Situación real vs situación ideal de la atención sanitaria.

AUTORES

1. María Pilar Delgado Calvo. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Beatriz Fernández Navarro. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. José Luis Delgado Calvo. Celador. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Sheila Cadena Gómez. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Raquel Navarro Muñoz. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Para poder alcanzar una situación ideal de atención es necesaria conocer las distintas razones reales que nos ayudarían a obtener esa situación y conocer cuáles son los puntos para mejorar que no se están llevando a cabo. Existen diversas propuestas para implantarlas e ir alcanzando esta situación ideal. Sin embargo, todavía hay un gran trabajo y es necesaria la implicación de todas las organizaciones y los profesionales para poder llevarlas a cabo.

PALABRAS CLAVE

Ética, cultura de seguridad, organización.

ABSTRACT

In order to achieve an ideal care situation, it is necessary to know the different real reasons that would help us achieve this situation and to know what are the points to improve that are not being carried out. There are various proposals to implement them and gradually achieve this ideal situation. However, there is still a lot of work to be done and the involvement of all organizations and professionals is necessary to be able to carry it out.

KEY WORDS

Ethics/clinical, safety management, organization.

DESARROLLO DEL TEMA

Situación real:

Debido al cambio constante de la medicina y de la práctica clínica cada vez los cuidados son más complejos y entrañan más riesgos por lo que la una atención segura, muchas veces es difícil de aplicar en la realidad. Existen cinco razones que son aplicables a la práctica clínica, no todas tienen la misma importancia ni se llevan a cabo de la misma forma en estos momentos.

Razones éticas:

Dentro de las razones éticas nos encontramos los cuatro principios bioéticos que se aplican en la práctica clínica actual¹.

La justicia sería tener una salud de calidad, accesible a toda la población de forma equitativa. Tratar a cada uno como corresponda con la finalidad de disminuir las situaciones de desigualdad. En estos momentos todavía nos queda bastante por alcanzarla. En el caso de las Comunidades Autónomas la cartera de servicios es distinta entre ellas, por lo que los servicios no son los mismos y dependen del lugar donde nos encontremos. Una buena política sanitaria se debe basar en el principio de justicia y será más justa cuando consiga una mayor igualdad de oportunidades para compensar las desigualdades.

La no maleficencia es un principio bioético muy importante, la base de toda la asistencia médica es no dañar de manera directa o indirecta. Aunque se produzcan daños derivados de la práctica clínica, no son de forma intencionada siendo el objetivo que el paciente recupere la salud. En la actualidad dicho principio se está aplicando en la práctica clínica.

Por otro lado, la autonomía, capacidad del paciente de decidir por sí mismo sobre las acciones que se realizan en su propio cuerpo y que afectan a su salud, su integridad y su vida, también se está dando en la actualidad. El consentimiento informado es un ejemplo de este principio, ya que es necesario que el paciente otorgue su permiso para cualquier acto asistencial que se le vaya a realizar. Sin embargo, para que el paciente adquiera esta autonomía es necesario darle información suficiente y de forma clara para él. En algunas ocasiones, esta información es deficiente. Además, es muy importante el secreto profesional donde la información se deberá dar al paciente en primer lugar, no se revelará a terceras personas, salvo excepciones, sin su consentimiento siendo estrictamente confidencial. El principio de autonomía debe de respetarse como norma, excepto cuando se den situaciones en que las personas no puedan ser autónomas o presenten una autonomía disminuida en este caso es necesario justificar lo anterior y su consiguiente derecho a la protección.

La beneficencia es otro principio que también se aplica a la práctica asistencial actual. Se debe actuar en beneficio de otros, promoviendo los intereses y suprimiendo prejuicios. Actualmente la medicina promueve el mejor interés del paciente, pero a veces no se tiene en cuenta la opinión del paciente debido a la falta de conocimientos médicos. Este podría ser un obstáculo para desestimar a veces la opinión del paciente, dejando de lado otros principios como el de autonomía y de justicia al hacer esto.

Ante un conflicto los principios de no maleficencia y de justicia están por encima de los de beneficencia y autonomía. La relación sanitaria de los profesionales y los pacientes se basa principalmente en los principios de beneficencia y de autonomía.

