AUTORES
- Laura María Agud Sanz. Enfermera de Atención Primaria. Aragón, España.
- Victoria Laguna Monterde. TCAE en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Aragón, España.
- Eva García González. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Aragón, España.
- Marta Beatriz Prieto Román. Enfermera de Atención Primaria. Aragón, España.
- Pilar Orte Villar. Enfermera de Atención Primaria. Aragón, España.
RESUMEN
El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una urgencia neurológica que amenaza la vida, está asociado al uso de agentes neurolépticos y se caracteriza por un cuadro clínico distintivo de cambios en el estado mental, rigidez, fiebre y disautonomía1.
Entre los fármacos más representativos se encuentran la clorpromazina y el haloperidol, la incidencia de presentación con el uso de estos fármacos es de 0.02 a 2.4% de acuerdo con diferentes reportes2.
La presentación es insidiosa dentro de las primeras 24 a 72 horas posteriores a la exposición, se caracteriza por la presencia de fiebre, rigidez muscular, alteración del estado neurológico y alteraciones autonómicas.La fiebre es una característica invariable que por lo regular excede los 40 oC hasta en 40% de los casos, la rigidez muscular es generalizada y es probable que esté relacionada con el signo de rueda dentada; puede acompañarse de temblores y/o mioclonías; otras disfunciones neurológicas asociadas son la presencia de discinesia, disfagia, mutismo, afonía, hiperreflexia, ataxia hipotonía, nistagmos, parkinsonismo y disartria2.
El tratamiento consiste en descontinuar el fármaco desencadenante, manejo de soporte hemodinámico y prevención de complicaciones. La mortalidad resulta de las manifestaciones clínicas y las complicaciones sistémicas2.
El síndrome neuroléptico maligno se caracteriza por ser una enfermedad que además de ser poco frecuente y potencialmente letal, requiere de un diagnóstico oportuno haciendo diferenciación de otras patologías igualmente poco frecuentes y por ende desconocidas por buena parte del personal médico como la catatonia letal, y la hipertermia maligna, cuyo mecanismo fisiopatológico es completamente diferente pero que de igual manera son devastadoras y potencialmente letales1.
La mortalidad es resultado directo de las manifestaciones disautonómicas de la enfermedad y de las complicaciones sistémicas1.
PALABRAS CLAVE
Síndrome neuroléptico maligno; hipertermia; fármacos dopaminérgicos; rabdomiólisis; antipsicóticos, efectos adversos.
ABSTRACT
Neuroleptic malignant syndrome (NMS) is a life-threatening neurological emergency associated with the use of neuroleptic agents and is characterized by a distinctive clinical picture of mental status changes, rigidity, fever and dysautonomia1.
Among the most representative drugs are chlorpromazine and haloperidol, the incidence of presentation with the use of these drugs is 0.02 to 2.4% according to different reports2.
The presentation is insidious within the first 24 to 72 hours after exposure, characterized by the presence of fever, muscle rigidity, altered neurological status and autonomic alterations. Fever is an invariable feature that usually exceeds 40 oC in up to 40% of cases, muscle rigidity is generalized and is likely to be related to the cogwheel sign; it may be accompanied by tremor and/or myoclonus; other associated neurological dysfunctions are the presence of dyskinesia, dysphagia, mutism, aphonia, hyperreflexia, ataxia, hypotonia, nystagmus, parkinsonism and dysarthria2.
Treatment consists of discontinuation of the triggering drug, hemodynamic support management and prevention of complications. Mortality results from clinical manifestations and systemic complications2.
Neuroleptic malignant syndrome is characterized by being a rare and potentially lethal disease that requires a timely diagnosis, differentiating it from other equally rare pathologies and therefore unknown to most medical personnel, such as lethal catatonia and malignant hyperthermia, whose pathophysiological mechanism is completely different but which are equally devastating and potentially lethal1 . Mortality is a direct result of the dysautonomic manifestations of the disease and systemic complications1.
KEY WORDS
Neuroleptic malignant syndrome, hyperthermia, dopaminergic drugs, rhabdomyolysis, antipsychotic agents, adverse effects.
