Síndrome de vómitos cíclicos por cannabis o hiperémesis cannabinoide.

AUTORES

1. Laura Galino Serrano. Graduada en Medicina. CS Rebolería. Sector II. Zaragoza.
2. Marta García Castelblanque. Graduada en Medicina. CS Almozara. Sector II. Zaragoza.
3. María Durán Serrano. Graduada en Medicina. Hospital Universitario Miguel Servet. Sector II. Zaragoza.
4. Rosalía Díaz Royo. Graduada en Medicina. CS Rebolería. Sector II. Zaragoza.
5. Irene Morales Hernández. Graduada en Medicina. CS Almozara. Sector II. Zaragoza.
6. Alba Barberán Bernardos. Graduada en Medicina. CS Las Fuentes. Sector II. Zaragoza.

RESUMEN

Se ha descrito desde hace más de dos décadas la presencia del síndrome de hiperémesis por cannabinoides, si bien la escasez de estudios al respecto hace que siga siendo una entidad clínica desconocida para muchos. En este síndrome se presenta un efecto paradójico que aparece después de años de exposición al cannabis en consumidores crónicos, y que incide con mayor facilidad en pacientes susceptibles al mismo, si bien no se conocen del todo los mecanismos implicados en su etiología más allá del papel regulador del sistema límbico y del eje hipocampo-hipotálamo.

Las características clínicas del mismo -vómitos incoercibles cíclicos junto con dolor abdominal y pérdida de peso-, hacen que el abanico de cuadro diferencial sea amplio, si bien las duchas con agua caliente compulsivas son patognomónicas de este síndrome. El cese del cuadro tras la supresión del consumo de cannabis no sólo supone el tratamiento definitivo, sino también el diagnóstico de esta entidad.

A raíz de la presentación de un nuevo caso al respecto, se ha decido realizar un breve recordatorio acerca de esta entidad clínica.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de hiperémesis cannabinoide, síndrome de vómitos cíclicos por cannabis, abuso de cannabis.

ABSTRACT

The presence of cannabinoid hyperemesis syndrome has been described for more than two decades, although the scarcity of studies in this regard means that it continues to be an unknown clinical entity for many facultatives.

In this syndrome there is a paradoxical effect that appears after years of exposure to cannabis in chronic users, and that affects more easily in patients susceptible to it. Although the mechanisms involved in its etiology are not fully known, it’s been part of it the paper regulator of the limbic system and the hippocampus-hypothalamus axis.

Its clinical characteristics -cyclical severe vomiting together with abdominal pain and weight loss- make the range of differential symptoms wide, although compulsive hot showers are pathognomonic of this syndrome. The cessation of the symptoms after the suppression of cannabis use, not only supposes the definitive treatment, but also the diagnosis of this entity.

As a result of the presentation of a new case, it has been decided to make a brief reminder about this clinical entity.

KEY WORDS

Cannabinoid hyperemesis syndrome, cannabis cyclic vomiting syndrome, cannabis abuse.

INTRODUCCIÓN

El cannabis es la sustancia adictiva más consumida en el mundo, siendo además la sustancia ilegal más consumida en España¹. Según el Observatorio Español de las Drogas y Adicciones (OEDA) en 2018, un 35,2% de población de entre 15 y 65 años habría sido consumidora en alguna ocasión de cannabis, con un 9,1% de esta población afirmando un consumo diario², cifra que se caracteriza por ir en alza ante la creciente regularización del mismo en multitud de países. Estas cifras hacen que, sin duda alguna, este diagnóstico debe ser considerado en cualquier paciente con clínica de vómitos y consumo de cannabis. Hasta junio de 2015 en España sólo había reportados 10 casos sobre el síndrome de hiperémesis cannabinoide, siendo la etiología de este cuadro aún desconocida³. Destaca en todos ellos, el tiempo de retraso diagnóstico (4 años de media)^3,4, evidenciando el desconocimiento clínico respecto a esta entidad en los diferentes servicios de salud.

El síndrome de hiperémesis cannabinoide o síndrome de vómitos cíclicos por cannabis, fue descrito por primera vez en un estudio australiano en 2004 por Allen et al.⁵, y se caracteriza por la aparición recurrente y paroxística de náuseas y vómitos incoercibles junto con dolor abdominal, en consumidores habituales de cannabis. Además, estos vómitos generalmente tienen la particularidad de mejorar con el uso compulsivo de baños o duchas de agua muy caliente², como ya se demostró en este primer estudio¹. Los episodios cíclicos se presentan en una frecuencia de unos 5 vómitos a la hora durante un período de 1-3 días² aunque esta frecuencia y duración es muy variable entre pacientes. La respuesta a los cannabinoides es dosis dependiente, por lo que, a mayor consumo, mayor afectación clínica de este síndrome, si bien pequeñas dosis pueden causar recidivas en pacientes que previamente habían abandonado el consumo¹.