Razones sociales:

Sí que son aplicables, ya que en los distintos Parlamentos de los principales países se habla sobre la seguridad del paciente. Ya en el año 2009 el Parlamento Europeo propuso medidas para mejorar la seguridad de los pacientes. Los estados miembros se tenían que dotar de instrumentos necesarios para reducir un 20% de personas afectadas por efectos adversos de las atenciones sanitarias cada año, incluyendo medidas para conseguirlo. Otro de los ejemplos es más actual, el Sindicato de Enfermería presentó su iniciativa sobre la seguridad del paciente, en concreto la falta de personal y los ratios insuficientes, al Parlamento Europeo¹.

Razones emocionales:

Respecto a las razones emocionales su aplicabilidad es más compleja, todavía nos queda mucho por mejorar en este sentido. Los profesionales no somos conscientes de los problemas que padecen los pacientes cuando se produce un efecto adverso que afecta a su salud, porque no vemos lo que sucede tras el error y no podemos valorar el impacto que eso supone tanto para el paciente como para la familia. La información no nos llega a no ser que el caso sea denunciado o tenga repercusión mediática. Exponer casos de errores sanitarios poniendo imagen a esas personas no solo datos tiene mucho mayor impacto. Serviría para evitar en la medida de lo posible que no se vuelva a producir ese tipo de sucesos, removiendo los sentimientos tanto de los profesionales como de la sociedad en general.

Todavía no se está llevando a cabo como se debería en nuestro país, pero cada vez vamos mejorando con respecto a hace unos años. Nos tiene que servir mirar a otros países como Estados Unidos donde hay mucha más conciencia en este aspecto. Ejemplos como el caso de Josie King sirvió para que se crease un programa de seguridad cuyo objetivo es facilitar la comunicación, el trabajo en equipo y crear una cultura de seguridad para los pacientes.

Razones económicas:

Las razones económicas son las que más se están aplicando por encima de las anteriores. Los recortes sanitarios afectan a los recursos materiales y humanos, lo que repercute en la atención.

Por otro lado, a parte de las consecuencias personales que supone un efecto adverso hay que añadir el elevado impacto económico. Es importante poder cuantificar el coste asociado a los efectos adversos con la asistencia sanitaria con el objetivo de priorizar mejoras y justificar el gasto que supone las estrategias de reducción de errores y la gestión del riesgo sanitario. Mejorar la seguridad del paciente llevaría consigo una reducción económica muy importante, desviándose ese dinero a la mejora de recursos personales y materiales para una asistencia sanitaria de calidad.

Razones sanitarias:

Por otro lado, las razones sanitarias son aplicables desde el punto de vista epidemiológico, ya que al conocer los datos sobre los eventos adversos que se dan, se puede valorar la atención que se está dando a los pacientes, conocer los puntos débiles y poder cambiarlos mejorando la seguridad del paciente. De esta forma uno de cada diez pacientes sufre algún tipo de daño durante su hospitalización, siendo este un porcentaje muy elevado.

Situación ideal:

En condiciones ideales, la aplicabilidad de las razones sería distinta a la actual. Las razones sanitarias serían las que nos alertarán de los problemas existentes en la atención sanitaria, las que nos darían las claves de los fallos del sistema. De esta forma nuestros esfuerzos deberían ir encaminados a mejorar esa atención. Deberíamos educarnos más en una cultura de la seguridad, seguir reciclándonos durante el ejercicio de la profesión sanitaria y tener en cuenta al paciente y sus experiencias. La práctica clínica debería basarse en los cuatro principios bioéticos para conseguir una atención biopsicosocial complementandose entre ellos. La calidad de la asistencia mejoraría al igual que lo haría la imagen de los profesionales y con ello la motivación para hacerlo cada vez mejor aumentaría. Ser más consciente de las experiencias vividas por los pacientes (razones emocionales) en situaciones en las que ha habido un evento adverso como consecuencia de la asistencia sanitaria nos ayudaría a entender más al paciente y conocer la importancia que tiene los resultados de nuestros actos. Sería necesario mostrar las consecuencias de una mala asistencia sanitaria para no repetir esos errores y aprender de ellos buscando ese lado positivo.

Por otro lado, es importante una buena política sanitaria que refleje los problemas actuales de la sanidad, apoyando a los profesionales, tomando medidas de mejora para la seguridad del paciente, evitando todos los posibles recortes a la sanidad mejorando los recursos disponibles. En cuanto a la repercusión económica, si tienes una asistencia de calidad, mejorará al no tener que invertir dinero en paliar esos errores humanos, pudiendo invertir el dinero en mejoras para la atención, como recursos humanos y materiales. A estos costes, debemos añadir la disminución de la confianza, así como de la seguridad y de la satisfacción tanto del público como de los proveedores de la atención sanitaria.

