Síndrome del niño zarandeado. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Diana Merino Leiva. Diplomada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Sara Viadas Nuñez. Graduada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Valdefierro.
3. Alejandro Hernández Fernández. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Universitas. Zaragoza.
4. Elisabet Ortega Rey. Diplomada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Calatayud Norte. Zaragoza.
5. Alba María Domínguez Abad. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Lucía Gonzalvo Aparicio. Graduada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Universitas. Zaragoza.

RESUMEN

El síndrome del niño zarandeado engloba una serie de lesiones cerebrales provocadas por una sacudida vigorosa del bebé. La incidencia es actualmente entre 20-25 niños de cada 100.000 menores de 2 años¹. La mayoría se producen antes del año, con una incidencia mayor en lactantes menores de 6 meses¹. Este síndrome puede presentar una manifestación súbita de convulsiones, deterioro neurológico agudo o problemas cardiorrespiratorios, situaciones que obligan a los cuidadores a solicitar atención sanitaria de urgencia².

A menudo, las circunstancias en las que se produce son referidas por el cuidador de forma poco específica y variable en el tiempo. En la mayoría de los casos las lesiones son producidas tras un episodio de llanto inconsolable que llega a desesperar al cuidador, en otras, se trata de un intento de reanimación ante un episodio de apnea. La sospecha se plantea ante un lactante con hemorragia subdural, en ausencia de un traumatismo accidental referido por los cuidadores o una causa médica previamente conocida.

El diagnóstico definitivo requiere siempre de pruebas complementarias de imagen (TAC, RNM, RX), y pruebas oftalmológicas para la detección precoz de hemorragias retinianas³.

Dada la frecuencia de secuelas de carácter grave (discapacidades, retraso psicomotor…) y la tasa de mortalidad (en torno al 25%)⁴, es imprescindible una adecuada estrategia de prevención, consistente en una adecuada formación de los padres, donde cobrará especial importancia el papel del profesional enfermero/a y/o matrona, aprovechando las consultas prenatales o las primeras revisiones de atención primaria del neonato.

PALABRAS CLAVE

Síndrome niño zarandeado, secuelas, manifestaciones clínicas.

ABSTRACT

Shaken Baby Syndrome encompasses a series of brain lesions caused by vigorous shaking of the infant. The incidence is currently between 20-25 per 100.000 under 2 years of age¹. Most occur before the age of one year, with a higher incidence in infants younger than 6 months. This syndrome may present with a sudden manifestation of seizures, acute neurological impairment or cardiorespiratory problems, situations that compel caregivers to seek emergency health care².

Often, the circumstances in which it occurs are referred by the caregiver in a non-specific and time-varying manner. In most cases, these lesions are produced after an episode of inconsolable crying that makes the caregiver feel overwhelmed and frustrated. In others, it is an attempt to resuscitate after an episode of apnea. Suspicion will arise in an infant with subdural hemorrhage, in the absence of an accidental trauma referred by the caregivers or a previously known medical cause.

Definitive diagnosis always requires complementary imaging test (CT, MRI, X-ray) and ophthalmologic tests for early detection of retinal hemorrhages³.

Given the frequency of serious sequelae (disabilities, psychomotor retardation, etc.) and the mortality rate (around 25%)⁴, an adequate prevention strategy is essential, consisting of adequate parental education, in which the role of the nurse and/or midwife is especially important, taking advantage of prenatal consultations or the first primary care check-ups of the newborn.

KEY WORDS

Shaken baby syndrome, sequels, clinical signs.

INTRODUCCIÓN

El maltrato infantil es toda acción, omisión o trato negligente, no accidental, que priva al niño de sus derechos y su bienestar, que amenaza o interfiere en su desarrollo físico, psíquico o social y cuyos autores son personas del ámbito familiar. Actualmente es clasificado como⁵:

• Maltrato físico.
• Negligencia.
• Abuso sexual.
• Maltrato emocional.

El síndrome del niño sacudido se engloba dentro de lo considerado como maltrato físico, cuya definición engloba cualquier acción realizada de forma voluntaria que provoque o pueda provocar lesiones⁵, (no siempre intencionadas, en ocasiones, el origen del síndrome está relacionado con la ignorancia sobre las consecuencias de este tipo de maltrato). La situación es desencadenada tras un episodio de llanto inconsolable que llega a desesperar al cuidador quien, agarrando al lactante por el tórax, sacude al mismo de forma brusca. Otra de las situaciones habituales, es un zarandeo ante un intento de reanimación tras un episodio de apnea o atragantamiento. En ambos, el mecanismo de producción es debido a una desproporción entre el tamaño de la cabeza con respecto al cuerpo del lactante, donde la musculatura del cuello posee aún, un insuficiente tono muscular para soportar el peso y las oscilaciones de la cabeza³. Una sacudida violenta provoca fuerzas de aceleración y desaceleración que originan lesiones cerebrales, óseas, auditivas y oculares entre otras.

