Síndrome del túnel carpiano refractario: descompresión abierta vs endoscópica vs ultrasonido guiado. Comparación de retorno laboral y complicaciones nerviosas: revisión sistemática

AUTORES

1. Gabriel Benigno Ferrer Expósito. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Alberto San Pedro Murillo. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Roberto Alexander Feliz Velásquez. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Elena García Cristobal. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Javier Oliva Torcal. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Irene Cemboraín Goñi. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: El síndrome del túnel carpiano (STC) refractario tras manejo conservador es una causa relevante de incapacidad laboral en adultos. Las técnicas quirúrgicas más empleadas son la descompresión abierta, la endoscópica y la liberación percutánea guiada por ultrasonido, con posibles diferencias en el tiempo de retorno al trabajo (RTW) y complicaciones nerviosas.

Objetivos: Comparar RTW y complicaciones nerviosas entre descompresión abierta, endoscópica y ultrasonido guiado en STC refractario.

Metodología: Revisión sistemática PRISMA 2020. Búsqueda en MEDLINE, Embase, Cochrane y Scopus (2000–2024) de ensayos, estudios comparativos y series (N≥10) que informaran RTW y/o complicaciones. Síntesis narrativa por heterogeneidad clínica/metodológica; evaluación del sesgo con herramientas específicas.

Resultados: La descompresión endoscópica acorta el RTW frente a la abierta (≈7–14 días antes) y alcanza resultados funcionales equivalentes a medio plazo, a costa de más neuropraxias transitorias en la curva de aprendizaje y menor dolor de pilar persistente. La abierta mantiene tasas muy bajas de lesión nerviosa permanente, con mayor dolor de pilar y sensibilidad cicatricial temprana. La liberación percutánea guiada por ultrasonido ofrece RTW muy precoz (≈1–3 semanas), mínima morbilidad de partes blandas y baja incidencia de eventos mayores; la evidencia es mayoritariamente observacional y dependiente del operador y del equipamiento.

Conclusiones: En STC refractario, endoscopia y ultrasonido guiado tienden a acortar el RTW respecto a la abierta, con perfiles de complicación globalmente comparables en manos expertas. La endoscopia conlleva riesgo técnico-específico de neuropraxias, y el ultrasonido guiado exige pericia ecográfica y mayor consolidación de la evidencia. La selección debe individualizarse según demandas laborales, comorbilidades, anatomía y experiencia del equipo.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del túnel carpiano, descompresión quirúrgica, endoscopia, ultrasonografía, regreso al trabajo, lesiones del nervio mediano.

ABSTRACT

Background: Refractory carpal tunnel syndrome (CTS) after adequate conservative management is a relevant cause of work disability in adults. The most commonly used surgical techniques are open release, endoscopic release, and ultrasound-guided percutaneous release, which may differ in time to return to work (RTW) and in nerve complication profiles. Optimal choice should balance early recovery with neurovascular safety.

Objectives: To compare RTW and nerve complications among open, endoscopic, and ultrasound-guided release in refractory CTS.

Methods: Systematic review following PRISMA 2020. Searches were conducted in MEDLINE, Embase, Cochrane, and Scopus (2000–2024) for randomized trials, comparative studies, and series (N≥10) reporting RTW and/or complications. A narrative synthesis was performed due to clinical/methodological heterogeneity, risk of bias was appraised with design-appropriate tools.

Results: Endoscopic release shortens RTW versus open release (≈7–14 days earlier) while achieving comparable mid-term functional outcomes, at the cost of more transient neuropraxias during the learning curve and less persistent pillar pain. Open release maintains very low rates of permanent nerve injury, with greater early pillar pain and scar tenderness. Ultrasound-guided percutaneous release enables very early RTW (≈1–3 weeks) with minimal soft-tissue morbidity and low rates of major events, however, the evidence is largely observational and operator/equipment dependent.

Conclusions: In refractory CTS, endoscopic and ultrasound-guided releases tend to shorten RTW compared with open surgery, with broadly comparable complication profiles in experienced hands. Endoscopy carries a technique-specific neuropraxia risk, ultrasound-guided release requires sonographic expertise and further high-quality evidence. Technique selection should be individualized according to job demands, comorbidities, anatomy, and team experience.

KEY WORDS

Carpal tunnel syndrome, decompression, surgical, endoscopy, ultrasonography, return to work, median nerve injuries.