Propuestas

1. Identificación de prácticas seguras:

No en todos los servicios sanitarios se está aplicando estas recomendaciones de buenas prácticas encaminadas a evitar los efectos adversos mejorando la calidad asistencial. Actualmente, algunas de las prácticas seguras que se dan en los distintos servicios del hospital son: higiene de manos, uso seguro de la medicación, identificación correcta de los pacientes y cuidados seguros. En el ámbito de la cirugía se sigue el programa de la OMS de “La cirugía segura salva vidas”³ con la aplicación de los check-list.

Otras medidas que han sido adoptadas en otros servicios como en unidades de cuidados intensivos son⁴: bacteriemia zero en relación las posibles infecciones derivadas de los catéteres (centrales o periféricos), drenajes, PIC…o neumonía zero procurando cuidados, sobre todo, en pacientes intubados.

2. Conocer la realidad de su medio:

Sí que es aplicable, pero no se está realizando. En muchas ocasiones, se realizan protocolos o medidas sin tener en cuenta al personal ni los medios de los que dispone el servicio para poder llevarlos a cabo. Además, no todos los hospitales tienen la misma carga ni la misma complejidad de cuidados, por lo que estas estrategias deben adaptarse a los recursos de cada hospital o servicio. Por otro lado, dentro del mismo hospital, hay servicios que no requieren grandes medidas de seguridad porque la probabilidad de error es menor que en otros más especializados como urgencias, oncología, quirófanos y unidades de cuidados intensivos, donde las medidas deben ser mayores.

3. Impulsar el cambio cultural:

Se ha producido un cambio en los últimos años con respecto a la seguridad del paciente que afecta a la calidad asistencial del servicio. Sin embargo, todavía se sigue considerando que el error lo comete el profesional y no tanto el sistema, aunque cada vez se tiene más en cuenta que es un error del sistema creando un proceso que detecte esos errores humanos o los minimiza cuando ocurran. Por otro lado, el error todavía no se considera como una oportunidad de mejorar, debe de haber transparencia respecto al error y los fallos que se cometen para así poder aprender de ellos. La seguridad del paciente debe ser un objetivo primordial de la organización y se debe disponer de los recursos necesarios para llevarla a cabo.

La mejora de la cultura de seguridad no es solo cuestión de los profesionales, sino que también hay que involucrar a los pacientes y los familiares para poder mejorar la comunicación. La notificación de los errores por parte de los profesionales no debe ser punitiva, sino que debe de ser algo positivo para fomentar el feedback y poder analizar y gestionar el riesgo y conseguir mejoras del servicio⁵.

4. Buscar la alianza del paciente:

Es necesaria la implicación tanto de pacientes como de familiares para poder detectar estos errores y poder gestionarlos y fomentar la autonomía. Además, la sociedad ha evolucionado en los últimos años aumentando la esperanza de vida de la población, este hecho hace que cada vez se requieren más cuidados tanto en el hospital como en el domicilio, por lo que la probabilidad de eventos adversos es mayor. Es necesaria una correcta Alianza Terapéutica⁵ tanto con el paciente, como con familiares y cuidadores para poder evitar errores en la atención. Disponer de una buena adhesión al tratamiento y conocer los riesgos que conllevan las distintas medicaciones evitaría muchos efectos adversos. Por otra parte, los pacientes pueden tener un papel destacado en la prevención de incidentes.

El último informe de la Comisión Europea sobre la implementación de esta recomendación revela que no se han hecho progresos en este campo. Todavía existen reticencias por parte de los profesionales, que dificultan la implicación de los pacientes en la toma de decisiones y participación del ciudadano a nivel colectivo en la toma de decisiones sanitarias. Por otra parte, también existe recelo por parte del propio paciente a cambiar su perfil y su actuación en la asistencia sanitaria. Pese a lo anterior el rol del paciente está cambiando a lo largo de estos años, aunque todavía queda mucho por hacer.

5. Compromiso con la organización, sinceridad y perdón:

Esta propuesta no se está llevando a cabo en la mayor parte de la práctica clínica, no se está motivando a los profesionales para su implicación en los diferentes servicios. El miedo a comentar errores que hayan podido realizarse, todavía existe ya que se sigue culpabilizando al profesional por lo que la sinceridad no se da en la mayor parte de las ocasiones. Respecto al perdón, creo que es muy complicado y que tan solo se da en una minoría.

