Síndrome del atardecer: artículo monográfico

AUTORES

1. Yadira Sarmiento Vidal. Graduada en Enfermería. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
2. Segundo Quevedo Mesa. Doctor en Medicina. Clínica Lía Elena. España.
3. Esther Andrés Marzal. Graduada en Enfermería. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia de Personas Mayores “Sagrada Familia”. España.

RESUMEN

El síndrome del atardecer es una de las manifestaciones más frecuentes de la demencia, con unos signos característicos que consisten en la intensificación de la agitación, desorientación y confusión cuando cae la tarde o durante la noche. Su etiología es multicausal. Los factores involucrados incluyen alteraciones del ritmo circadiano, déficit sensorial y factores ambientales. Su manejo implica estrategias farmacológicas, pero sobre todo no farmacológicas con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes que lo padecen y de sus cuidadores, sobre todo los de su entorno más cercano, que en muchísimas ocasiones se ven sobrepasados por la situación.

PALABRAS CLAVE

Demencia, trastornos del sueño, ritmo circadiano.

ABSTRACT

Sundowning syndrome is one of the most common manifestations of dementia, characterized by an intensification of agitation, disorientation, and confusion in the late afternoon or during the night. Its etiology is multifactorial, involving circadian rhythm disturbances, sensory deficits, and environmental factors. Management includes pharmacological strategies but primarily focuses on non-pharmacological approaches to improve the quality of life of both patients and their caregivers, especially those in their immediate environment, who often feel overwhelmed by the situation.

KEY WORDS

Dementia, sleep disorders, circadian rhythm.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome del atardecer, síndrome crepuscular, síndrome vespertino, fenómeno del ocaso o también y quizás el más ampliamente conocido por el término anglosajón “sundowning» no tiene una definición consensuada pero se puede describir como un trastorno neuropsiquiátrico que se caracteriza por el incremento de síntomas conductuales extremos y síntomas psicológicos al final del día, estos incluyen ansiedad, agresividad, alucinaciones y deambulaciones secundario a la pérdida de la función cognitiva. Es una manifestación frecuente en pacientes con demencia y a su vez se cree que son el resultado de cambios cerebrales debido a esta, especialmente en la enfermedad de Alzheimer en estadios moderados y avanzados. El término propiamente dicho es bastante reciente, el hecho en sí, es conocido ya en tiempos pasados. Según la imagenología se observan cambios en la estructura y función del hipotálamo¹.

Epidemiología:

Aunque su prevalencia real se ve afectada entre otras causas por el desconocimiento, la similitud de síntomas con otras patologías del paciente geriátrico, patologías del sueño y también se ve influenciada por la variabilidad en los criterios diagnósticos y por la dificultad de detección en etapas tempranas. Se estima que afecta aproximadamente entre el 10% – 25% de los pacientes con demencia. Su incidencia es mayor en instituciones geriátricas y en pacientes con mayor déficit cognitivo².

Fisiopatología:

Aunque la causa exacta sigue sin determinarse, se han identificado un grupo de factores asociados. Como son la alteración a nivel hipotalámico en el Núcleo Supraquiasmático (NSQ) que es donde se encuentra el marcapasos biológico y donde se reguladora del ritmo circadiano. Esta afectación produce una alteración en la secreción de melatonina a nivel de la glándula pineal y otros neurotransmisores como la serotonina y la dopamina pudiendo contribuir al desajuste de los ciclos de sueño-vigilia. Los estudios electroencefalográficos durante el sueño detectan una disminución del sueño lento profundo en la fase 3-4 del sueño no REM y REM. También se ha visto una influencia de los factores ambientales: ser mujer, estar institucionalizado, Iluminación inadecuada (poca exposición diurna a la luz), ruido nocturno y tiempo excesivo en la cama. Cambios en la rutina diaria y estímulos sensoriales excesivos diurnos pueden desencadenar los síntomas, lo que puede aumentar la ansiedad y la agitación en las personas con demencia, el estrés y aislamiento social. Describiéndose además factores médicos tales como alteraciones del sueño (apnea del sueño), incontinencia urinaria, déficit vitamínico B-12, desnutrición y polifarmacia. Por último, los factores genéticos de los genes relacionados con el reloj biológico y el metabolismo de la melatonina como posibles contribuyentes^1,2,3,4,5.