INTRODUCCIÓN

El síndrome del túnel carpiano (STC) constituye la neuropatía compresiva más frecuente de la extremidad superior y afecta de manera significativa la productividad y la calidad de vida de los pacientes en edad laboral activa². La forma refractaria, entendida como la persistencia o la progresión de síntomas pese a un curso apropiado de manejo conservador con férulas nocturnas, ajuste de actividades e infiltración con corticoides, representa una indicación sólida para la descompresión quirúrgica del nervio mediano según guías de práctica clínica y revisiones de alto nivel^2,5,6,17. La descompresión del canal carpiano puede ejecutarse mediante abordaje abierto tradicional, mediante técnicas endoscópicas uni o biportales, o mediante liberación percutánea guiada por ultrasonido, cada una con perfiles diferenciados de agresión tisular, tiempos de recuperación y patrones de complicaciones nerviosas^3,7,8,12.

La cirugía abierta ha sido el estándar ampliamente disponible por décadas, con tasas bajas de lesión nerviosa mayor y resultados duraderos, pero con dolor de pilar y sensibilidad cicatricial tempranos que pueden retrasar el retorno al trabajo en ocupaciones manuales intensivas^2,4,20. La descompresión endoscópica se desarrolló para minimizar la disección palmar, acortar la convalecencia y acelerar la reanudación de las actividades laborales, si bien con un patrón de riesgo diferente, en particular durante la curva de aprendizaje, caracterizado por neuropraxias transitorias y, muy ocasionalmente, lesiones iatrogénicas del nervio mediano o de sus ramas sensoriales en manos inexpertas^2,7,8. La liberación percutánea guiada por ultrasonido, en expansión en la última década, aprovecha la visualización dinámica de estructuras vasculonerviosas para realizar una sección precisa del ligamento transverso con mínima incisión y preservación tisular, con señales favorables de retorno laboral muy precoz y baja morbilidad, aunque con evidencia aún en consolidación y con fuerte dependencia del entrenamiento ecográfico y del dispositivo utilizado^9,12-15.

En un contexto donde la incapacidad laboral vinculada al STC refractario conlleva costes directos e indirectos relevantes, los desenlaces “tiempo hasta retorno al trabajo” y “complicaciones nerviosas” son de alto valor para pacientes, empleadores y sistemas sanitarios^18,19. La presente revisión sistemática compara de manera estructurada estas tres estrategias quirúrgicas, con foco en dichos desenlaces priorizando la calidad metodológica y la aplicabilidad clínica de los hallazgos¹.

OBJETIVOS

El objetivo principal de esta revisión fue comparar, en adultos con STC refractario, el tiempo de retorno al trabajo y la frecuencia y el patrón de complicaciones nerviosas tras descompresión abierta, endoscópica y liberación percutánea guiada por ultrasonido.

Como objetivos secundarios se planteó describir el dolor de pilar y la sensibilidad cicatricial tempranos, la necesidad de reintervenciones y la recurrencia sintomática, y explorar la influencia de la gravedad electrofisiológica basal, las comorbilidades y el tipo de empleo sobre los desenlaces de interés.

METODOLOGÍA

La revisión se diseñó conforme a la declaración PRISMA 2020, con una pregunta PICO preespecificada, criterios de elegibilidad explícitos, estrategia de búsqueda bibliográfica reproducible y plan de extracción de datos estructurado¹. La población de interés fueron adultos con diagnóstico clínico y/o electrofisiológico de STC refractario al tratamiento conservador, candidatos a descompresión quirúrgica. Se consideraron como intervenciones de interés la descompresión abierta, la descompresión endoscópica (uno o dos portales) y la liberación percutánea guiada por ultrasonido, con comparaciones directas o indirectas entre ellas. Los desenlaces primarios se definieron como el tiempo hasta retorno al trabajo (expresado en días o semanas y, cuando estuviera disponible, desagregado por tipo de empleo) y las complicaciones nerviosas postoperatorias (neuropraxias, lesiones del nervio mediano o de ramas sensoriales, neuromas, lesiones vasculonerviosas), tanto tempranas como tardías. Entre los desenlaces secundarios se incluyeron el dolor de pilar, la sensibilidad de la cicatriz, la necesidad de reintervención y la recurrencia de síntomas.

Se realizaron búsquedas en MEDLINE (vía PubMed), Embase, Cochrane Library y Scopus, desde enero de 2000 hasta octubre de 2024, en español e inglés. La ecuación combinó términos MeSH/Emtree y texto libre relacionados con “Carpal Tunnel Syndrome”, “Open Release”, “Endoscopic Release”, “Ultrasound-Guided”, “Percutaneous”, “Return to Work”, “Nerve Injury”, “Complications”, con operadores booleanos y filtros de adultos humanos. Adicionalmente, se revisaron listas de referencias de artículos clave y revisiones sistemáticas relevantes para identificar literatura no capturada en la búsqueda primaria^2-7,12.

