AUTORES
- José Peinado Pérez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
- Naira Colomé Romero. Residente de tercer año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
- Javier Muñoz Martínez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Norte (Zaragoza). España.
- Esther Cobo Fernández. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
- Saida Macho Fillat. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Centro (Zaragoza). España.
- Teresa Mahave Carcelén. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
La taquicardia intranodal o taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular constituye una de las arritmias supraventriculares más frecuentes en la práctica clínica habitual. Su identificación precoz en el electrocardiograma resulta fundamental para establecer un tratamiento adecuado y evitar diagnósticos diferenciales erróneos con otras taquicardias supraventriculares. Las ondas P retrógradas representan un hallazgo electrocardiográfico de gran utilidad diagnóstica, aunque en ocasiones pueden pasar desapercibidas.
Se presenta el caso clínico de una mujer de 46 años que acudió al servicio de urgencias por palpitaciones de inicio brusco acompañadas de disnea y sensación de mareo. El electrocardiograma mostró una taquicardia regular de QRS estrecho a 178 latidos por minuto con ondas P retrógradas visibles en derivaciones inferiores y pseudo r’ en V1, compatible con taquicardia intranodal típica. Tras maniobras vagales ineficaces, se administró adenosina intravenosa con reversión inmediata a ritmo sinusal.
El objetivo de este trabajo es revisar las características clínicas y electrocardiográficas de la taquicardia intranodal, haciendo especial énfasis en la identificación de las ondas P retrógradas y en el abordaje diagnóstico diferencial en urgencias.
PALABRAS CLAVE
Taquicardia supraventricular, electrocardiografía, arritmias cardíacas, adenosina, nodo auriculoventricular.
Atrioventricular nodal reentrant tachycardia is one of the most common supraventricular arrhythmias in routine clinical practice. Early electrocardiographic identification is essential to establish appropriate treatment and avoid misdiagnosis with other supraventricular tachycardias. Retrograde P waves are a useful electrocardiographic finding, although they may occasionally go unnoticed.
We present the case of a 46-year-old woman who attended the emergency department due to sudden-onset palpitations associated with dyspnea and dizziness. Electrocardiogram showed a regular narrow-QRS tachycardia at 178 beats per minute with visible retrograde P waves in inferior leads and pseudo r’ wave in V1, consistent with typical atrioventricular nodal reentrant tachycardia. After ineffective vagal maneuvers, intravenous adenosine was administered, achieving immediate conversion to sinus rhythm.
The aim of this paper is to review the clinical and electrocardiographic characteristics of atrioventricular nodal reentrant tachycardia, with special emphasis on the identification of retrograde P waves and differential diagnosis in emergency settings.
KEY WORDS
Supraventricular tachycardia, electrocardiography, cardiac arrhythmias, adenosine, atrioventricular node.
La taquicardia intranodal, también denominada taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (TIN o TRNAV), es una de las causas más frecuentes de taquicardia supraventricular paroxística en adultos¹. Se produce por la existencia de una doble vía de conducción a nivel del nodo auriculoventricular, generándose un circuito de reentrada que ocasiona episodios de taquicardia regular de inicio y final bruscos².
La presentación clínica puede variar desde episodios leves de palpitaciones hasta cuadros asociados a hipotensión, síncope o insuficiencia cardiaca en pacientes con comorbilidades previas³. En la mayoría de los casos, el electrocardiograma constituye la principal herramienta diagnóstica, siendo característica la presencia de una taquicardia regular de QRS estrecho con frecuencia entre 140 y 250 latidos por minuto⁴.
Uno de los hallazgos más relevantes es la identificación de ondas P retrógradas, que pueden visualizarse inmediatamente después del complejo QRS en forma de pseudo r’ en V1 o pseudo S en derivaciones inferiores⁵. Sin embargo, estas alteraciones pueden resultar sutiles y dificultar el diagnóstico diferencial con otras taquicardias supraventriculares, especialmente con la taquicardia por reentrada auriculoventricular y determinadas taquicardias auriculares⁶.
El objetivo del presente trabajo es describir un caso clínico de taquicardia intranodal con ondas P retrógradas claramente visibles en el electrocardiograma y revisar los principales aspectos diagnósticos y terapéuticos de esta entidad.
Mujer de 46 años que acudió al servicio de urgencias por episodio de palpitaciones de inicio brusco mientras realizaba actividad física moderada. Refería sensación de opresión torácica leve, disnea y mareo, sin pérdida de conciencia.
Como antecedentes personales destacan hipertensión arterial en tratamiento con losartán y episodios ocasionales de palpitaciones autolimitadas en los últimos dos años, sin estudio cardiológico previo. Negaba consumo de tóxicos, bebidas energéticas o antecedentes familiares de muerte súbita.
A su llegada a urgencias presentaba tensión arterial de 118/72 mmHg, frecuencia cardiaca de 178 latidos por minuto, saturación basal de oxígeno del 98% y temperatura corporal normal. La paciente se encontraba consciente, orientada y hemodinámicamente estable.
