Actuación en aneurisma y disección aórtica, manejo perioperatorio y en cuidados críticos

AUTORES

1. Laura Morales Blasco. Médico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Mario Martínez Fleta. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Alejandra Ruiz Colodrero. Médico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

El aneurisma y la disección aórtica representan condiciones angioquirúrgicas críticas con elevada morbimortalidad que exigen una actuación urgente e interdisciplinar. Un aneurisma se define como dilatación patológica de la aorta, mientras que la disección implica la formación de un canal falso entre capas vasculares. La fisiopatología incluye degeneración de la media y ruptura de la íntima, predisponiendo a hemorragia y falla orgánica. Se clasifican según localización anatómica y tipo Stanford. El diagnóstico clínico y por imagen (eco-TEE, angio-TC) en el quirófano y UCI permiten una actuación temprana. El tratamiento varía desde vigilancia médica con control de la presión arterial hasta cirugía urgente (reemplazo valvular y aórtico en tipo A o intervención endovascular en tipo B complicada). El anestesiólogo desempeña un papel crítico en la monitorización hemodinámica, la protección cerebral durante la circulación extracorpórea y la optimización del soporte respiratorio y metabólico. El pronóstico mejora con protocolos establecidos, aunque la rotura o el compromiso de órganos distales aumentan la mortalidad. Se recomienda seguimiento imagenológico de por vida y control riguroso de comorbilidades arteriales. Este documento resalta la importancia de la formación especializada y de equipos dedicados al manejo del aneurisma y disección aórtica en entornos perioperatorios y críticos.

PALABRAS CLAVE

Aneurisma aórtico, disección aórtica, anestesia.

ABSTRACT

Aortic aneurysm and dissection are critical vascular conditions with high morbidity and mortality that require urgent and interdisciplinary management. An aneurysm is defined as a pathological dilation of the aorta, while dissection involves the formation of a false lumen within the aortic wall. The pathophysiology includes medial degeneration and intimal rupture, predisposing to hemorrhage and organ failure. They are classified anatomically and according to the Stanford system. Clinical and imagistic diagnosis (TEE, CT angiography) in the operating room and ICU enables early intervention. Treatment ranges from medical surveillance with strict blood pressure control to urgent surgery (aortic valve and ascending aorta replacement in type A or endovascular repair in complicated type B). The anesthesiologist plays a vital role in hemodynamic monitoring, cerebral protection during cardiopulmonary bypass, and optimization of respiratory and metabolic support. Prognosis improves with established protocols, although rupture or organ compromise increases mortality. Lifelong imaging follow-up and strict control of arterial comorbidities are recommended. This document emphasizes the importance of specialized training and dedicated teams for managing aortic aneurysm and dissection in perioperative and critical care settings.

KEY WORDS

Aortic aneurysm, aortic dissection, anesthesia.

INTRODUCCIÓN

El aneurisma aórtico y la disección aórtica representan dos patologías cardiovasculares de alta letalidad que requieren una atención inmediata y especializada. Estas entidades clínicas comparten una fisiopatología compleja y una evolución potencialmente catastrófica que impacta directamente en la mortalidad perioperatoria y en el pronóstico en unidades de cuidados intensivos. El aneurisma se define como una dilatación localizada y permanente de la aorta que supera en un 50 % su diámetro normal. En contraste, la disección aórtica ocurre cuando se produce un desgarro en la capa íntima de la aorta, lo que permite la entrada de sangre entre las capas de la pared vascular, formando un canal falso que altera la perfusión de los órganos^1,2,3.

Estas afecciones pueden evolucionar rápidamente hacia la ruptura, con consecuencias fatales si no se actúa con prontitud. El manejo adecuado exige la intervención coordinada de anestesiólogos, cirujanos vasculares, cardiólogos intervencionistas e intensivistas, utilizando tecnología de imagen avanzada, monitorización hemodinámica invasiva y estrategias de protección orgánica que contribuyan a reducir complicaciones y mejorar la supervivencia^4,5.

METODOLOGÍA

Para la elaboración de este trabajo se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura médica disponible en las bases de datos PubMed, Scopus y Cochrane Library, abarcando publicaciones entre los años 2015 y 2024. Se seleccionaron guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y estudios observacionales que abordarán el aneurisma y la disección aórtica desde la perspectiva de la anestesia y los cuidados críticos. Se dio prioridad a la evidencia basada en consenso internacional y artículos publicados en revistas indexadas de alto impacto. La información se organizó en función de los apartados clínicos más relevantes.

DISCUSIÓN

La prevalencia del aneurisma aórtico abdominal en mayores de 65 años varía entre el 1,5 % y el 5 %, con una mayor incidencia en varones fumadores. Por su parte, los aneurismas torácicos son menos frecuentes, pero su ruptura conlleva una mayor tasa de mortalidad. La disección aórtica tiene una incidencia estimada de 3 a 5 casos por 100.000 habitantes por año y se asocia a una mortalidad precoz que puede alcanzar hasta un 2 % por hora si no se interviene oportunamente. A nivel histórico, Michael DeBakey describió por primera vez con detalle la disección aórtica y propuso una clasificación basada en la localización del desgarro, cuya utilidad persiste hasta la actualidad^6,7,8.

