AUTORES
- Tamara Ortega Garrido. MIR Urología. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. España.
- Ana Aparicio Paramio. MIR Ginecología y obstetricia. Complejo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense. España.
- Nuria Céspedes Fanlo. FEA Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Cristina Céspedes Fanlo. MIR Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
RESUMEN
El reflujo vesicoureteral (RVU) es el paso retrógrado de orina de la vejiga hacia los uréteres y pelvis renal, debido a una incompetencia de la unión uretrovesical, que actúa como mecanismo valvular antirreflujo.
Se considera un trastorno anatómico y/o funcional que se considera una anomalía urológica, muy común en niños con una incidencia cercana al 1%.
Como consecuencias, los pacientes pueden presentar hipertensión, insuficiencia renal, infección de orina e incluso cuadros de pielonefritis y cicatrices renales posteriores. Sin embargo, muchos pacientes con RVU nunca desarrollan cicatrices y no requieren intervención al resolverse de forma espontánea.
Los factores de mejor pronóstico que indican una posible resolución espontánea son: edad < 1 año, sexo masculino, grado bajo (I–III), y presentación asintomática (ej. hidronefrosis prenatal).
Para el diagnóstico, la realización de una cistouretrografía miccional (CUMS) se considera el gold standard, ya que aporta información anatómica y permite graduar el RVU (grados I–V, según Comité Internacional de Estudio del Reflujo).
El tratamiento conservador tiene como objetivo: prevenir ITU febril y proteger el riñón.
El RVU de bajo grado (I–II) se resuelve en 80% de casos en 4–5 años, y el RVU de grado III–V: resolución en 30–50%. Así, se podría optar por un manejo conservador con vigilancia con controles ecográficos, y profilaxis antibiótica selectiva y reservar la cirugía (endoscópica o abierta) para casos de alto riesgo o refractarios.
PALABRAS CLAVE
Reflujo vesicoureteral primario, tratamiento endoscópico, pediatría.
ABSTRACT
Vesicoureteral reflux (VUR) is the retrograde flow of urine from the bladder into the ureters and renal pelvis, caused by incompetence of the ureterovesical junction, which normally functions as an anti-reflux valve mechanism. It is considered an anatomical and/or functional disorder and represents one of the most common urological abnormalities in children, with an incidence of approximately 1%.
The condition may lead to complications such as hypertension, renal insufficiency, urinary tract infections, and even episodes of pyelonephritis and subsequent renal scarring. However, many patients with VUR never develop renal scars and do not require intervention, as spontaneous resolution may occur.
Favorable prognostic factors associated with spontaneous resolution include age <1 year, male sex, low-grade reflux (grades I–III), and asymptomatic presentation (e.g., prenatal hydronephrosis).
For diagnosis, voiding cystourethrography (VCUG) is considered the gold standard, as it provides anatomical information and allows grading of VUR (grades I–V, according to the International Reflux Study Committee).
The goal of conservative management is to prevent febrile urinary tract infections and protect renal function. Low-grade VUR (grades I–II) resolves spontaneously in approximately 80% of cases within 4–5 years, while higher-grade VUR (grades III–V) resolves in 30–50% of cases. Therefore, conservative management—including regular ultrasound follow-up and selective antibiotic prophylaxis—may be appropriate in many patients, while surgical intervention (endoscopic or open) should be reserved for high-risk or refractory cases.
KEYWORDS
Vesicoureteral reflux, endoscopy, urinary tract, pediatrics, child.
INTRODUCCIÓN
El reflujo vesicoureteral (RVU) es una anomalía urológica caracterizada por el paso retrógrado de orina desde la vejiga hacia los uréteres y el sistema pielocalicial, debido a una alteración del mecanismo valvular de la unión ureterovesical. Se trata de una de las patologías urológicas más frecuentes en la infancia, con una incidencia cercana al 1% en la población general y una prevalencia de hasta el 30–40% en niños estudiados tras una infección urinaria febril. Además, puede detectarse en el 10–20% de los casos de hidronefrosis prenatal. Su importancia clínica radica en su asociación con infecciones urinarias recurrentes y el riesgo de nefropatía por reflujo, que puede originar cicatrices renales y, en casos evolucionados, hipertensión arterial o enfermedad renal crónica. No obstante, la evolución es variable y depende de factores como el grado de reflujo, la edad al diagnóstico, el sexo y la presencia de alteraciones funcionales del tracto urinario inferior. El RVU se clasifica en cinco grados (I–V) mediante cistouretrografía miccional, considerada la prueba diagnóstica de referencia. Esta clasificación permite estimar el pronóstico, ya que los casos de bajo grado presentan tasas de resolución espontánea cercanas al 80%, mientras que los grados más altos lo hacen en menor proporción.
En los últimos años, el manejo ha evolucionado hacia un enfoque más conservador, basado en el seguimiento clínico y ecográfico y el uso selectivo de profilaxis antibiótica, reservando el tratamiento quirúrgico para pacientes con mayor riesgo. Por ello, una valoración inicial adecuada y un manejo individualizado resultan fundamentales para optimizar los resultados clínicos.
