Síndrome febril relacionado con sobreinfección de úlcera por decúbito. Plan de cuidados de enfermería

10 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Laura Royo Moreno. Diplomada en Enfermería. Especialista en Salud Mental. Centro Médico Especializado San José. Zaragoza.
  2. Patricia Beltrán Fraga. Graduada en Enfermería. Experto en Atención de Enfermería al Paciente en la Unidad de Cuidados Críticos. Experto en el Manejo del Politraumatizado para Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
  3. Adina Florentina Forgaci. Graduada en Enfermería. Máster en Urgencias y Emergencias de Enfermería. Atención Primaria CS San Pablo. Zaragoza.
  4. Cristina Olacia Pelegrin. Graduada en Enfermería. Máster en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Máster en Cuidados Proactivos de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Irene Ibarbuen Diago. Graduada en Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Ionela Cornischi. Diplomada en Enfermería. Atención Primaria CS San Pablo. Zaragoza.

 

RESUMEN

Las úlceras por presión son lesiones producidas por acción de distintas fuerzas (presión, cizalla, fricción) acompañado de otros factores como la humedad o la desnutrición. Las úlceras por presión en la zona sacra son las más frecuentes. El objetivo de este artículo es analizar un caso clínico de hipertermia por infección de úlcera sacra ya en tratamiento antibiótico. Por último, se realiza el plan de cuidados siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, úlcera por presión.

ABSTRACT

Pressure ulcers are lesions produced by the action of different forces (pressure, shear, friction) accompanied by other factors such as humidity or malnutrition. Pressure ulcers in the sacral area are the most frequent. The aim of this article is to analyze a clinical case of hyperthermia due to infection of a sacral ulcer already under antibiotic treatment. Finally, a care plan is made following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, pressure ulcer, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión en la zona sacra representan la localización más frecuente de dichas lesiones por presión (70%). Los factores de riesgo para la aparición de este tipo de lesiones son los siguientes: exposición prolongada a presión, fricción y cizallamiento, acompañado de humedad, desnutrición, anemia y disfunción tisular. La presión prolongada sobre los tejidos produce la oclusión de los capilares, con una reducción de los niveles de oxígeno de la zona afectada, acumulando con el tiempo metabolitos tóxicos que causan la ulceración y necrosis del tejido. Existen ciertas patologías con una tendencia elevada a desarrollar úlceras por presión: patología cardiovascular, patología neurológica, anestesia prolongada, desnutrición, cirugías de repetición y anestesia de larga duración1.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente con fiebre persistente relacionado con la infección de úlcera sacra, con el fin de confeccionar un plan de cuidados de enfermería. Se realiza una valoración de Virginia Henderson, en la que se incluyen las 14 necesidades básicas del paciente para su posterior análisis, por lo que es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología NANDA-NIC-NOC.

METODOLOGÍA

La metodología utilizada se basa en la revisión de información disponible en bases de datos abiertos como Pubmed, Scielo y Google Scholar. Los operadores booleanos AND, OR son utilizados junto con las palabras clave para realizar dicha búsqueda.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente con lesión medular asia B D11 que acude al servicio de urgencias derivado por 061 por fiebre de hasta 39 grados centígrados, con tiritonas de dos días de evolución en contexto de infección de úlcera sacra de días de evolución. Niega clínica miccional ni respiratoria.

En tratamiento con ciprofloxacino desde hace 7 días por hallazgo en cultivo de Pseudomona aeruginosa sensible a dicho antibiótico, previamente augmentine que le produjo diarreas.

Ante la mala evolución de la úlcera deciden traslado al hospital para valorar tto intravenoso.

Antecedentes personales:

  • HTA.
  • Lesión medular ASIA B D11.
  • Vejiga neurógena.
  • Estreñimiento pertinaz con diarreas intermitentes si usa micralax.
  • UPP de evolución tórpida.