Aunque se han propuesto diferentes criterios diagnósticos, los criterios de Simonetto del año 2012 parecen ser los más consensuados⁵.

Igualmente en la práctica clínica, han adquirido cada vez mayor importancia los criterios de Roma IV para el diagnóstico de hiperémesis cannabinoide^5,6, a saber:

• Vómitos severos episódicos similares al síndrome de vómitos cíclicos con respecto al inicio, frecuencia y duración.
• Aparición tras el consumo crónico de cannabis.
• Mejoría de los episodios tras el cese del consumo.
• Presente durante los últimos tres meses, con inicio de los síntomas al menos seis meses antes del diagnóstico.

Ya en 2018, la publicación de un estudio de cohorte de Habboushe et al.⁷, demostró que hasta un 32,9% de los usuarios ingresados en un servicio de urgencias urbano, que afirmaban abiertamente ser consumidores de cannabis de manera regular, cumplían criterios para el diagnóstico de síndrome de hiperémesis cannabinoide.

Con todos estos datos entonces, se hace evidente la necesidad de ampliar los conocimientos acerca de este síndrome entre los facultativos sanitarios, por lo que se presenta a continuación, una pequeña revisión de este a raíz de un caso.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El caso clínico presenta un varón de 58 años, fumador de 1 paquete al día de tabaco, con antecedentes personales de trastorno bipolar sin tratamiento en el momento actual y leucemia mieloide crónica en seguimiento, que consulta por un cuadro de vómitos intensos de 1-2 días de duración desde hace más de 8 meses. Durante este tiempo había consultado en dos ocasiones en los servicios de urgencias por vómitos incoercibles, siendo dado de alta al diagnóstico como “vómitos de repetición” sin afiliarse causa alguna, y pautándose tratamiento sintomático con antieméticos que parecían resolver puntualmente la clínica, pero que resurgió con facilidad.

Acude en esta ocasión a nuestras consultas de Atención Primaria donde relata nuevo episodio de vómitos incoercibles, de 1-2 días de duración, en cantidad de 12-15 diarios, que se repite todos los meses y casi todas las semanas en los últimos 2 meses, y que se acompaña de dolor abdominal epigástrico y pérdida de peso de 5kg. Además, refiere que en ocasiones los vómitos se presentan también junto a cefalea frontal de características tensionales sin fotofobia asociada. Negó viajes recientes, transgresiones dietéticas al inicio del cuadro o consumo de otros tóxicos, como así cualquier otra sintomatología añadida en anamnesis por aparatos.

El cuadro parecía intuir un síndrome de vómitos cíclicos, y aunque la cefalea descrita no parecía poseer características migrañosas, se decidió pautar empíricamente un triptán reevaluando al paciente en un mes para comprobar la eficacia o no del tratamiento y aportar un calendario de la clínica. El paciente acudió de nuevo con persistencia de la sintomatología, según refería el mismo, sin mejoría alguna.

En este momento se decidieron realizar pruebas diagnósticas que incluyeron una analítica que resultó normal (incluidas hormonas tiroides, cortisol, aldosterona) y una gastroscopia sin identificarse lesiones. Se suspendió el tratamiento previo ante la falta de respuesta y se pautó esta vez antidepresivo tricíclico (mirtazapina). El paciente siguió consultando por similar sintomatología, refiriendo ser algo más espaciados los brotes agudos de vómitos, pero persistiendo en cantidad y frecuencias elevadas.

Finalmente, y en una última visita donde se volvió a rehistoriar al paciente, este terminó confesando un consumo de cannabis diario desde hace unos 12 años, en cantidad de 2-3 cigarrillos. Se informó al paciente de nuestra nueva sospecha diagnóstica en relación con el consumo, y la necesidad de suspender el mismo para corroborar, pues esta sería la forma de cesar los vómitos. El paciente reconoció que las épocas en las que había estado mejor efectivamente coincidían con épocas de menor consumo por problemas económicos. No preguntamos en ningún momento ni el paciente nos informó sobre la realización de duchas de agua caliente como alivio sintomático.

Inicialmente el paciente se remitió a una unidad de adicciones para ayudarle a disminuir su consumo y, cuando éste cesó, la sintomatología lo hizo con él y recuperó el peso perdido. Sin embargo, al cabo de los meses volvió a reconsultar por la aparición de los vómitos, reconociendo en este momento de nuevo consumos esporádicos de cannabis.

Fisiopatología:

La aparición del síndrome de hiperémesis cannabinoide ha resultado siempre un tanto paradójica, ya que el componente psicoactivo principal de la marihuana –THC tetrahidrocannabinol9 (THC)- es un antiemético realmente eficaz⁵.