EPIDEMIOLOGÍA:

Algunos estudios identifican la presencia de este síndrome mayoritariamente en niños menores de 12 meses^2,6,7 y más común aún en menores de 6 meses. Por orden de frecuencia son los padres los que más veces se ven involucrados en el maltrato, seguidos de compañeros sentimentales de la madre, mujeres encargadas del cuidado de los niños y de la casa y en última instancia las madres.

Establecer cifras epidemiológicas no es sencillo ya que hasta hace poco el maltrato era una entidad subdiagnosticada. Actualmente se considera que existen en torno a 20-25 niños de cada 100000¹. Hay que tener en cuenta que, según evidencian estudios realizados en EEUU, el porcentaje de casos de traumatismos producidos previamente al niño de forma voluntaria es muy alto, y en la mayoría de ellos pueden evidenciarse casos de malos tratos previos³.

CLÍNICA:

En el 40-70% de los casos debutan con crisis epilépticas. El niño es traído al servicio de urgencias en un contexto de crisis convulsivas, bradicardia, inconsciencia y/ o dificultad respiratoria. En otras ocasiones la sintomatología es más difusa y puede englobar rechazo a las tomas o letargo.

Tras el examen correspondiente y pruebas complementarias se objetivan lesiones que van desde fracturas en las costillas o cráneo, fractura de huesos largos, equimosis, signos de meningitis, hemorragias subdurales y hemorragias retinianas en el 80% de los casos³. La hipertensión craneal es menos evidente en niños pequeños ya que la fontanela abierta permite tolerar mejor la expansión brusca y creciente de contenido craneal⁸.

Tradicionalmente la triada que alerta sobre un posible síndrome del niño sacudido consiste en la presencia de hemorragia subdural o subaracnoidea, hemorragia retiniana y ausencia de trauma craneal externo.

DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Para establecer un diagnóstico acertado, ante cualquier sospecha, se deben realizar pruebas complementarias de imagen que ayuden a esclarecer el origen de las lesiones, entre ellas una RX completa para evidenciar posibles fracturas, como pueden ser de las vértebras o costillas, TAC, ecografía transfontanelar y RNM. Además, las pruebas oftalmológicas cobran relevancia para el diagnóstico de hemorragias retinianas. Todo esto unido a una anamnesis poco clara, cambiante, donde las circunstancias en las que se produjeron las lesiones no quedan suficientemente esclarecidas o no coinciden en temporalidad ayudan a determinar el diagnóstico definitivo. No obstante, hay que tener en cuenta las consecuencias emocionales y legales que un diagnóstico de maltrato equivocado puede suponer para la familia, por lo tanto, será imprescindible realizar un adecuado diagnóstico diferencial (accidentes, alteración metabólica…).

SECUELAS:

Las secuelas del síndrome del niño zarandeado incluyen discapacidad cognitiva, retraso mental, epilepsias, pérdida auditiva y/o visual, diplejia o cuadriplejia y la tasa de mortalidad está alta, aproximadamente en un 25%⁴. Generalmente a largo plazo se evidencia microcefalia, atrofia cerebral, parálisis cerebral, problemas de audición, espasticidad y ceguera parcial o total. También se han observado casos de autismo y aumento de la gliosis. Todos estos niños deben recibir seguimiento continuado, ya que la recuperación del trauma inicial no exime de manifestaciones neurológicas a largo plazo⁹.

ASPECTOS LEGALES:

La Ley Orgánica 8/2021, de 4 de junio, de protección integral a la infancia y la adolescencia frente a la violencia tiene por objeto garantizar los derechos fundamentales de los niños, niñas y adolescentes a su integridad física, psíquica, psicológica y moral frente a cualquier forma de violencia, asegurando el libre desarrollo de su personalidad y estableciendo medidas de protección integral, que incluyan la sensibilización, la prevención, la detección precoz, la protección y la reparación del daño en todos los ámbitos en los que se desarrolla su vida.

La ley en su Título II, Artículo 16 establece que: “El deber de comunicación es especialmente exigible a aquellas personas que, por razón de su cargo, profesión, oficio o actividad, tengan encomendada la asistencia, el cuidado, la enseñanza o la protección de niños, niñas o adolescentes y, en el ejercicio de las mismas, hayan tenido conocimiento de una situación de violencia ejercida sobre los mismos.

En todo caso, se consideran incluidos en este supuesto el personal cualificado de los centros sanitarios, de los centros escolares, de los centros de deporte y ocio, de los centros de protección a la infancia y de responsabilidad penal de menores, centros de acogida de asilo y atención humanitaria de los establecimientos en los que residan habitualmente o temporalmente personas menores de edad y de los servicios sociales.

Cuando las personas a las que se refiere el apartado anterior tuvieran conocimiento o advirtieron indicios de la existencia de una posible situación de violencia de una persona menor de edad, deberán comunicarlo de forma inmediata a los servicios sociales competentes.

