Síndrome del ducto pancreático desconectado: una patología desafiante. A propósito de un caso

AUTORES

1. David Jorge Tejedor. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Médico Interno Residente. Castilla y León, España.
2. Iñigo Urdiain Labayen. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Médico Interno Residente. Castilla y León, España.
3. Iris Cruza Aguilera. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Médico Interno Residente. Castilla y León, España.
4. Idoia Domínguez Arroyo. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Médico Interno Residente. Castilla y León, España.
5. Maximiliano Ezequiel Baudino De Petris. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Médico Interno Residente. Castilla y León, España.
6. Ana Armendáriz Llanos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Médico Interno Residente. Castilla y León, España.

RESUMEN

El síndrome del ducto pancreático desconectado (SDPD) es una complicación infrecuente pero potencialmente grave de la pancreatitis aguda necrotizante o del traumatismo pancreático. Se caracteriza por la pérdida de continuidad anatómica entre el parénquima pancreático viable y el tubo digestivo, lo que provoca la persistencia de colecciones intraabdominales y fístulas pancreáticas externas. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, ya que puede pasar inadvertido durante la fase aguda. Las pruebas de imagen, en especial la colangiorresonancia magnética con secretina (colangioRMN-S) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), son fundamentales para confirmar la desconexión del conducto pancreático principal. El manejo de esta entidad sigue siendo controvertido: el tratamiento endoscópico puede ofrecer soluciones temporales, pero en la mayoría de los casos es necesaria una intervención quirúrgica definitiva para evitar recurrencias y complicaciones. Presentamos el caso de un varón de 46 años con antecedentes de pancreatitis necrohemorrágica grave que desarrolló un SDPD con fístula pancreática persistente y colecciones recurrentes. Tras diagnóstico mediante colangioRMN-S, se realizó pancreatectomía distal con esplenectomía, obteniéndose una evolución postoperatoria favorable. El caso destaca la importancia de la sospecha clínica, el uso de técnicas de imagen de alta resolución y el abordaje multidisciplinar para un tratamiento efectivo y seguro de esta patología compleja.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del conducto pancreático desconectado, pancreatitis, fístula pancreática, tratamiento quirúrgico, colangioRMN.

ABSTRACT

Disconnected pancreatic duct syndrome (DPDS) is an uncommon but potentially severe complication of necrotizing acute pancreatitis or pancreatic trauma. It is defined by the anatomical loss of continuity between viable pancreatic parenchyma and the gastrointestinal tract, leading to persistent intra-abdominal fluid collections and external pancreatic fistulas. Diagnosis requires a high index of suspicion, as the condition may remain unnoticed during the acute phase. Imaging studies—particularly magnetic resonance cholangiopancreatography with secretin (MRCP-S) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)—are essential to confirm disconnection of the main pancreatic duct. Management remains controversial: endoscopic treatment may offer temporary solutions, but in most cases, definitive surgical intervention is required to prevent recurrence and complications. We report the case of a 46-year-old male with a history of severe necrohemorrhagic pancreatitis who developed DPDS with persistent pancreatic fistula and recurrent collections. After diagnosis by MRCP-S, distal pancreatectomy with splenectomy was performed, resulting in a favorable postoperative course. This case highlights the importance of clinical suspicion, high-resolution imaging, and a multidisciplinary approach for effective and safe management of this challenging condition.

KEY WORDS

Disconnected pancreatic duct syndrome, pancreatitis, pancreatic fistula, surgical treatment, MRCP.

