Síntomas neurológicos inespecíficos

30 abril 2024

 

AUTORES

  1. Ana Ballesteros Abad. Facultativo Especialista de Urgencias Hospitalarias. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Aragón.
  2. Miguel Navasal Cortés. Médico de Urgencias y Emergencias 061 Aragón. Gerencia 061 Aragón.
  3. Beatriz Pérez Laencina. Médico Interno Residente de Medicina de Familia. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Aragón.
  4. Lucía Ballarín Naya. Médica de Atención Primaria. Centro de Salud de Tauste, Zaragoza, Aragón.
  5. Laura Pérez Laencina. Médica de Atención Primaria. Consultorio de Fuendejalón, Centro de Salud de Borja, Zaragoza, Aragón.
  6. Ana Valer Martínez. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud de Tarazona, Zaragoza, Aragón.
  7. Cristina Ballarín Naya. Técnico de Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). Residencia de Personas Mayores Ciudad de Huesca. Salud. Huesca (España).

 

RESUMEN

La neuropatía hereditaria con parálisis sensible a la presión (HNPP) es un trastorno genético de herencia autosómica dominante que afecta principalmente a la mielina de los nervios periféricos. Se trata de una enfermedad caracterizada por una tendencia a desarrollar episodios de parálisis periférica, recidivantes, provocados ante mínimos traumatismos o procesos compresivos.

Palabras clave

Neuropatía periférica hereditaria, PMP22, parestesia, parálisis.

ABSTRACT

Hereditary neuropathy with pressure-sensitive palsy (HNPP) is an autosomal dominant genetic disorder that mostly affects the myelin of peripheral nerves. It is a disease characterized by a tendency to develop recurring episodes of peripheral paralysis, caused by minimal trauma or compressive processes.

KEY WORDS

Inherited peripheral neuropathy, PMP22, paresthesia, paralysis.

DESARROLLO DEL CASO

La neuropatía hereditaria con parálisis sensible a la presión (HNPP) o Neuropatía Tomacular es una rara enfermedad neurológica hereditaria con herencia autosómica dominante, causada por una delación a nivel 17p11.2 que incluye el gen PMP221. Esta enfermedad cursa con mononeuropatías recurrentes ocasionadas por la compresión o estiramiento del nervio durante la realización de actividades inocuas en sujetos libres de enfermedad. Las mononeuropatías más frecuentes son la parálisis del nervio peroneo (pie caído), parálisis del nervio cubital (parestesia o parálisis del quinto y mitad media del cuarto dedo) y el síndrome del túnel carpiano. Las parálisis por presión pueden durar desde minutos hasta ser irreversibles. Inicialmente aparece entumecimiento y debilidad en las áreas afectas2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 31 años que consulta en Atención Primaria por parestesias y dolor en ambos brazos de larga evolución en relación a actividades cotidianas como secarse el pelo, tender la ropa en tendederos elevados y en general, cualquier actividad que requiera un movimiento repetido con las extremidades superiores elevadas. Se realizó exploración física general, examen neurológico y musculoesquelético. Presentaba una exploración neurológica compatible con la normalidad (pupilas isocóricas y normorreactivas, pares craneales sin alteraciones, fuerza y sensibilidad conservada en las cuatro extremidades, no presenta dismetrías ni disdiadococinesias, no alteraciones en el equilibrio ni la marcha). A la exploración musculoesquelética destacaba un aumento de tono y dolor a la palpación de musculatura paracervical y de ambos trapecios, sin dolor a la palpación de apófisis espinosas cervicodorsales. Ante la clínica y los hallazgos en la exploración se solicitó analítica general y radiografía de columna cervical. Se descartó el déficit de vitamina B12, de ácido fólico o de hierro, así como la diabetes y el VIH. La radiografía de columna cervical mostró una rectificación de la lordosis fisiológica con altura de cuerpos vertebrales y de espacios intervertebrales conservada. Se estableció la sospecha clínica de parestesias de origen compresivo por contracturas musculares paracervicales y se derivó a Fisioterapia de Atención Primaria. Tras diez sesiones de tratamiento, la paciente refirió franca mejoría del dolor y la movilidad cervical, pero persistía misma sintomatología en extremidades superiores con las actividades previamente mencionadas, motivo por el cual se decidió derivar a la paciente a Neurología. Durante la primera visita en Neurología se interrogó sobre antecedentes personales y familiares. La paciente refería inicio de la clínica en la adolescencia, sin clara progresión de los síntomas desde entonces. Las parestesias eran recurrentes, pero siempre transitorias. Previamente a la parestesia experimentaba dolor en ambas extremidades superiores, que cedía con el cese de la actividad. Durante su embarazo padeció síndrome de túnel carpiano bilateral, que se resolvió tras el parto. Durante su época de estudiante destaca la necesidad de utilizar almohadillas de descarga en codos para evitar parestesias en los quintos dedos de ambas manos. En cuanto a los antecedentes familiares destacaban:

    • Madre: asintomática desde el punto de vista neurológico o musculoesquelético.
    • Padre: parestesia en territorio de nervio radial derecho tras esfuerzo físico con compresión prolongada a nivel de antebrazo. Se realizó estudio electrofisiológico que mostró patrón de desmielinización generalizado con axonotmesis a nivel de nervio radial. Precisó rehabilitación con recuperación completa. Posteriormente, parálisis completa (excepto mano) de extremidad superior derecha tras haber dormido varias horas sobre dicha extremidad. Requirió rehabilitación con recuperación completa del balance articular y la sensibilidad en 3 semanas.
    • Hermana: síndrome de túnel carpiano bilateral.
    • Hermano: asintomático desde el punto de vista neurológico o musculoesquelético.