 

Medicación actual:

  • Ciprofloxacino 500mg 14 comprimidos 2 cada 1 día.
  • Esidrex 25 mg 20 comprimidos 1.0 cada 24 horas.
  • Olmetec 20 mg 28 comprimidos recubiertos 1.0 cada 24 horas.

 

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre:

  • pH 7.45, pCO2 36, bicarbonato 24, glucosa 135, lactato 2.2, iones normales.
  • Bioquímica: PCR 26, urea 44, GFR 96.
  • Hemograma: 15100 leucocitos, 14N, hematíes 4.05, hb 11, 299000 plaquetas.

 

RX TÓRAX PA Y L:

  • Silueta cardíaca de tamaño normal. Leve elongación aórtica. Engrosamiento hiliar de naturaleza vascular con signos de redistribución vascular, sugestivos de HTP (aunque mal valorado en decúbito).
  • No se visualizan focos consolidativos ni derrame pleural.

 

Rx ABDOMEN SIMPLE:

  • Distensión de marco cólico y de un asa intestinal, sin clara visualización de gas distal.
  • Material de osteosíntesis lumbar.

 

Hemocultivos x 2 si presenta fiebre:

  • No extraídos por no presenta pico febril.

 

Exudado de la UPP: pendiente.

PCR COVID: pendiente.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA BASADO EN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON2-4

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

  • Tensión Arterial: 87/65 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 121 p.m., Saturación de Oxígeno: 95%.
  • Eupneico en reposo.
  • Presenta leve tos.

 

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

  • No náuseas ni vómitos.
  • Normocoloreado, normohidratado.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

  • Estreñimiento de dos días de evolución.

 

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

  • Lesión medular ASIA B D11.

 

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

  • No valorable.

 

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

  • No valorable.

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

  • Afebril en el momento de la exploración.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

  • Úlcera sacra infectada.

 

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

  • Sin alergias medicamentosas conocidas.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

  • Paciente consciente y orientado en las 3 esferas, Glasgow 15.

 

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

  • No valorable.

 

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

  • No valorable.

 

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

  • No valorable.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

  • No valorable.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

00007 – Hipertermia relacionado con infección de úlcera sacra, manifestado por aumento de la temperatura corporal.

NOC:

  • 0800 – Termorregulación.

 

NIC:

  • 3900 – Regulación de la temperatura.
  • 2080 – Manejo de líquidos/electrólitos.

 

00044 – Deterioro de la integridad tisular relacionado con la lesión medular y deterioro de la movilidad física, manifestada por lesión tisular (úlcera sacra).

NOC:

  • 1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • 1813 – Conocimiento: régimen terapéutico.

 

NIC:

  • 5602 – Enseñanza: proceso de enfermedad.
  • 0762 – Cuidados del paciente encamado.
  • 3590 – Vigilancia de la piel.

 

00085 – Deterioro de la movilidad física relacionado con trastorno músculo esquelético y sedentarismo, manifestado por incapacidad para moverse intencionadamente.

NOC:

  • 0208 – Movilidad.
  • 0300 – Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
  • 0306 – Autocuidados: actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).

 

NIC:

  • 6482 – Manejo ambiental: confort.
  • 6485 – Manejo ambiental: preparación del hogar.
  • 6486 – Manejo ambiental: seguridad.
  • 5620 – Enseñanza: habilidad psicomotora.
  • 1800 – Ayuda con el autocuidado.
  • 1805 – Ayuda con el autocuidado: AIVD.

 

00120 – Baja autoestima situacional relacionado con alteración de la imagen corporal, manifestado con expresiones de desesperanza.

NOC:

  • 1614 – Autonomía personal.
  • 2000 – Calidad de vida.

 

NIC:

  • 1800 – Ayuda con el autocuidado.
  • 5440 – Aumentar los sistemas de apoyo.

 

CONCLUSIÓN

Tras realizar una exploración exhaustiva y valoración de las necesidades de enfermería se decide necesario ingreso en planta de Medicina Interna.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Zaidi SRH, Sharma S. Pressure Ulcer. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024
  2. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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