INTRODUCCIÓN

El síndrome del ducto pancreático desconectado (SDPD) representa una de las complicaciones más complejas de la pancreatitis aguda grave. Consiste en la pérdida de continuidad anatómica entre el conducto pancreático principal y un segmento de parénquima pancreático viable, que permanece funcional y continúa secretando jugo pancreático. Esta secreción no tiene salida al tubo digestivo, acumulándose en forma de colecciones o drenándose al exterior como fístulas persistentes^1-3. Su incidencia exacta es difícil de determinar, pero se estima que entre un 10 y un 30% de los pacientes con pancreatitis necrotizante pueden desarrollarlo. Suele localizarse en el cuello pancreático, donde el aporte vascular es más limitado, lo que predispone a la necrosis ductal completa. El diagnóstico del SDPD requiere un alto grado de sospecha clínica, especialmente en pacientes que, tras una pancreatitis grave o necrosectomía, mantienen colecciones o fístulas que no se resuelven con drenaje o tratamiento conservador. Las pruebas de imagen son fundamentales: el TAC con contraste identifica colecciones o necrosis pancreática, mientras que la colangiorresonancia con secretina (colangioRMN-S) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) permiten confirmar la desconexión ductal y evaluar la permeabilidad del conducto pancreático remanente^4-6. El tratamiento varía según la extensión y localización de la desconexión, oscilando entre el manejo endoscópico mediante prótesis o drenaje interno, y la cirugía resectiva o derivativa^7-9.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 46 años, con antecedentes de enfermedad de Crohn, diabetes mellitus insulinodependiente y pancreatitis necrohemorrágica grave, que requirió ingreso prolongado en UCI y posterior intervención quirúrgica de necrosectomía y lavado de cavidad. Durante los meses posteriores, el paciente presentó episodios recurrentes de fiebre y dolor abdominal, asociándose a la aparición de colecciones intraabdominales que fueron tratadas con drenajes percutáneos por el Servicio de Radiología Intervencionista. A pesar de múltiples drenajes y manejo endoscópico, persistió la salida de líquido pancreático por drenajes externos, compatible con fístula pancreática crónica. Ante la falta de resolución, se completó estudio con colangioRMN con secretina, que evidenció un amplio defecto en el cuerpo pancreático secundario a necrosis previa, observándose un remanente viable de la cola rodeado de tejido fibrótico y una colección encapsulada retroperitoneal de aproximadamente 65×38×35 mm. La colangioRMN demostró la ausencia de continuidad entre el conducto pancreático principal y el remanente distal, con dilatación de las ramas laterales y comunicación entre el extremo ductal y la colección, hallazgos compatibles con SDPD (Fig. 1). Tras discusión multidisciplinar, se decidió realizar intervención quirúrgica programada con intención curativa. Durante la cirugía se constató una marcada reacción inflamatoria y abundantes adherencias en la región pancreática y esplénica. Se practicó pancreatectomía distal con esplenectomía asociada, utilizando hemostasia con TachoSil en el lecho esplénico (Fig. 2). La evolución postoperatoria fue favorable, con control adecuado del dolor y drenaje percutáneo de una pequeña colección residual. El paciente fue dado de alta al 30º día postoperatorio, permaneciendo asintomático en las revisiones posteriores.

CONCLUSIONES

El síndrome del ducto pancreático desconectado constituye una entidad infradiagnosticada que debe sospecharse en pacientes con persistencia de fístulas o colecciones tras pancreatitis grave^1-3. El diagnóstico se basa en la combinación de clínica y pruebas de imagen, siendo la colangioRMN con secretina una herramienta no invasiva de gran precisión^4-6. Los criterios diagnósticos incluyen la presencia de una colección o necrosis ≥2 cm en el cuello o cuerpo pancreático con parénquima distal viable, un conducto pancreático que termina en la colección o la demostración directa de extravasación de contraste en la CPRE^10-12. El manejo terapéutico debe individualizarse. El tratamiento endoscópico, con drenaje transpapilar o transmural guiado por ecoendoscopia, puede resolver parte de los casos, pero su tasa de éxito a largo plazo es inferior a la quirúrgica y no siempre es técnicamente viable^13-15. La cirugía se reserva para casos refractarios o anatomías no accesibles por vía endoscópica, recomendándose esperar al menos seis semanas tras la pancreatitis para minimizar el riesgo de sangrado y facilitar la disección^14-16. Entre las opciones quirúrgicas destacan la pancreatectomía distal —con o sin esplenectomía— y las derivaciones pancreatoyeyunales o pancreatogástricas. El pronóstico suele ser favorable cuando se logra la resolución de la fístula y drenaje adecuado del segmento desconectado^15,16. El presente caso ilustra la importancia del abordaje multidisciplinar (cirujanos, gastroenterólogos, radiólogos intervencionistas y endoscopistas) para establecer una estrategia individualizada que optimice los resultados clínicos y reduzca las complicaciones. El reconocimiento temprano del SDPD y su tratamiento dirigido son fundamentales para evitar recurrencias, infecciones y deterioro funcional pancreático a largo plazo¹⁶.

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ANEXOS

Fig. 1. ColangioRMN con administración de secretina que muestra discontinuidad del conducto pancreático principal y colección retroperitoneal encapsulada.

Fig. 2. Imagen intraoperatoria: colocación de TachoSil en el lecho de los vasos esplénicos tras pancreatectomía distal.