Los cannabinoides se unen a dos tipos de receptores: los CB1 encontrados en el sistema nervioso central y gastrointestinal, modulando por tanto la secreción gástrica, como la motilidad y la inflamación; y los CB2, localizados en tejidos linfoides y encargados por su parte de la regulación del sistema inmunitario^3,4,5. Son estos receptores CB1 los responsables del efecto antiemético, al inhibir de manera competitiva los receptores serotoninérgicos emetogénicos 5HT3 y liberar serotonina de manera presináptica⁵. Esta activación de receptores CB1 en el bulbo raquídeo, activa la dopamina en el sistema nervioso central e inhibe la función motora gástrica, lo que favorece en conjunto el cese de los vómitos⁴. El estudio de estos efectos del THC en el organismo, es lo que permitió la utilización del cannabis con finalidad terapeútica³.

Ante tal paradoja clínica que se da en este síndrome, se han intentado proponer varias teorías^8,9 que justifiquen la aparición del síndrome de hiperémesis cannabinoide, que, aunque sigue siendo de etiología desconocida, que podrían resumirse en⁵:

1. Polimorfismos genéticos del citocromo p450 que alteran el metabolismo de los cannabis⁹.
2. Acumulación de cannabinoides y sus metabolitos tanto en el sistema nervioso central como en el tejido adiposo⁵.
3. La sobreestimulación de los receptores CB1 llega a producir una desensibilización de los mismos, así como un efecto inhibitorio en el vaciamiento gástrico de sólidos⁸.
4. Alteración en el funcionamiento normal del eje hipotálamo-suprarrenal y del sistema nervioso simpático en relación con el estrés y la alteración del sistema endo-cannabinoide⁹.

Clínica:

El síndrome de hiperémesis cannabinoide se divide generalmente en tres fases, ya que este cuadro no se caracteriza por ser de inicio brusco y que, además, en términos de presentación clínica puede resultar indistinguible del clásico Síndrome de Vómitos Cíclicos¹⁶.

Podríamos hablar de una primera fase prodrómica, que puede durar meses o años, en la cual se lleva a cabo un consumo regular de cannabis y, aunque todavía no aparecen los vómitos cíclicos, sí empiezan a estar presentes las náuseas matutinas y el dolor abdominal de manera esporádica, que lleva en ocasiones, a provocar la restricción de ingesta por miedo a la aparición de vómitos².

A esta primera etapa le sucedería una segunda fase hiperémica, consecuencia de la dosis-dependencia de este síndrome. Es en este momento cuando se presentan los famosos vómitos de gran intensidad, junto al dolor abdominal y la posibilidad de mejoría con baños calientes, patognomónico de este síndrome¹. Está características clínicas de tomar baños calientes que mejoran la sintomatología es inicialmente una conducta aprendida que pronto llega a convertirse en una verdadera compulsión. Se ha descrito un alivio de este síntoma en dependencia de la temperatura del agua^1,10, así como un cese directo de la realización de dichos baños en cuanto remiten los vómitos, si bien no se ha llegado a comprender cómo el agua caliente alivia los síntomas. Una teoría es que el agua caliente altera el sistema termorregulador hipotalámico, de tal manera que contrarresta la acción cannabinoide a este nivel¹⁰. Otra línea de razonamiento aboga por la liberación de histamina y vasodilatación provocada por el agua caliente que de nuevo contrarrestar el efecto redistributivo del cannabis¹⁰.

En este período, los pacientes pueden incluso aumentar el consumo de cannabis en un intento de paliar los síntomas –recordemos el verdadero papel antiemético de estas sustancias¹¹. La pérdida de peso marcada, que a su vez podrá ser recuperada rápidamente durante los primeros meses de abstinencia, también suele estar presente en esta fase⁸.

De este modo, esta sería la fase activa realmente de la enfermedad y en la cual se debería llegar al diagnóstico temprano.

Finalmente aparecería la última fase, de recuperación, que sería la etapa de cierre en la cual se conseguiría la supresión de la clínica con el cese del consumo.

Diagnóstico diferencial, pruebas complementarias y tratamiento:

La sospecha diagnóstica de este cuadro es esencial para llevar a cabo un buen proceso diagnóstico y dar con el tratamiento, por lo que valorar antecedentes de consumo y patrón del mismo deberían formar parte de toda entrevista clínica, especialmente en medios donde dicho consumo sea elevado². El diagnóstico del síndrome de vómitos cíclicos por consumo de cannabis, a pesar de ser un diagnóstico realmente clínico, implica la realización de multitud de pruebas complementarias, debidas en parte a la escasa sospecha diagnóstica del mismo por parte de los profesionales sanitarios. Si bien es cierto que debe excluirse siempre patología orgánica causante del cuadro de vómitos, la gran mayoría de pruebas diagnósticas que se realicen aportarán resultados totalmente inespecíficos.

