Bloqueo de nervios del tobillo para desbridamiento de úlcera en paciente con paraplejia

AUTORES

1. Paola Navarro Lago. Facultativo Especialista en Hospital Reina Sofía, Tudela. España.
2. Julia García García. Médico Adjunto de Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
3. Javier Moreira Calderón. Médico en Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. España.
4. Ainara Baines García. Médico Adjunto de Digestivo en el Hospital Reina Sofía. Tudela. España.
5. Mercedes Vicente de Vera Bueno. Médico en Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. España.

RESUMEN

El bloqueo de nervios del tobillo (bloqueo en calcetín) es una técnica anestésica regional eficaz y segura para procedimientos quirúrgicos ambulatorios de pie y tobillo. Este abordaje permite una anestesia localizada de alta calidad, reduce la necesidad de anestesia general o raquídea y favorece una recuperación más rápida, lo que lo convierte en una alternativa ideal en el contexto ambulatorio o del manejo de pacientes con alta comorbilidad.

PALABRAS CLAVE

Anestesia locoregional, tobillo, desbridamiento, úlcera, disreflexia autonómica

ABSTRACT

Ankle nerve block is an effective and safe regional anesthetic technique for outpatient foot and ankle surgery. This approach provides high-quality localized anesthesia, reduces the need for general or spinal anesthesia, and promotes faster recovery, making it an ideal option in the outpatient setting or for the management of patients with high comorbidity.

KEY WORDS

Locoregional anesthesia, ankle, debridement, ulcer, autonomic dysreflexia

INTRODUCCIÓN

Se ha estimado que en el mundo existe una incidencia de lesiones medulares de aproximadamente 400.000 casos por año, lo cual, no es una cifra nada desdeñable e implica que con frecuencia podemos atender a este tipo de pacientes en nuestro quirófano, por lo que es imprescindible conocer su manejo y sus posibles complicaciones.

Referente a la prevalencia, comparando el sexo femenino con el masculino, existen una predominancia de 5:1 de los hombres con respecto a las mujeres, e incluso la edad también es un factor que incide, ya que en su mayoría los pacientes tienen edades comprendidas entre 20 y 39 años.

Cada vez mayor número de pacientes con lesión medular acuden a quirófano por diferentes motivos precisando un procedimiento anestésico. Esto es debido a la mejora en los cuidados y supervivencia de estos pacientes. Entre los cuales, los pacientes con paraplejia crónica son propensos a necesitar intervenciones derivadas de las complicaciones y comorbilidad de la propia enfermedad. Los procedimientos más frecuentes suelen ser del tracto genitourinario, desbridamiento de escaras, ortopedia y neurocirugía (estimuladores y otros tratamientos para la espasticidad).

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 60 años, 75kg, 165 cm, sin alergias medicamentosas. Es intervenido de urgencia para desbridamiento de úlcera en pie derecho. Como antecedentes personales de interés presenta paraplejía debida a lesión medular completa a nivel de T10 tras accidente de tráfico hace 7 años. Además, como complicación el paciente precisa de sondajes vesicales frecuentes con múltiples infecciones de orina.

Se realizó anestesia de n. peroneo superficial, n. safeno interno, n. tibial anterior, n. tibial posterior y n. sural, mediante referencias anatómicas. Se administraron en torno a 2 ml de mepivacaina 1.5% en cada uno de los 5 nervios previamente mencionados. Durante el tacto e infiltración de los diferentes nervios el paciente presenta espasmos musculares y reflejos aumentados, pese a ello se puede realizar la técnica sin incidencias. (Foto 1).

Se obtuvieron condiciones idóneas de bloqueo anestésico y neurovegetativo para realizar el correcto desbridamiento de la úlcera. Tras ello, el paciente fue trasladado a la URPA hemodinámicamente y respiratoriamente estable.

DISCUSIÓN

Las lesiones medulares resultan un problema común para los profesionales sanitarios, ya que no solo se ve afectada la capacidad motora y sensitiva, sino que además después de un tiempo se pueden producir complicaciones, que pueden determinar la vida del paciente. Entre las cuales se incluyen las infecciones respiratorias por déficits musculares, úlceras por decúbito debido a la falta de cambios posturales constantes, disfunción sexual, alteraciones de la termorregulación, incontinencia urinaria y fecal, problemas psicológicos, osteoporosis por falta de movimiento, y por último, disreflexia autonómica, complicación severa la cual se caracteriza por disfunción del sistema nervioso autónomo con cuadros de hipertensión arterial, sudoración, bradicardia, rubor, eritemas y cefalea¹.