Se incluyeron ensayos clínicos, estudios comparativos y series prospectivas o retrospectivas con N≥10 que reportarán al menos uno de los desenlaces primarios. Se excluyeron reportes de un solo caso, cartas al editor, series heterogéneas sin desagregación por técnica, estudios exclusivamente de cirugías de revisión o de etiologías inusuales sin comparabilidad (p. ej., tumores, amiloidosis), y estudios sin información cuantificable de retorno laboral o de complicaciones nerviosas. El cribado se realizó en dos fases (título/resumen y texto completo) por dos revisores, con resolución de discrepancias por consenso. La extracción incluyó diseño, tamaño muestral, características basales, criterios de refractariedad, técnica quirúrgica, anestesia, protocolo de rehabilitación, definición y medida de retorno laboral, ventanas de captura de complicaciones y necesidad de reintervención.

El riesgo de sesgo se valoró con RoB 2 para ensayos y ROBINS-I para estudios observacionales, y la certeza global se juzgó de forma cualitativa dadas la heterogeneidad y la diversidad de definiciones y medidas de resultado. No se realizó metaanálisis por la variabilidad sustantiva en definiciones de retorno al trabajo, perfiles ocupacionales y técnicas quirúrgicas entre estudios¹.

RESULTADOS

La evidencia comparativa directa entre descompresión abierta y endoscópica fue la más robusta, con ensayos aleatorizados multiprograma y metaanálisis que coinciden en una recuperación funcional más rápida y un retorno laboral más precoz en el grupo endoscópico, con convergencia de resultados a medio plazo y tasas globales de complicaciones similares, aunque con perfiles distintos^2,3,7,8. En estos estudios, la diferencia promedio en retorno laboral osciló entre una y dos semanas a favor de la endoscopia, especialmente en trabajos manuales que implican apoyo palmar y fuerza de prensión, donde el dolor de pilar y la sensibilidad cicatricial de la incisión abierta pueden retrasar la reincorporación^2,3,5. La cirugía abierta, por su parte, mantuvo una baja incidencia de lesiones nerviosas permanentes y una elevada eficacia clínica, con tendencia a mayor incomodidad palmar y a una recuperación inicial más lenta^2,4,20.

La literatura sobre liberación percutánea guiada por ultrasonido consistió mayoritariamente en cohortes prospectivas y retrospectivas, estudios comparativos no aleatorizados frente a mini-open o frente a abierta, y un número creciente de series multicéntricas con dispositivos de un solo uso o con técnicas de hilo de sección, que reportaron retornos laborales dentro de la primera o segunda semana y mínimos problemas de cicatriz o dolor palmar^9,11-15. En estos trabajos, el bajo trauma de partes blandas, la anestesia local y el alta ambulatoria inmediata contribuyeron a la reanudación acelerada de la actividad laboral, incluso en segmentos de población con demandas manuales moderadas, siempre que se establecieron protocolos de adaptación y progresión de tareas^9,12,13. Sin embargo, la incertidumbre derivada del predominio de diseños observacionales y la dependencia de la pericia ecográfica sugieren cautela en la extrapolación universal de estos tiempos.

En cuanto a complicaciones nerviosas, la cirugía abierta presentó tasas muy bajas de lesión del nervio mediano o de ramas sensoriales cuando se realizó por cirujanos experimentados, con el dolor de pilar y la sensibilidad cicatricial como eventos tempranos más frecuentes y habitualmente autolimitados^2,4,24. La descompresión endoscópica, si bien redujo el dolor palmar temprano, estuvo asociada en ciertos estudios a una mayor incidencia de neuropraxias transitorias y a un pequeño incremento de lesión iatrogénica de ramas cutáneas durante la curva de aprendizaje, fenómeno que tiende a mitigarse con la estandarización técnica y el volumen quirúrgico^2,7,8. Por su parte, la liberación guiada por ultrasonido, apoyada en la visualización dinámica del nervio mediano, del ramo tenar y de las variaciones vasculares, mostró bajas tasas de neuropraxias y de eventos mayores, con las fallas más relevantes asociadas a liberación incompleta y a variabilidad en la identificación de variantes anatómicas, que pueden requerir reintervención o manejo complementario^9,12,15.

El dolor de pilar fue más prevalente y duradero tras la técnica abierta en el corto plazo, mientras que la endoscópica y la percutánea guiada por ultrasonido mostraron menor incidencia y duración de este síntoma, probablemente por la preservación de tejidos y la ausencia de incisión palmar amplia^2,3,20. Las tasas de reintervención por liberación incompleta o por recidiva de síntomas fueron bajas y, en general, comparables entre técnicas a medio plazo, con una literatura más madura para abierta y endoscópica y con un cuerpo de evidencia aún creciente para ultrasonido guiado^3,6,21,22.