Manifestaciones Clínicas:

• Ansiedad agitación y agresividad: como golpear, patear, gritar, discusiones, vociferaciones y quejas miedo o preocupación sin causa aparente.
• Cambios comportamentales a nivel motor tales como arrojar objetos o manosear sus ropas.
• Confusión y desorientación espacio – temporal e hiperactividad.
• Alucinaciones y delirios.
• Deambulación y conducta errática con aumento de la actividad nocturna, lo cual desencadena insomnio durante la noche y en consecuencia somnolencia diurna.
• Cambios en el apetito, por exceso o por defecto.
• Dificultades en la comunicación, con aumento de la repetición de frases o preguntas^2,4,5.

Diagnóstico:

Se realiza básicamente mediante la clínica, aunque herramientas de valoración Psicogeriátricas como la Escala de Evaluación Neuropsiquiátrica (NPI), mediante el Mini Mental State Examination (MMSE) modificado para personas de edad avanzada, Escala de Deterioro Global (GDS) de Reisberg pueden ser utilizadas³.

Tratamiento:

Las medidas no farmacológicas son las que se deben realizar inicialmente y las de elección, ya que no hay evidencia, ni consenso de riesgo/beneficio adecuado de tratamiento farmacológico.

Intervenciones no Farmacológicas: Entre ellas se encuentran:

• La modificación del ambiente: medidas higiénico-dietéticas como son la Iluminación adecuada, aumento en la actividad diurna este avalado por estudios que evidencian una disminución del síndrome a las 16-24 semanas tras caminar 120 min /semana, siendo directamente proporcionales (a mayor tiempo de caminata, mayor impacto sobre este síndrome). También tiene efecto la disminución del tiempo en cama durante el día y restricción del sueño diurno, disminución de ruidos y establecimiento de rutinas. Mantener a la persona activa mediante actividades simples y repetitivas. Rodearse de objetos cercanos como fotos o pertenencias y tratar de minimizar los cambios en sus espacios personales. Proporcionar una dieta equilibrada rica en vitamina B6 por su efecto calmante, incluyendo los plátanos, patatas y los cereales también las vitaminas E, B12, tiamina y zinc son importantes en la función neurológica.
• Terapias con luz brillante: Exposición a luz intensa durante el día para mejorar el ritmo circadiano. Exposición solar preferiblemente, pero también es aceptable la artificial sobre todo entre las 6am a 9 am.
• Terapias de estimulación cognitiva y física, esta muestra resultados esperanzadores en diferentes investigaciones destacando la terapia de estimulación sensorial o Snoezelen que estimula los sentidos en un ambiente tranquilo e incluye técnicas como aromaterapia, terapia lumínica, musicoterapia.

Tratamiento Farmacológico:

• Uso de inhibidores de la colinesterasa podrían mejorar la eficiencia del sueño (donepezilo, rivastigmina).
• Fármacos antipsicóticos en casos graves, con precaución, uso limitado en el tiempo y a dosis bajas debido a sus innumerables efectos adversos, destacando en este grupo la Quetiapina por su mejor tolerancia respecto a efectos secundarios.
• Uso de moduladores del sueño como los agonistas de la melatonina, en ocasiones combinada con ramelteon (8 mg/día) para mejorar los síntomas circadianos.
• Desaconsejados benzodiazepinas y antihistamínicos., aunque algunos estudios avalan el Lorazepam.
• Hipnóticos no derivados de las benzodiazepinas: Zolpidem.
• Antidepresivos como la mirtazapina y la trazodona (comúnmente usados) tienen poca evidencia sobre su eficacia, sobre todo la Trazodona. Con efecto más positivo si la agitación no es grave, porque puede producir efecto rebote y sobre todo a dosis bajas combinado con otro de diferente perfil el Citalopram se presenta como otra opción terapéutica.

Sin olvidar la realización de programas de apoyo y formación para profesionales, cuidadores y familiares^2,6.

CONCLUSIONES

El síndrome del atardecer es una condición retadora, además del desgaste fisiológico y mental de quien la padece, genera una sobrecarga del cuidador, lo que puede derivar en cansancio emocional, estrés crónico y aumento de la sintomatología depresiva y ansiosa tanto para sus cuidadores familiares como profesionales. Con el aumento de la esperanza de vida, aumenta la prevalencia de morbilidades en los adultos mayores y por ende aumenta también la necesidad de ofrecer cuidados de calidad, requiriendo un abordaje integral y multidisciplinar para la mejor comprensión de este fenómeno cada vez más frecuente. A pesar de los avances en la comprensión de su fisiopatología, el tratamiento sigue siendo sintomático y las medidas farmacológicas inciertas y poco alentadoras. Es imprescindible continuar investigando para lograr mejores intervenciones en el futuro. La educación sanitaria, el apoyo a cuidadores y la información de calidad, es clave para la atención de personas que padecen este síndrome y así disminuir la carga emocional que representa para la familia.

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