TDAH en población infanto-juvenil

1 septiembre 2023

AUTORES

Miriam Grimalt López. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Salud Mental Infanto Juvenil. Centro de Salud Teruel Ensanche (Teruel).
Leticia Anadón Ruiz. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Corta Estancia. Hospital Obispo Polanco (Teruel).
Rocío Herrera Alegre. Enfermera Especialista en Salud Mental. CRP San Juan de Dios (Teruel).
Veronica Dalda Navarro. Enfermera Especialista en Salud Mental. CRP San Juan de Dios (Teruel).
Sara Morcillo Martinez. Enfermera Especialista en Salud Mental. Centro de Salud Mental. CAD (Cieza).

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El trastorno por déficit de atención e hiperactividad se considera una enfermedad del neurodesarrollo, suele aparecer en la primera infancia y afectan a diferentes ámbitos de la espera psicosocial de la persona que lo padece. Se pueden dar varios tipos: en el que predomina la falta de atención, en el que predomina la hiperactividad y el combinado. Suele ser más común en los varones. Los síntomas van variando de unas personas a otras y nuestra manera de abordarlo va a ser mediante diferentes fármacos (sobre todo anfetaminas) y con terapia psicológica por los diferentes problemas en la conducta que pueda ocasionar dicha patología

OBJETIVOS: realizar una revisión bibliográfica del Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y proporcionar información actualizada según la evidencia científica a los profesionales de Salud mental.

METODOLOGÍA: Se ha realizado una revisión bibliográfica sobre el TDAH en diferentes bases de datos, así como en diferentes manuales y después se ha centrado la búsqueda utilizando los descriptores en ciencias de la salud (DeCS).

RESULTADOS: Parece ser que no existe una causa única para esta enfermedad, nos podemos guiar por los diversos criterios diagnósticos que plantean los manuales especializados y destacar la importancia de la individualización del tratamiento en cada paciente.

CONCLUSIONES: El TDAH ha cogido fuerza en los últimos tiempos y es un tema muy controvertido, debido a su falta de información todavía. Debemos seguir investigando sobre esta patología para esclarecer ciertos aspectos.

PALABRAS CLAVE

TDAH, trastorno de déficit de atención con hiperactividad, trastorno de hiperactividad con déficit de atención, trastorno de hiperactividad y déficit de atención, trastorno por déficit de atención.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Attention deficit hyperactivity disorder is considered a neurodevelopmental disease; it usually appears in early childhood and affects different areas of the psychosocial expectation of the person who suffers from it. Several types can occur in which inattention predominates, in which hyperactivity predominates, and the combination. It tends to be more common in males. The symptoms vary from one person to another and our way of approaching it will be through different drugs (especially amphetamines) and with psychological therapy for the different behavioral problems that this pathology may cause.

OBJECTIVES: to carry out a bibliographic review of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and provide updated information based on scientific evidence to mental health professionals.

METHODOLOGY: A bibliographic review on ADHD has been carried out in different databases, as well as in different manuals and then the search has been focused using the descriptors in health sciences (DeCS).

RESULTS: It seems that there is no single cause for this disease, we can be guided by the various diagnostic criteria proposed by specialized manuals and highlight the importance of individualizing treatment in each patient.

CONCLUSIONS: ADHD has gained strength in recent times and is a highly controversial subject, due to its lack of information yet. We must continue investigating this pathology to clarify certain aspects.

KEY WORDS

ADHD, attention deficit hyperactivity disorder, attention deficit hyperactivity disorder, attention deficit hyperactivity disorder, attention deficit disorder.

INTRODUCCIÓN

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) se considera una enfermedad del neurodesarrollo. Los trastornos del neurodesarrollo son las condiciones neurológicas que aparecen en la primera infancia, por lo general antes de entrar a la escuela, y afectan el desarrollo del funcionamiento personal, social, académico y/o laboral. Por lo general implican dificultades con la adquisición, conservación o aplicación de habilidades o conjuntos de información específicos. Los trastornos del desarrollo neurológico pueden implicar disfunción en una o más de las siguientes áreas: la atención, la memoria, la percepción, el lenguaje, la resolución de problemas o la interacción social. Otros trastornos del neurodesarrollo comunes incluyen trastornos del espectro autista, trastornos del aprendizaje (p. ej., dislexia) y discapacidad intelectual.

Algunos expertos consideraban previamente al TDAH un trastorno del comportamiento, probablemente debido a los trastornos de la conducta comórbidos, en particular porque los trastornos de oposición desafiante y el trastorno de conducta, son comunes. Sin embargo, el TDAH tiene fundamentos neurológicos bien establecidos y no es simplemente «mala conducta».

Se estima que afecta al 5-15% de los niños. Sin embargo, muchos expertos opinan que se sobrediagnostica TDAH, en gran medida por aplicación inexacta de los criterios. Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5), existen 3 tipos¹:

Con predominio del déficit de atención.
Con predominio de hiperactividad/impulsividad.
Combinado.

En general, el TDAH es 2 veces más común en los varones, aunque las proporciones varían según el tipo. El tipo con predominio de hiperactividad/impulsividad es de 2 a 9 veces más frecuente en los varones; el tipo con predominio de déficit de atención se observa con igual frecuencia en ambos sexos. El TDAH tiende a agruparse en familias.