 

La exploración física practicada fue compatible con la normalidad y se solicitaron RNM de columna cervical y plexos braquiales y estudio electrofisiológico de las cuatro extremidades. Las RNM no mostraron hallazgos patológicos. El resultado del estudio electroneurográfico fue el siguiente:

    • Nervios sensitivos de extremidades inferiores: amplitudes disminuidas sobre todo en ambos peroneales superficiales con velocidades de conducción levemente reducidas.
    • Nervios sensitivos de extremidades superiores: leve disminución de la velocidad de conducción dista en mediano y cubital derechos con amplitudes normales.
    • Nervios motores de extremidades inferiores: en rango normal.
    • Nervios motores de extremidades superiores: leve aumento de la latencia media en mediano y cubital derechos.
    • Conclusiones: afectación sensitiva sobre todo en nervios de extremidades inferiores con neuropatía focal en muñeca de nervios mediano y cubital derechos en grado leve.

 

Ante los hallazgos electrofisiológicos y la historia personal y familiar, se realizó estudio genético del gen PMP22 con los siguientes hallazgos: patrón alterado con una disminución de señal para las sondas que hibridan sobre el gen PMP22 y los genes flanqueantes COX10 y TEKT3. Este resultado es el esperado en pacientes que presentan una deleción de genes continuos de al menos 1.5Mb. La paciente es portadora heterocigota de la deleción del gen PMP22, resultado compatible con el diagnóstico clínico de Neuropatía Hereditaria por sensibilidad a la presión (HNPP).

 

DISCUSIÓN

La proteína de mielina periférica 22 (PMP22) se expresa fundamentalmente en la mielina del sistema nervioso periférico. Mutaciones en el gen PMP22 dan lugar a alteraciones en los niveles de dicha proteína, siendo estas mutaciones responsables de más del 50% de las neuropatías periféricas hereditarias, como son la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1A (duplicación del gen PMP22) y la Neuropatía Hereditaria por sensibilidad a la presión (deleción heterocigota del gen PMP22), entre otras1. La HNPP es una enfermedad considerada rara, con una incidencia de 1-9/1000003. Se acepta que la prevalencia real es más alta debido al infradiagnóstico que presenta por la inespecificidad de sus síntomas.

La clínica que presentaba nuestra paciente no era limitante, por lo que la padeció durante varios años hasta consultar. Los antecedentes familiares fueron claves para establecer la sospecha clínica de neuropatía hereditaria, que se confirmó genéticamente en su padre, hermana y sobrino (hijo de su hermana), únicos familiares con clínica compatible. En todos los casos se trató de la misma mutación: deleción de 1,5Mb en el brazo corto del cromosoma 17, que incluía los genes PMP22, COX10 y TEKT3.

El gen COX10 codifica una enzima del citocromo oxidasa C. La deleción COX10 en homocigosis da lugar a una enfermedad mitocondrial grave conocida como síndrome de Leigh4.

El gen TEKT3 se expresa en espermatozoides, contribuyendo a su movilidad. La presencia de dos copias alteradas de este gen está asociada a oligoastenospermia (infertilidad masculina)5.

Debido a este hallazgo, la paciente fue derivada a consulta de consejo genético.

La HNPP no tiene tratamiento curativo, aunque en casos graves puede plantearse el tratamiento quirúrgico descompresivo. Las medidas preventivas son fundamentales: ortesis, férulas y adaptación del esfuerzo físico6.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Chance, P. F., Alderson, M. K., Leppig, K. A., Lensch, M. W., Matsunami, N., Smith, B., Swanson, P. D., Odelberg, S. J., Disteche, C. M., & Bird, T. D. (1993). DNA deletion associated with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies. Cell72(1), 143–151.
  2. Chrestian N. Hereditary Neuropathy with Liability to Pressure Palsies [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle. Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews®. 1998 Sep 28 [revisado 2020 Aug 27]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1392/.
  3. Park, J.E., Noh, SJ., Oh, M. et al. Frequency of hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP) due to 17p11.2 deletion in a Korean newborn population. Orphanet J Rare Dis 13, 40 (2018). Disponible en: https://doi.org/10.1186/s13023-018-0779-5
  4. Rahman S. (2023). Leigh syndrome. Handbook of clinical neurology194, 43–63. Disponible en: https://doi.org/10.1016/B978-0-12-821751-1.00015-4.
  5. Liu, Y., Li, Y., Meng, L., Li, K., Gao, Y., Lv, M., Guo, R., Xu, Y., Zhou, P., Wei, Z., He, X., Cao, Y., Wu, H., Tan, Y., & Hua, R. (2023). Bi-allelic human TEKT3 mutations cause male infertility with oligoasthenoteratozoospermia owing to acrosomal hypoplasia and reduced progressive motility. Human molecular genetics32(10), 1730–1740. Disponible en: https://doi.org/10.1093/hmg/ddad013
  6. Hui-Chou HG, Hashemi SS, Hoke A, Dellon AL. Clinical implications of peripheral myelin protein 22 for nerve compression and neural regeneration: a review. J Reconstr Microsurg. 2011 Jan;27(1):67-74.

 

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