patterson y cols., 1983): presencia o ausencia de 10 ítems en relación con el riesgo de suicidio.

Desde la consulta de enfermería de Atención Primaria, se pueden llevar a cabo diferentes intervenciones psicosociales sobre la población con riesgo suicida, tales como: terapia cognitivo-conductual, terapia de resolución de problemas, terapia dialéctica conductual, intervenciones en supervivientes, terapia interpersonal, técnicas de intervención en crisis, entre otras. Este tipo de intervenciones han resultado más efectivas y aceptadas por el paciente que las intervenciones dirigidas por psiquiatras debido al estigma asociado a estos profesionales^6,7.

Para Knox, en su estudio llevado a cabo en 2006, las intervenciones psicosociales más efectivas resultaron ser la terapia cognitiva, la terapia conductual dialéctica y la terapia interpersonal³:

• La terapia cognitiva, según un estudio realizado por Chioqueta y Stiles en 2007, ayuda a entender que el sistema de creencias de un sujeto con ideas suicidas es diferente al de cualquier otra persona, siendo la diferencia principal aparición de pensamientos negativos automáticos en un momento de crisis, relacionados con la muerte como salida.
• La terapia conductual dialéctica permite adquirir la capacidad de reconocer y aceptar las emociones y desde allí regularlas. Esta terapia lleva asociado el concepto de “dialéctica” debido a que busca un equilibrio entre opuestos, por ejemplo, cambio y aceptación, flexibilidad y rigidez, desafío y validación. Esta terapia, a su vez, está basada en tres componentes: terapia grupal, terapia individual y entrenamiento telefónico entre sesiones. La terapia grupal va encaminada al manejo de emociones, ser más efectivo en relaciones sociales y adquirir habilidades de tolerancia a la angustia. La terapia individual intenta mantenerse motivado, entender los problemas de comportamiento y determinar formas alternativas de hacer frente a momentos difíciles. Las consultas telefónicas entre sesiones tienen la finalidad de generalizar las habilidades aprendidas en terapia y aplicarlas en su día a día.
• La terapia interpersonal tiene su fundamento en que las alteraciones conductuales son consecuencia de conflictos en las relaciones interpersonales. La pérdida de relaciones o de cualquier otro elemento que resulte gratificante a nivel interpersonal, denominados “reforzadores”, es considerado un estresor que puede favorecer conductas suicidas. Tal es el caso de, por ejemplo: conflictos de pareja, pérdidas de seres queridos (duelo), déficit o disputas en relaciones interpersonales. La presencia de relaciones interpersonales positivas se considera un factor protector, ya que estas relaciones sanas ayudan a la integración y alivian las dificultades que puedan surgir en el futuro.

Por otro lado, la terapia familiar proporciona a la persona con ideas suicidas un entorno de confianza y seguro. La familia y amigos desempeñan un papel terapéutico en la rehabilitación y prevención de recaídas. Además, el entorno es una fuente de información esencial, ayudan al profesional a comprender a la persona y entender su estado emocional y entorno. Sin embargo, en la mayoría de ocasiones no se encuentran preparados, lo que deriva en una sobrecarga de estrés que genera problemas en el entorno³.

La valoración inicial enfermera permite realizar un plan de cuidados estandarizado para poder establecer una actuación eficaz. A modo de ejemplo, se han seleccionado una serie de intervenciones (NIC) relacionadas con el diagnóstico de enfermería NANDA [00289] Riesgo de conducta suicida^1,9:

• NIC [6340] Prevención del suicidio: en primer lugar, se debe realizar una entrevista inicial. En caso de tentativas de suicidio, se deberá indagar sobre los sentimientos que hicieron tomar esa decisión, qué objetivo pretendía, su plan de actuación, etc. Es fundamental prestar atención a las manifestaciones no verbales así como a su actitud durante la entrevista. Además, integrar a familia y allegados ayuda a responder preguntas planteadas. Se sabe que preguntar sobre autolesiones no provoca actos de autolesión, sino que por el contrario reduce la ansiedad y ayuda a la comprensión. En el Anexo 2, se muestran unas recomendaciones para llevar a cabo la entrevista. Asimismo, el Anexo 3 muestra un algoritmo para el abordaje del suicidio. Una vez realizada la entrevista inicial, se deberá evaluar el riesgo de suicidio actual utilizando escalas validadas^1,6.
• NIC [5230] Mejorar el afrontamiento, NIC [5270] Apoyo emocional: uno de los principales objetivos de enfermería debe ser lograr una relación terapéutica en la que el paciente se sienta cómodo y seguro para expresar sus ideas y sentimientos. Diferentes terapias cognitivo-conductuales, tales como la relajación muscular progresiva de Jacobson, el entrenamiento de la asertividad y el control de impulsos, han resultado eficaces en el tratamiento de la ideación suicida. Se aconseja que la persona tenga una rutina con horarios y actividades diarias y retome hobbies anteriores que le resulten agradables¹.

Con relación a las intervenciones farmacológicas, los antidepresivos son el fármaco más utilizado para disminuir los intentos de suicidio, concretamente los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS). Una de las funciones de enfermería debe ser el control de la medicación así como asegurar la adherencia terapéutica del paciente. Se debe llevar a cabo un seguimiento semanal estricto en las 4 primeras semanas de inicio del tratamiento, para observar la aparición de conductas suicidas y otros efectos secundarios ^5,6.