La organización debería fomentar la cultura de seguridad, proporcionando a los profesionales la formación necesaria en seguridad del paciente para que conozcan las distintas iniciativas, cómo aplicarlas en los distintos servicios y poder así gestionar los distintos riesgos que puedan darse. Es necesario motivar al profesional e involucrarse en proyectos que mejoren la calidad y seguridad del servicio, paciente y servicio. Es necesario que se sienta protegido dentro de la organización.

Una de las medidas desarrollada por el Ministerio de Sanidad como parte de la Estrategia en Seguridad de Pacientes para el SNS es la implantación de un sistema de notificación y registro de incidentes el SINAPS⁶. Los hospitales y centros de salud de las distintas Comunidades Autónomas se encargan de formar a los profesionales sanitarios sobre este sistema. Esta medida hace que los profesionales tengan una mayor confianza a la hora de notificar posibles errores ya que es totalmente anónimo y se consigue aumentar la comunicación y así poder estudiar los distintos efectos adversos que se dan durante la asistencia clínica.

CONCLUSIÓN

Existe un gran camino para poder alcanzar la situación ideal en relación con la atención segura. A pesar de que se están llevando a cabo diversas actuaciones para conseguirlo, es necesaria una mayor implicación tanto por parte de las organizaciones como del profesional sanitario.

De todas las propuestas, la más importante es la identificación de prácticas seguras. Conocer la realidad del medio es fundamental para detectar los problemas y los recursos de los que disponemos y los que deberíamos tener para alcanzar esa práctica segura. Pero siempre se debería tener en cuenta la opinión de los profesionales que trabajan en esa unidad. Impulsar el cambio cultural teniendo en cuenta que los errores son del sistema y no individuales nos ayudaría a realizar un compromiso con la organización puesto que no culpabilizaríamos a los profesionales aumentando la sinceridad a la hora de notificar los errores. En la actualidad el profesional solicita más servicios de los necesarios con el fin de reducir los resultados adversos, disuadir al paciente de reclamar o de acreditar que actuó con las exigencias de la buena praxis. En ocasiones, el profesional evita llevar a cabo actos de riesgo o participar en ellos por la posibilidad de verse envuelto en un litigio de responsabilidad en un futuro.

Los costes de la no seguridad no miden otros daños como son el sufrimiento y la pérdida de confianza en las organizaciones sanitarias. Trabajar en seguridad implicaría una mejora de los servicios, de los efectos adversos, mayor prestigio a la profesión sanitaria. Todo lo anterior nos llevaría a que el paciente confíe más y que se le permita la implicación durante su proceso asistencial. Conseguiremos la alianza con el paciente teniendo en cuenta sus experiencias incluso en efectos adversos.

BIBLIOGRAFÍA

1. SATSE [Internet]. Madrid: Sindicato de Enfermería; 2011 [actualizado 31 Oct 2019: citado 27 Nov 2019]. Disponible en: https://www.satse.es/comunicacion/sala-de-prensa/notas-de-prensa/satse-lleva-la-ley-de-seguridad-del-paciente-al-parlamento-europeo
2. OMS [Internet]. Suiza: Organización Mundial de la Salud; 2004. Seguridad del paciente. [citado 27 Nov 2019]. Disponible en: https://www.who.int/patientsafety/es/
3. OMS [Internet]. Suiza: Organización Mundial de la Salud; 2004. Segundo reto mundial por la seguridad del paciente. La cirugía segura salva vidas. [citado 27 Nov 2019]. Disponible en: https://www.who.int/patientsafety/safesurgery/sssl_brochure_spanish.pdf
4. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad [Internet]. Madrid: Programa de Seguridad en los Pacientes Críticos (Proyectos Zero). [citado 27 Nov 2019]. Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/es/practicas-seguras/seguridad-pacientes-criticos/
5. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad [Internet]. Madrid: Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud. Período 2015-2020. [citado 27 Nov 2019]. Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/es/informacion/publicaciones/2015/estrategia-seguridad-del-paciente-2015-2020/
6. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad [Internet]. Madrid:Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente. [citado 27 Nov 2019]. Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/es/proyectos/financiacion-estudios/sistemas-de-informacion-y-notificacion/sistemas-notificacion-incidentes/2008/