INTRODUCCIÓN
El síndrome neuroléptico maligno (SNM) fue descrito por primera vez en 1960 en asociación con el uso de haloperidol, por el médico francés Jean Delay(Langan, Martin, Shajahan, & Smith, 2012; Vargas & Gómez-Restrepo, 2006).Este se define como la presencia de rigidez muscular severa, asociada a elevación de la temperatura en un individuo en tratamiento con medicación neuroléptica(Delgado et al., 2016; Vargas & Gómez-Restrepo, 2006). El SNM se debe acompañar de dos o más de los siguientes síntomas: diaforesis, disfagia, temblor, incontinencia, cambios en la conciencia, mutismo, taquicardia, aumento de la presión arterial, leucocitosis, elevación de creatinfosfokinasa (CPK), siempre en compañía del uso de la medicación (Barahona, 2011; Belvederi Murri et al., 2015)3.
Epidemiología:
El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una condición poco frecuente, con una incidencia del 0,01 al 3,23% y una mortalidad calculada en el 11,6% de los casos, por lo que se la considera una urgencia médica. Los datos epidemiológicos reportan que se presenta con mayor frecuencia en varones que en mujeres, en relación 2:1. Se han reportado diferentes incidencias; Schönfeldt et al. indican una incidencia general del 0,01 al 3,23%; por su parte, Vargas et al. reportan una incidencia del 0,2% con los de primera generación, sin establecer diferencias con los de segunda generación; además determinaron que el riesgo de recurrencia del SNM puede ser del 30% con típicos y del 0,2% con atípicos. Hay pocos datos acerca de la aparición del SNM con cada antipsicótico atípico4.
Fisiopatología y patogenia:
La fisiopatología es compleja y al momento poco comprendida. La alteración ya sea por interrupción o por desequilibrio de la actividad dopaminérgica, principalmente receptores D2, dentro de las vías túbulo infundibulares entre el hipotálamo y la hipófisis son causantes de disturbios autonómicos. La alteración en el nivel de conciencia puede deberse a alteraciones en estructuras límbicas y de la corteza frontal. El estado catabólico es responsable de la hipertermia. A nivel muscular se han postulado mecanismos alterados relacionados al calcio o posible acción tóxica directa sobre el sistema musculoesquelético2.
Es una reacción de idiosincrasia, por lo tanto, no es una reacción dosis-dependiente.
Factores de riesgo:
La población de mayor riesgo son los adultos jóvenes (edad media de 40 años) y dentro de ésta los hombres son, de manera leve, los más afectados; aunque se ha descrito en todos los grupos etarios sin que la edad sea un factor asociado a morbimortalidad, la asociación familiar es clara. El tratamiento por patología psiquiátrica de forma crónica, catatonía aguda y agitación psicomotriz extrema también se consideran factores de riesgo, ya que estas condiciones se asocian con dosis más altas de medicamento2.
El consumo de medicamentos, el abuso de otras drogas legales y/o ilícitas, alguna enfermedad neurológica o enfermedad aguda (ejemplo, trauma, cirugía o infección), así como deshidratación, son factores de riesgo relacionados, pero no se cuenta con suficiente evidencia científica para considerarlos causales2.
Clínica:
La principal característica es la hipertermia, con hipertonía de la musculatura esquelética, con alteración del nivel de conciencia e inestabilidad autonómica: las dos primeras constituyen el marcador clínico del síndrome y su ausencia puede poner en duda el diagnóstico. Según algunos investigadores, los primeros síntomas que aparecen son la hipertonía muscular y la alteración en el estado de conciencia, luego, la fiebre y la inestabilidad autonómica, por tal motivo, con la tendencia actual de un diagnóstico precoz, estos dos últimos síntomas podrían tener una baja incidencia. La disfunción autonómica se manifiesta por palidez, diaforesis, taquicardia, inestabilidad de la presión arterial, disnea, incontinencia de esfínteres e hipertermia severa. La hipertonía muscular denota un compromiso extrapiramidal severo y es un signo temprano que puede evolucionar hasta la acinesia total, con flexibilidad cérea que simula la catatonía. La alteración del nivel de conciencia es fluctuante, y puede pasar de la agitación psicomotora al estupor. Es muy característica la apariencia del paciente dando la impresión de querer colaborar, sin poder hacerlo, por la presencia de un lenguaje ininteligible. Es importante tener en cuenta que el SNM tiene una clínica heterogénea en su inicio, presentación, curso y pronóstico5.