Durante cualquier procedimiento quirúrgico el gran desafío anestésico consiste en evitar la aparición de disreflexia autonómica, que ocurre aproximadamente en el 85% de los pacientes con lesión por encima de T7. Es la complicación más severa en estos pacientes. Consiste en una descarga simpática masiva en respuesta a un estímulo nocivo visceral o cutáneo localizado por debajo del nivel de la lesión. Los síntomas pueden aparecer aproximadamente desde las 3 semanas hasta los 12 años después de la lesión, siendo raro en la fase aguda de la lesión medular. Se produce una pérdida de inhibición descendente por parte de los centros altos. Los estímulos aferentes viajan por el asta dorsal de la médula que lleva a la activación de los reflejos simpáticos. En condiciones normales vías descendentes desde el hipotálamo modulan la actividad simpática y los reflejos autonómicos, pero con la lesión medular, estas vías están dañadas y no se produce la modulación-inhibición^1,2.

Deben de existir segmentos espinales viables bajo el nivel de lesión o sección incompleta para que se produzca la disreflexia. Los estímulos que principalmente desencadenan la disreflexia son los procedentes de las raíces caudales. Estos son: dolor abdominal agudo, distensión vesical o intestinal, contracciones uterinas o cambios de temperatura^2,3.

Tras el estímulo, se produce una vasoconstricción bajo el nivel de la lesión causando hipertensión arterial súbita. Puede estimular los barorreceptores produciendo bradicardia, arritmias ventriculares, convulsiones, hemorragia cerebral o edema pulmonar. Además, se produce vasodilatación por encima del nivel de le lesión, con cefalea, sudoración y ruborización^2-4.

Para evitar desencadenar disreflexia autonómica es importante realizar una correcta anestesia en el lugar del procedimiento quirúrgico. Dada la alta comorbilidad respiratoria y cardiovascular de estos pacientes, se podrían considerar grandes subsidiarios de la anestesia locoregional. En este caso se realizó la anestesia del pie bloqueando los cinco nervios periféricos que inervan el área al nivel del tobillo. Esta técnica se basa en puntos de referencia anatómicos que se identifican fácilmente. El bloqueo de tobillo se puede utilizar para todo tipo de cirugía de pie, es seguro y fiable, y tiene una alta tasa de éxito^2,3. ( foto 2).

CONCLUSIONES

El principal reto de los anestesiólogos en estos pacientes es evitar la disreflexia autonómica y los reflejos musculares en masa. La técnica regional nos permite disminuir la probabilidad de crisis hipertensivas, fallos cardiacos, edema pulmonar, hemorragias cerebrales y todas las complicaciones derivadas tras la estimulación simpática y adrenal; además de cubrir la analgesia y anestesia de la zona a intervenir de manera óptima.

El bloqueo del tobillo para cirugía del pie evita la inestabilidad hemodinámica derivada de la anestesia general y raquídea en pacientes con lesión medular, y el riesgo añadido del uso de ventilación mecánica y relajantes en pacientes en riesgo de hipoventilación y broncoaspiración dependiendo del nivel de afectación medular.

BIBLIOGRAFÍA

1. Strassburguer Lona K, Hernández Porras Y, Barquín Santos E. Lesión medular: el tratamiento integral del paciente con LM crónica. Madrid: ASPAYM Madrid; nº4.
2. Sánchez Vicente P. Anestesia raquídea en paciente con paraplejia de larga evolución para amputación supracondílea. En: Puesta al día en Anestesia Regional y Tratamiento del Dolor. Anexo: Posters y comunicaciones libres. Vol. XXV. Barcelona: MRA Ediciones; 2022. p. 53–5.
3. Humbly PR, Martin B. Anaesthesia for chronic spinal cord lesions. Anaesthesia. 1998;53:273–89.
4. Jain A, Ghai B, Jain K, Makkar JK, Mangal K, Sampley S. Severe autonomic dysreflexia induced cardiac arrest under isoflurane anesthesia in a patient with lower thoracic spine injury. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013;29:241–3.

ANEXOS

Foto 1. Dra Navarro

Foto 2. www.anestesia.org.ar