A la hora de realizar una analítica sanguínea, podremos encontrar alteraciones hidroelectrolíticas y leucocitosis en relación a la fase emética en la que se encuentra el paciente⁵, pero por lo general no obtendremos ningún dato objetivo llamativo. La detección de cannabis en orina podría apoyar nuestro diagnóstico, si bien no debe olvidarse que muchos fármacos utilizados en la población general (ibuprofeno, naproxeno, pantoprazol, efavirenz) pueden dar falsos positivos al igual que nuevos cannabinoides sintéticos pueden mostrar resultados negativos². La realización de pruebas endoscópicas y tomografías computarizadas abdominales, o estudios funcionales de motilidad esofágica y gástrica, no revelarán ningún dato y su uso será simplemente como apoyo para descartar otras etiologías a saber trastornos de la alimentación, gastroparesias, uso de determinados fármacos, obstrucciones intestinales, gastroenteritis eosinofílicas, enfermedades metabólicas, o el síndrome de vómitos cíclicos con el que comparte gran parte de su definición y en el que se incluía previamente a este síndrome⁶.

El tratamiento definitivo y único del síndrome de hiperémesis cannabinoide consiste en el cese completo de consumo, siendo por ello muy importante, como elemento motivador, que el paciente acepte la relación entre el cannabis y los vómitos¹¹. Este factor además es diagnóstico del cuadro⁶. Si bien es cierto que, en un primer momento, por las características del paciente y el patrón del consumo puede ser difícil un cese brusco del cannabis, así como la posibilidad de aparición de complicaciones derivadas de esta fase aguda del cuadro como podría ser un fallo renal agudo; pueden resultar a modo sintomático eficaces las medidas de soporte básicas tales como la hidratación o los antieméticos. El uso de benzodiacepinas, haloperidol o capsaicina tópica, que promueve la desensibilización de las neuronas sensoriales, han demostrado una pequeña eficacia como tratamiento de esta fase aguda^2,5,12, así como los antidepresivos tricíclicos de mantenimiento parecen demostrar también una pequeña mejoría en casos crónicos donde el cese del hábito se hace difícil de lograr².

A continuación, se comparte una tabla adaptada de F.Torres et al.¹¹, donde se resumen los tratamiento que han sido utilizados en diferentes estudios para paliar el Síndrome de Hiperémesis Cannabinoide:

DISCUSIÓN

A pesar de que el cannabis presenta un efecto antihemético, que se emplea en algunos pacientes para el control de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia¹³, también se ha descrito desde hace más de dos décadas la presencia del síndrome de hiperémesis por cannabinoides, si bien la escasez de estudios al respecto hace que siga siendo una entidad clínica desconocida para muchos.

En este síndrome se presenta un efecto paradójico que aparece después de años de exposición al cannabis en consumidores crónicos, y que incide con mayor facilidad en pacientes susceptibles al mismo, si bien no se conocen del todo los mecanismos implicados en su etiología más allá del papel regulador del sistema límbico y del eje hipocampo-hipotálamo.

Las características clínicas del mismo -vómitos incoercibles cíclicos junto con dolor abdominales y pérdida de peso-, hacen que el abanico de cuadro diferenciales sea amplio, si bien las duchas con agua caliente compulsivas son patognomónicas de este síndrome. El cese del cuadro tras la supresión del consumo de cannabis no sólo supone el tratamiento definitivo, sino también el diagnóstico de esta entidad.

Dado el creciente consumo de cannabis en España no sólo entre los jóvenes sino también en población adulta, así como el gran alcance en gasto sanitario y social que genera la falta de diagnóstico del síndrome de hiperémesis por cannabinoides, debe valorarse la presencia de este síndrome en cualquier paciente que se presente en nuestras consultas o servicios de urgencias con una historia de vómitos cíclicos, dolor abdominal, o pérdida de peso.

El caso presentado no es sino, simplemente, un caso ilustrativo de una entidad clínica mal reportada, a pesar de tener probablemente una elevada prevalencia, lo que debe hacernos generar conciencia para identificarlo con mayor rapidez y fomentar la ampliación de estudios acerca del mismo que clarifiquen su etiopatogenia y propongan nuevos enfoques terapéuticos.

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ANEXO

*Tabla 1. Criterios diagnósticos propuestos para el Síndrome de Hiperémesis Cannabinoide, adaptado de JM Nogueira et al.⁵.

*Tabla 2. Tratamientos utilizados en diferentes estudios para paliar el Síndrome de Hiperémesis Cannabinoide, adaptado de F.Torres et al.¹¹.