Diagnóstico:
El diagnóstico es clínico con apoyo de exámenes de laboratorio consistentes con datos de rabdomiólisis, con niveles de CPK elevados (> 1,000 U/I) hasta en 95% de los pacientes se asocia con disminución de la función renal y presencia de mioglobinuria. Con frecuencia se encuentran cifras de leucocitos entre 10-40 mol mm con desviación a la izquierda y elevación de otras enzimas séricas como transaminasas, ácido láctico, deshidrogenasa láctica y aldolasa. Los niveles elevados de CPK que se correlacionan con la gravedad del cuadro2.
El síndrome neuroléptico maligno ha de considerarse un diagnóstico de exclusión y deben excluirse otras enfermedades como infecciones del sistema nervioso central, toxicidad por drogas, síndromes catatónicos, hipertermia maligna, golpe de calor, tétanos, tetania por hipocalcemia, intoxicación por estricnina o cocaína, descerebración con hipertonía, masas intracraneales, status convulsivo, lesiones mesodiencefálicas y síndrome serotoninérgico4.
Tratamiento:
El tratamiento va encaminado a reducir los factores de riesgo y suspensión en la administración de neurolépticos, así como la instalación oportuna de tratamiento de sostén. Se debe tener como objetivo la recuperación del equilibrio hidroelectrolítico, la reducción de la hipertermia y el sostén ventilatorio y cardiovascular de ser necesario. Debe considerarse que dentro de las complicaciones se encuentra la insuficiencia cardiaca, pulmonar o renal, neumonía por broncoaspiración, tromboembolia pulmonar y coagulación intravascular diseminada secundaria a sepsis. El tratamiento de la hipertermia se puede manejar con medios físicos como son el uso de compresas frías, lavados gástricos, rectales y vesicales con suero fisiológico frío, si la temperatura excede los 38 °C deben extremarse precauciones para evitar la hipotermia. El uso de relajantes musculares no despolarizantes disminuye el consumo de oxígeno asociado con la presencia de escalofríos. El volumen urinario se debe mantener en 2 mL/kg/hora para evitar la lesión tubular renal por mioglobinas, en ocasiones será necesaria la administración de diuréticos osmóticos o de asa. El uso de dantroleno es útil como relajante muscular, aunque potencialmente hepatotóxico, este fármaco lleva a una disminución en el metabolismo muscular y la termogénesis, se recomiendan dosis de 6 mg/kg/día por tiempo prolongado (hasta 28 días) con reducción gradual de la dosis, pudiendo ser administrada vía oral a partir del día 14.Otros fármacos que han mostrado utilidad en el tratamiento son la bromocriptina y la amantadina, ambos producen un aumento en los niveles de dopamina a nivel central y reducen el tiempo de respuesta clínica al tratamiento. El uso de benzodiazepinas es útil para el control de la agitación y reversión de catatonia, aunque muestran un efecto breve en el tiempo. El uso de plasmaféresis también se encuentra descrito, los fármacos neurolépticos muestran una alta afinidad a las proteínas del plasma y no se remueven con el uso de diálisis2.
Complicaciones y secuelas:
De haber un diagnóstico temprano, la mayoría de los pacientes tendrán una remisión total de los síntomas, pero cerca del 30% puede presentar complicaciones como insuficiencia renal, dificultad para la deglución asociada con alteraciones en el estado mental, catatonia residual, mutismo y disautonomía motora que puede ir de semanas a meses después del control agudo de los síntomas del SNM. La prevalencia de secuelas a largo plazo se ha estimado en el 3,3%, y entre ellas se encuentran: contracción de las extremidades, disfonías de carácter permanente, polineuritis y alteraciones neurocognitivas. Diferentes autores han reportado daño cerebral con manifestaciones clínicas de ataxia, dismetría y disartria4.
Prevención y recurrencia:
Existen factores de recurrencia, los principales son: el reinicio del tratamiento en un lapso menor a dos semanas del fármaco desencadenante y discontinuación abrupta de agentes dopaminérgicos. Es prudente introducir de manera gradual fármacos de menor potencia y titulaciones de dosis bajas si es que es inminente la continuación del tratamiento con antineurolépticos2.
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