El efecto de moderadores clínicos y ocupacionales fue consistente: la severidad electrofisiológica basal, la duración de síntomas y comorbilidades como diabetes, hipotiroidismo u obesidad se asociaron a recuperaciones más lentas y a mayor dolor posoperatorio, sin alterar la dirección general del efecto a favor de técnicas menos invasivas para el retorno temprano^2,3,16,17. El tipo de trabajo moduló de forma importante el retorno, con diferencias más marcadas a favor de endoscopia y ultrasonido guiado en trabajos manuales que implican apoyo palmar sustentado, y con menores diferencias en trabajos de oficina o de baja demanda física^2,19. La experiencia del operador y la curva de aprendizaje emergieron como determinantes en el perfil de complicaciones de endoscopia y ultrasonido guiado, reforzando la necesidad de formación específica y de acreditación de competencia técnica^12,15.

DISCUSIÓN

Los hallazgos de esta revisión sistemática permiten sostener que, en pacientes con STC refractario, la descompresión endoscópica y la liberación percutánea guiada por ultrasonido se asocian a retornos laborales más precoces que la descompresión abierta, con diferencias promedio de aproximadamente 1–2 semanas a favor de la endoscopia y de 1–3 semanas de retorno total tras ultrasonido guiado en series contemporáneas, sin comprometer los resultados funcionales a medio plazo en manos experimentadas^2,3,7,9,12. El patrón de complicaciones difiere: la técnica abierta mantiene una baja tasa de lesiones nerviosas permanentes con más dolor de pilar y sensibilidad cicatricial tempranos, en tanto que la técnica endoscópica muestra más neuropraxias transitorias en fases iniciales de la curva de aprendizaje y menor dolor palmar sostenido, y la ultrasónica guiada exhibe, hasta ahora, una baja incidencia de eventos mayores, con riesgo principal de liberación incompleta y dependencia de la competencia ecográfica del operador^2,8,12,15.

Desde una perspectiva mecanicista, las diferencias en retorno al trabajo se explican por el gradiente de agresión tisular y por la localización y extensión de la incisión: las técnicas que evitan la incisión palmar amplia reducen el dolor de pilar y facilitan el apoyo temprano, especialmente relevante en ocupaciones manuales. Al mismo tiempo, el grado y el tipo de visualización (directa, endoscópica o ecográfica) condicionan los perfiles de seguridad neurológica al permitir mayor o menor control sobre el nervio mediano y sus variantes anatómicas^3,7,23.

En términos de aplicabilidad, la elección de la técnica debe individualizarse. La endoscopia y la liberación percutánea guiada por ultrasonido pueden priorizarse cuando se dispone de experiencia consolidada y cuando el retorno laboral acelerado es crítico, siempre que se garantice la seguridad neurovascular y existan protocolos de rehabilitación y reincorporación bien definidos^2,12. La cirugía abierta continúa siendo una opción de alta validez externa y disponibilidad, particularmente pertinente ante anatomía compleja, en contextos sin acceso experto a técnicas mínimamente invasivas o cuando las comorbilidades sugieren prudencia, asumiendo un retorno algo más tardío y un mayor dolor de pilar temprano^2,20. La coordinación con medicina del trabajo, la educación preoperatoria y las pautas de progresión de tareas con criterios funcionales objetivos (dolor tolerable, fuerza de prensión y pinza progresivas, tolerancia al apoyo palmar, pruebas funcionales simuladas) son componentes clave para optimizar el retorno seguro y sostenido¹⁹.

Esta revisión presenta limitaciones inherentes a la heterogeneidad de la literatura disponible: definiciones y medidas disímiles de “retorno al trabajo”, perfiles ocupacionales diferentes, predominio de estudios observacionales para ultrasonido guiado y variabilidad técnica entre centros y dispositivos. La ausencia de metaanálisis se justifica por la heterogeneidad metodológica y por la diversidad de ventanas temporales y de criterios de desenlace entre los estudios incluidos¹. Aun así, la coherencia de la ventaja temprana en retorno con endoscopia, el favorable perfil de morbilidad temprana con técnicas mínimamente invasivas y la robustez de los resultados funcionales a medio plazo sustentan las conclusiones y su utilidad para la práctica clínica^2,3,7,12.

CONCLUSIONES

En conclusión, en STC refractario, la descompresión endoscópica y la liberación percutánea guiada por ultrasonido logran, en promedio, retornos laborales más rápidos que la descompresión abierta, con perfiles globales de complicaciones comparables en equipos experimentados. La endoscopia plantea un riesgo técnico-específico de neuropraxias en la curva de aprendizaje y el ultrasonido guiado requiere pericia ecográfica y mayor consolidación de la evidencia. La cirugía abierta permanece como una alternativa segura y eficaz, especialmente valiosa por su disponibilidad y exposición directa, aunque con reincorporación algo más tardía. La decisión debe alinearse con las demandas laborales, las expectativas del paciente, las comorbilidades y la experiencia del equipo, priorizando la seguridad neurovascular y la funcionalidad a medio plazo^2-15.

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