Además, cuando de dicha violencia pudiera resultar que la salud o la seguridad del niño, niña o adolescente se encontrase amenazada, deberán comunicarlo de forma inmediata a las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad y/o al Ministerio Fiscal¹⁰.

PREVENCIÓN:

Los riesgos de zarandear de forma brusca a un lactante todavía son poco conocidos o infravalorados por la población en general y la información que reciben las futuras madres o las que han dado a luz recientemente es escasa. En algunos países como Canadá o EEUU se realizan campañas de concienciación encaminadas a dar a conocer las consecuencias de este acto y enseñar la forma correcta de reanimar a un lactante en caso de que fuera necesario³. En nuestro país la forma más directa de llegar a la población podría encontrarse en las consultas prenatales o de preparación al parto, con la matrona del centro de atención primaria o en las primeras consultas postnatales con la enfermera de pediatría.

Se ha demostrado que la incidencia es mayor en padres jóvenes, con estudios básicos y nivel socioeconómico bajo, así como otros predisponentes como la drogadicción y el alcoholismo, por lo que un abordaje multidisciplinar con médicos, enfermeros, trabajadores sociales y/o psicólogos entre otros, permitiría un mayor alcance, aprovechando cualquier intervención de las categorías profesionales mencionadas para realizar un programa educativo. En cualquier caso, la elaboración de campañas de prevención en cualquiera de sus modalidades ayudaría a disminuir la incidencia de este síndrome en su totalidad prevenible.

CONCLUSIONES

El síndrome del niño zarandeado sigue siendo, hoy en día, una causa de maltrato infantil que provoca secuelas de por vida de severas consecuencias. La importancia de reconocer los síntomas y la pertinencia de las pruebas complementarias, así como su relación con una anamnesis poco esclarecedora, ayudan a corroborar el diagnóstico. Una adecuada prevención mediante la educación a la población disminuiría la incidencia. Enfermería juega un papel importante en su prevención ya que tanto la sensibilización como la educación en el manejo del niño atragantado o en situaciones de apnea, evitaría, en muchos casos, lesiones por zarandeo no intencionadas. Resulta interesante valorar la posibilidad de realizar campañas de prevención y sensibilización o de inclusión de este aspecto, en la educación prenatal que habitualmente se ofrece a las gestantes en los centros de atención primaria y realizar un recordatorio posterior en las consultas del niño sano por la enfermera de pediatría.

BIBLIOGRAFÍA

1. Michaela Prochazcova, Verónica Cantarín Extremera. Síndrome del niño zarandeado. En Familia. Asociación Española de Pediatría. Disponible en: https://enfamilia.aeped.es/prevencion/sindrome-nino-zarandeado.
2. Arturo Loredo Abdala, Abigail Casas Muñoz, Jorge Trejo Hernández, Isabel Melquiades Hernández, Verónica Martín Martín. Síndrome del niño sacudido: cuadro clínico y evolución de 17 casos en el Instituto Nacional de Pediatría. Acta pediátrica México vol 36 nº2 mar/abr 2015. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0186-23912015000200004&script=sci_arttext.
3. M. Rufo Campos. El síndrome del niño sacudido. Cuad.med. forense no.43-44 Málaga ene./abr. 2006. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062006000100003.
4. Dra. Ana Teresa Alvarado Guevara, Dra. Karen Garro Vargas. El Síndrome del Niño Sacudido. Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015. Disponible en: https://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v25n1/art4.pdf.
5. Soriano Faura FJ. Promoción del buen trato y prevención del maltrato en la infancia en el ámbito de la atención primaria de salud. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado diciembre 2015. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/Maltrato.htm.
6. Rocío Porras Velásquez , Víctor Pérez Herra. Síndrome del niño sacudido: la importancia de las hemorragias retineanas y hematomas subdurales en su diagnóstico. Acta pediátr. costarric vol.16 n.2 San José Jan. 2002. Disponible en: https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00902002000200002.
7. Carolina Coria de la H, Luis Canales F., Paulina Ávila V., Pedro Castillo D., Clemente Correa A. Síndrome del niño sacudido, artículo en revisión.Rev Chil Pediatr 2007; 78 (1): 54-60. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062007000100007.
8. Dr. Arturo Loredo-Abdalá, Dr. Jorge Trejo-Hernández, LEO Isabel Melquíades-Parra. Síndrome del niño sacudido. Forma extrema del abuso físico infantil. Acta Pediatr Mex 2011;32(3):177-179. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/actpedmex/apm-2011/apm113h.pdf.
9. Viviana Molina Alpízar, Bianca Umaña Araya. Síndrome del niño sacudido. Med. leg. Costa Rica vol.32 n.1 Heredia Jan./Mar. 2015. Disponible en: https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152015000100012.
10. Ley Orgánica 8/2021, de 4 de junio, de protección integral a la infancia y la adolescencia frente a la violencia. BOE» núm. 134, de 5 de junio de 2021, páginas 68657 a 68730 (74 págs.) Sección I. Disposiciones generales. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2021-9347.