La integridad estructural de la aorta depende del equilibrio entre colágeno, elastina y células musculares lisas presentes en la media arterial. En pacientes con síndromes del tejido conectivo, como Marfan o Ehlers-Danlos, existe una predisposición genética a la degeneración quística de la media, que debilita la pared aórtica y favorece la formación de aneurismas y disecciones⁹. En el aneurisma, la progresiva pérdida de la elasticidad provoca la dilatación de la pared hasta alcanzar un punto crítico de ruptura. En la disección, la presión arterial elevada genera una fisura en la íntima que permite la entrada de sangre, separando las capas de la pared aórtica y comprometiendo la perfusión de órganos distales¹⁰.

Los aneurismas se clasifican según su localización en torácicos, abdominales o toracoabdominales, y su etiología puede ser degenerativa, traumática, infecciosa o genética. En cuanto a la disección aórtica, la clasificación más utilizada es la de Stamford, que distingue entre el tipo A, cuando la disección afecta la aorta ascendente, y el tipo B, cuando se localiza exclusivamente en la aorta descendente. Esta distinción es esencial para definir el tratamiento más adecuado¹¹.

Entre los factores de riesgo más relevantes se encuentran la hipertensión arterial crónica, el tabaquismo, la dislipidemia, la edad avanzada, los antecedentes familiares de aneurisma, los síndromes del tejido conectivo y el trauma torácico cerrado. En el ámbito quirúrgico, diversas maniobras pueden precipitar una disección, como la canulación aórtica, los cambios bruscos de presión arterial o la circulación extracorpórea¹².

Diagnóstico y pruebas complementarias:

La sospecha clínica es el primer paso para el diagnóstico. En la disección aórtica, el dolor torácico o dorsal de inicio súbito, de tipo desgarrador, acompañado de hipotensión, discrepancia de pulsos o soplo de insuficiencia aórtica, debe alertar al equipo médico. En casos avanzados pueden presentarse signos de isquemia visceral, renal o neurológica. El aneurisma, en cambio, puede permanecer asintomático hasta su ruptura, que se manifiesta con dolor abdominal o lumbar, hipotensión severa y masa pulsátil en el abdomen¹³.

Las pruebas de imagen desempeñan un papel fundamental. La ecocardiografía transesofágica es especialmente útil en pacientes hemodinámicamente inestables, ya que permite una valoración rápida de la aorta y la válvula aórtica. La angiotomografía computarizada es el método de elección en pacientes estables por su alta sensibilidad y especificidad, mientras que la angio-resonancia magnética representa una alternativa válida en caso de alergia a contrastes yodados. La monitorización hemodinámica avanzada es clave en el entorno quirúrgico para guiar las decisiones terapéuticas y anticipar complicaciones^14,15.

Manejo terapéutico:

El tratamiento del aneurisma no roto consiste en el control estricto de la presión arterial y la frecuencia cardíaca mediante el uso de betabloqueantes, así como en la modificación de factores de riesgo y el seguimiento con estudios de imagen periódicos. La reparación electiva está indicada cuando el diámetro aórtico supera los 55 mm en aneurismas torácicos o los 50 mm en casos sintomáticos¹⁶.

En la disección tipo A, el abordaje debe ser quirúrgico de urgencia, con reemplazo de la aorta ascendente y la raíz aórtica. Es imprescindible una anestesia altamente especializada, con monitorización invasiva, ecocardiografía transesofágica, hipotermia controlada para protección cerebral, y estrategias de reposición y control de la presión arterial durante la reperfusión^5,10,15.

La disección tipo B complicada, caracterizada por isquemia de órganos o expansión rápida, requiere tratamiento endovascular mediante la colocación de endoprótesis (TEVAR). En los casos no complicados, el tratamiento médico intensivo, centrado en el control hemodinámico, suele ser suficiente^13,14.

Pronóstico y seguimiento:

El pronóstico varía según el tipo de disección y la precocidad del tratamiento. La disección tipo A no tratada presenta una mortalidad superior al 50 % en las primeras 48 horas. La cirugía reduce esta cifra a un rango entre el 20 % y el 30 %. En la disección tipo B, el pronóstico es más favorable si no se presentan complicaciones como isquemia visceral o expansión aneurismática ⁶. Las complicaciones más comunes incluyen ruptura, insuficiencia aórtica aguda, taponamiento pericárdico y compromiso multiorgánico ¹⁰.

El seguimiento a largo plazo debe incluir el control estricto de la presión arterial, estudios de imagen periódicos para evaluar la estabilidad de la reparación o la evolución del aneurisma, y un manejo integral de comorbilidades cardiovasculares y metabólicas¹⁶.

CONCLUSIONES

El aneurisma y la disección aórtica son patologías cardiovasculares de alta complejidad clínica, que requieren una atención inmediata y multidisciplinaria. El rol del anestesiólogo y del intensivista es crucial en el diagnóstico precoz, la estabilización hemodinámica y el soporte durante la intervención quirúrgica o endovascular. La implementación de estrategias individualizadas, el uso de tecnología de imagen avanzada y la monitorización precisa han mejorado significativamente los resultados clínicos, reduciendo la mortalidad asociada a estas condiciones.

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