OBJETIVO
El presente artículo tiene como objetivo realizar una revisión descriptiva actualizada sobre la patología urológica pediátrica más frecuente y su manejo terapéutico.
MATERIAL Y MÉTODO
Revisión de la literatura actual utilizando las bases de datos MEDLINE, con el uso de términos y palabras clave de encabezados de temas médicos (MeSH) como: “reflujo vesicoureteral primario”, “tratamiento endoscópico”, y “ child”.
RESULTADOS
La profilaxis antibiótica continua está indicada en lactantes <1 año sintomáticos con RVU, independientemente del grado, también es útil en grados III–IV y en pacientes con alto riesgo de ITU. Bien es cierto que reduce el número de ITU al 50%, pero no evita las cicatrices renales,y sí tiene el potencial riesgo de resistencia a los antibióticos empleados.
El tratamiento quirúrgico puede ser endoscópico, consistente en la inyección subureteral de agentes de relleno, siendo los agentes más usados el dextranómero/ácido hialurónico (Deflux™).
Se postula como una alternativa al reimplante ureteral trans-trigonal de Cohen abierto, que es el estándar de referencia.
En cuanto a la cirugía laparoscópica o robótica, decir que son factibles y seguras, pero más costosas y con resultados menos consistentes que la cirugía abierta.
Las Indicaciones de cirugía:
- RVU de alto grado (IV–V) persistente.
- ITU febriles recurrentes a pesar de profilaxis antibiótica continua (CAP).
- Daño renal documentado.
- Preferencia familiar por tratamiento definitivo.
No hay beneficio en corregir quirúrgicamente un RVU bajo (I–III) asintomático con riñones normales.
El manejo debe ser individualizado según: grado, cicatrices renales, curso clínico, función renal, bilateralidad, LUTD, edad, sexo, cumplimiento terapéutico y preferencia familiar.
DISCUSIÓN
El reflujo vesicoureteral (RVU) constituye una de las anomalías urológicas más relevantes en la edad pediátrica por su asociación con infección urinaria, daño renal y potencial evolución hacia hipertensión e insuficiencia renal1. Sin embargo, el curso clínico es heterogéneo, mientras algunos pacientes desarrollan complicaciones graves, un número importante presenta resolución espontánea sin secuelas1,4. Esta variabilidad obliga a un abordaje individualizado basado en factores pronósticos, grado de reflujo y perfil clínico del paciente4.
El hallazgo de que los casos de bajo grado (I–II) se resuelven hasta en un 80% de los pacientes en un periodo de 4–5 años apoya la estrategia conservadora con seguimiento ecográfico y profilaxis antibiótica selectiva1,2. No obstante, la profilaxis antibiótica continua, aunque efectiva en la reducción de episodios de ITU febril, no ha demostrado prevenir el desarrollo de cicatrices renales y conlleva un riesgo no despreciable de resistencia bacteriana4. Estos datos sustentan el uso prudente y selectivo de antibióticos, particularmente en lactantes sintomáticos menores de un año y en RVU moderado a grave (III–IV)4
En cuanto a las opciones quirúrgicas, la tendencia actual es priorizar técnicas mínimamente invasivas, como la inyección endoscópica subureteral de dextranómero/ácido hialurónico, que ofrecen una alternativa menos agresiva al reimplante ureteral abierto4. Sin embargo, la cirugía abierta continúa siendo el estándar de referencia por su mayor tasa de éxito, especialmente en casos de alto grado (IV–V), ITU recurrentes a pesar de profilaxis, o daño renal establecido1,4. La laparoscopia y la cirugía robótica, aunque seguras, se enfrentan a limitaciones en costo y resultados aún menos consistentes2,4.
Por lo tanto, las indicaciones quirúrgicas deben reservarse para escenarios de alto riesgo, mientras que en los pacientes con RVU bajo asintomático y función renal preservada no se justifica la corrección quirúrgica1,4. El manejo debe individualizarse considerando no solo el grado de reflujo y el daño renal, sino también la edad, sexo, presencia de disfunción miccional, bilateralidad y preferencia familiar1,4.
En conjunto, la evidencia respalda un enfoque escalonado en el que el tratamiento conservador constituye la primera línea en la mayoría de los casos, reservando la intervención quirúrgica para situaciones seleccionadas1,4. Este modelo busca equilibrar la prevención de complicaciones a largo plazo con la reducción del sobretratamiento y la exposición innecesaria a antibióticos o procedimientos invasivos.
CONCLUSIONES
-El reflujo vesicoureteral es una patología frecuente y heterogénea en pediatría.
-La mayoría de los casos de bajo grado se resuelven espontáneamente y se manejan de forma conservadora con vigilancia y profilaxis antibiótica selectiva.
-La cirugía (endoscópica o abierta) se reserva para casos de alto riesgo o refractarios.
-El manejo siempre debe ser individualizado.
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