El riesgo de suicidio tiene una relación directamente proporcional con la patología de base (depresión y trastornos afectivos, entre otros). La intervención enfermera en el manejo de estas patologías (alteraciones del humor, alucinación, delirio, trastornos de la personalidad) repercute en la prevención de la conducta suicida⁷.

     3. Prevención terciaria:

La prevención terciaria va orientada a aquellos individuos que han sufrido un intento fallido de suicidio así como aquellas personas que han recurrido a las autolesiones, ya sea por un fracaso de las estrategias preventivas o por la falta de una detección precoz de la ideación suicida³.

Los servicios de emergencia extrahospitalaria son el primer eslabón en la actuación frente a conductas suicidas. Por ello, es necesario que el personal sanitario esté formado en la asistencia a pacientes con conducta suicida².

El psicoterapeuta Alejandro Rocamora propone un modelo de intervención en crisis suicidas para el medio extrahospitalario, basado en 5 fases^2,8:

1. Asegurar la zona: garantizar el entorno y que la persona que amenaza con quitarse la vida no cause daños a terceros. Apagar las señales acústicas y luminosas de la ambulancia conforme se llegue al lugar del suceso.
2. Valoración inicial al llegar al escenario: recoger la mayor cantidad de datos sobre el suicida, entorno y escenario.
3. Establecer contacto con el paciente, verbal y no verbal. Manifestar nuestra intención de ayudar. No intentar hacerlo razonar, solamente ganar tiempo para que su estado emocional cambie. Acercarnos al sujeto pidiendo permiso, evitar movimientos bruscos para no ser percibidos como una amenaza.
4. Uso de herramientas básicas para el acercamiento y comunicación entre sujetos:
   1. Empatía: mirar a los ojos. Mostrar preocupación, disposición a la ayuda, calidez y afecto. Conectar con la persona. Utilizar frases cortas que le hagan percibir que lo tomamos en serio: “Me imagino”, “Entiendo”, “Es lógico”, “No es para menos”, etc. Tomar conciencia de cómo está viviendo la persona la situación que le acontece.
   2. Escucha activa: entendimiento compartido.
   3. Silencio: una mirada, un gesto, combinado con un contacto físico apropiado. Un discurso elocuente puede resultar vacío para la persona.
5. Interacción verbal: cuanta más interacción verbal, más tiempo para que la persona se desahogue, se tranquilice y disminuya sus niveles de ansiedad. Repetir su última frase en tono de pregunta ayuda a su desahogo (“técnica del parafraseo”). Empezar por lo general hasta lo específico, la pregunta clave: ¿por qué quiere llevar a cabo esa conducta?
6. Traslado a un centro hospitalario.

Tras un intento de quitarse la vida, la persona va a presentar diferentes emociones contradictorias, tales como vergüenza, irritación, alegría, tristeza, etc. Algunos enfoques terapéuticos beneficiosos a implementar después del intento podrían ser³:

• Aportar información acerca de lo ocurrido y solicitar asesoramiento e información sobre recursos de la zona a los que acudir para solicitar ayuda.
• Elaborar un plan de red de seguridad escrito. Su finalidad es disminuir el riesgo de repetir el intento de suicidio en el futuro. A pesar de que cada plan es individual, comparten una serie de puntos comunes:
  • Signos y síntomas que indican regreso a pensamientos suicidas.
  • Cuando solicitar tratamiento especializado.
  • Cómo contactar con psicólogos, amigos o familiares.
  • Si persisten pensamientos suicidas, comunicar con un “aliado” de confianza (familiar o amigo).
  • Disponer de una rutina, horario y actividades cotidianas.
  • Fomentar actividades en grupo.
  • Retomar pasatiempos y actividades que en el pasado resultaron agradables. Esto puede reducir los pensamientos autolesivos.
  • Depositar instrumentos para autolesionarse en personas de confianza (pastillas, objetos cortantes, etc.).

Se ha demostrado en diversos estudios que el seguimiento telefónico periódico desde la consulta de enfermería tras un alta hospitalaria por tentativa de suicidio disminuye el número de recaídas y reingresos, sobre todo entre los 12 y 23 meses posteriores¹.

De esta manera, se logra proporcionar educación sanitaria, asesorar sobre el manejo de síntomas, evaluar signos de alarma y valorar el estado emocional. El ambiente de confianza que se crea resulta en una mayor adherencia al tratamiento, así como una mejor calidad de vida¹.

La educación sanitaria no solo debe centrarse en el paciente, sino que debe incluir a la familia y allegados en las intervenciones, formándoles acerca de las señales de alarma y su reconocimiento para anticiparse a las recaídas¹.

CONCLUSIONES

Pese a que el suicidio constituye la primera causa de muerte externa en España, aún no recibe la atención que merece en cuanto a su prevención, diagnóstico y tratamiento. Por más que las diferentes organizaciones se hayan implicado en su reducción, en España todavía no existe ninguna política de prevención eficaz.

Por el tiempo de contacto con el paciente, el personal de enfermería se considera una de las figuras profesionales más relevantes en la prevención y tratamiento del sujeto con ideación suicida. Por ello, es preciso que estos profesionales dispongan de los recursos necesarios para identificar a estos pacientes y llevar a cabo las intervenciones adecuadas.

A pesar de la magnitud del problema, se ha observado una escasez de estudios sobre cómo prevenirlo y tratarlo. Es por ello que se considera de vital importancia desarrollar nuevas propuestas e iniciativas que analicen la información actual disponible y desarrollen planes efectivos que frenen este problema de salud.

BIBLIOGRAFÍA

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