En la exploración física destacaba taquicardia rítmica sin soplos audibles y buena perfusión periférica. La auscultación pulmonar no mostraba alteraciones.
Se realizó electrocardiograma de 12 derivaciones, observándose taquicardia regular de QRS estrecho a 178 latidos por minuto, con intervalo RP corto y presencia de ondas P retrógradas negativas en II, III y aVF. Asimismo, se identificó pseudo r’ terminal en V1 compatible con activación auricular retrógrada.
Ante la sospecha de taquicardia intranodal típica se iniciaron maniobras vagales modificadas, sin conseguir reversión del ritmo. Posteriormente se administraron 6 mg de adenosina intravenosa en bolo rápido, obteniéndose conversión inmediata a ritmo sinusal.
Tras la reversión, el electrocardiograma mostró ritmo sinusal a 78 latidos por minuto sin alteraciones de la repolarización ni signos de preexcitación ventricular.
Se completó estudio analítico urgente, incluyendo hemograma, bioquímica, perfil tiroideo y marcadores de daño miocárdico, sin hallazgos patológicos relevantes.
La paciente permaneció en observación durante seis horas sin nuevos episodios arrítmicos. Posteriormente fue valorada por cardiología, recomendándole seguimiento ambulatorio y estudio electrofisiológico programado.
En la revisión realizada un mes después, la paciente refirió nuevos episodios de palpitaciones paroxísticas, motivo por el que finalmente se realizó ablación mediante radiofrecuencia de la vía lenta nodal, con buena evolución clínica posterior y ausencia de recurrencias durante el seguimiento.
La taquicardia intranodal representa aproximadamente el 60% de las taquicardias supraventriculares paroxísticas en adultos⁷. Es más frecuente en mujeres jóvenes y de mediana edad, aunque puede aparecer en cualquier grupo etario⁸.
El mecanismo fisiopatológico más habitual corresponde a la modalidad típica lenta-rápida, en la que el impulso desciende por la vía lenta y asciende retrógradamente por la vía rápida⁹. Como consecuencia, la activación auricular ocurre de forma prácticamente simultánea a la ventricular, originando las clásicas ondas P retrógradas.
Desde el punto de vista electrocardiográfico, la presencia de pseudo r’ en V1 y pseudo S en derivaciones inferiores constituye uno de los hallazgos más característicos¹⁰. No obstante, estas alteraciones pueden ser difíciles de identificar, especialmente en registros de mala calidad o frecuencias muy elevadas.
En el caso presentado, las ondas P retrógradas fueron claramente visibles en las derivaciones inferiores, lo que facilitó el diagnóstico inicial. El intervalo PR corto observado también orientó hacia una taquicardia intranodal típica.
El principal diagnóstico diferencial debe realizarse con la taquicardia por reentrada auriculoventricular mediada por vía accesoria y con determinadas taquicardias auriculares focales¹¹. En este sentido, el análisis detallado de la relación entre la onda P y el complejo QRS resulta esencial.
Las maniobras vagales continúan siendo la primera medida terapéutica en pacientes hemodinámicamente estables¹². Actualmente, las maniobras vagales modificadas han demostrado mayor eficacia respecto a las técnicas convencionales.
Cuando las maniobras vagales no consiguen revertir la arritmia, la adenosina intravenosa constituye el tratamiento farmacológico de elección¹³. Su eficacia diagnóstica y terapéutica es elevada debido a su capacidad para bloquear transitoriamente la conducción auriculoventricular.
En la paciente descrita, la administración de adenosina consiguió restaurar rápidamente el ritmo sinusal, confirmando además la dependencia nodal de la taquicardia.
En pacientes con episodios recurrentes o sintomatología significativa, la ablación mediante radiofrecuencia de la vía lenta nodal presenta tasas de éxito superiores al 95%, con bajo riesgo de complicaciones¹⁴. Por este motivo, actualmente se considera el tratamiento definitivo de elección en muchos pacientes sintomáticos.
Resulta importante destacar la relevancia de una adecuada interpretación electrocardiográfica en los servicios de urgencias y atención inicial. La identificación precoz de las ondas P retrógradas puede evitar tratamientos innecesarios y orientar correctamente el manejo clínico.
La taquicardia intranodal constituye una de las arritmias supraventriculares más frecuentes en la práctica clínica.
La identificación de ondas P retrógradas en el electrocardiograma representa un hallazgo clave para el diagnóstico diferencial de las taquicardias regulares de QRS estrecho.
Las maniobras vagales y la adenosina intravenosa continúan siendo herramientas fundamentales en el manejo inicial de pacientes hemodinámicamente estables.
La ablación mediante radiofrecuencia ofrece elevadas tasas de éxito terapéutico en pacientes con episodios recurrentes.
Una correcta interpretación electrocardiográfica en urgencias resulta esencial para establecer un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado.
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