El TDAH no tiene una causa única y específica conocida. Las posibles causas de TDAH son factores genéticos, bioquímicos, sensitivomotores, fisiológicos y conductuales. Algunos factores de riesgo son un peso al nacer

1.500 g, traumatismo craneoencefálico, deficiencia de hierro, apnea obstructiva del sueño y exposición al plomo, así como exposición prenatal a alcohol, tabaco y cocaína. El TDAH también se asocia con experiencias infantiles adversas. Menos del 5% de los niños con TDAH tiene evidencias de daño neurológico. Cada vez más evidencia implica diferencias de los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico, con menor actividad o estimulación de la parte superior del tronco encefálico y los haces fronto-mesencefálicos.

Criterios Diagnósticos del DSM-5 para el TDAH¹: Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o desarrollo que se caracteriza por (1) y/o (2):

Inatención:

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las ACTIVIDADES sociales y académicas/laborales:

Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o INSTRUCCIONES.

Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años), se requiere un mínimo de 5 síntomas.
1. Con frecuencia falla en PRESTAR la debida atención a los detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (por ejemplo, se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).
2. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (por ejemplo, tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o lectura prolongada).
3. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (por ejemplo, parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).
4. Con frecuencia no sigue las INSTRUCCIONES y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (por ejemplo, inicia tareas, pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).
5. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (por ejemplo, dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).
6. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en INICIAR tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (por ejemplo, tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos).
7. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (por ejemplo, materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles de trabajo, gafas, móvil).
8. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
9. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (por ejemplo, hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).

Hiperactividad:

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:

Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones.

Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.
1. Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
2. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (por ejemplo, se levanta en clase, en la oficina o en otro lugar de TRABAJO, en situaciones que requieren mantenerse en su lugar.
3. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, PUEDE limitarse a estar inquieto.).
4. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.
5. Con frecuencia está `ocupado`, actuando como si `lo impulsará un motor` (por ejemplo, es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto DURANTE un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).
6. Con frecuencia habla excesivamente.

Impulsividad:

Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (por ejemplo, termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).
Con frecuencia le es difícil esperar su turno (por ejemplo, mientras espera una cola).
Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (por ejemplo, se mete en las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen los otros).
Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.
Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (por ejemplo, en casa, en el COLEGIO o el trabajo; con los amigos o familiares; en otras actividades).
Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.
Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias)^1,4.

En función de los resultados se podrán clasificar las siguientes presentaciones:

- Presentación combinada: Si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio A2 (hiperactividad- impulsividad) DURANTE los últimos 6 meses.
- Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el Criterio A1 pero no se cumple el criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.
- Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio A2 (hiperactividad- impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatención) durante los últimos 6 meses.

Especificar si:

- En remisión parcial: cuando previamente se cumplían todos los criterios, no todos los criterios se han cumplido durante los últimos 6 meses, y los síntomas siguen deteriorando el funcionamiento social, académico o laboral.

Especificar la gravedad actual:

- Leve.
- Moderado.
- Severo.

Tratamiento:

Todo niño o adolescente con TDAH debe tener un plan integral de tratamiento individualizado, que considere la cronicidad y el impacto de la condición e involucre medidas psicofarmacológicas y/o conductuales, para mejorar las manifestaciones centrales del TDAH (hiperactividad, inatención e impulsividad) y el deterioro funcional asociado. Debe considerarse las inquietudes y preferencias de la familia y brindarse psicoeducación acerca de la condición y los tratamientos disponibles. Asimismo, vincular a la familia con servicios de apoyo en la comunidad y recursos e intervenciones educacionales, si fuera necesario. La psicoeducación es una medida importante que ha mostrado ser útil para favorecer la adherencia al tratamiento y satisfacción de padres y pacientes. El tratamiento tiene como objetivo mejorar los síntomas centrales del TDAH, optimizar el funcionamiento y disminuir las dificultades conductuales.

Tratamiento farmacológico:

La evidencia sostiene el uso de medicación estimulante; entre estas medicaciones, metilfenidato es un fármaco ampliamente aceptado para el tratamiento del TDAH y se ha reportado que puede reducir el deterioro social, económico, funcional y de la salud que experimentan algunos pacientes con TDAH². Metilfenidato se encuentra disponible en la formulación oral de liberación inmediata y también en una variedad de formulaciones de liberación prolongada. No se recomienda el tratamiento farmacológico como primera línea en niños menores de 6 años. Metilfenidato se recomienda como agente de primera línea en el tratamiento de niños con manifestaciones severas o manifestaciones moderadas que no responden a la intervención psicológica La dosis debe incrementarse gradualmente hasta alcanzar el mayor beneficio con el mínimo de efectos adversos Se recomienda iniciar metilfenidato de acción inmediata o prolongada a una dosis inicial de 0.2 mg/kg para niños y adolescentes en una titulación entre 4 a 6 semanas hasta un máximo de 60 mg/kg al día. El tratamiento debe incrementarse hasta alcanzar el resultado esperado, hasta la aparición de efectos adversos o hasta alcanzar la dosis máxima. Metilfenidato de acción inmediata puede ser más conveniente para la titulación al permitir una dosis flexible, pero metilfenidato de acción prolongada puede facilitar la adherencia. Debido a que la severidad de las manifestaciones y deterioro asociado al TDAH es muy variable de un individuo a otro, la duración del tratamiento dependerá de factores como la etapa en el desarrollo de la persona, la edad y los cambios en los soportes necesarios, las demandas del entorno y si el deterioro funcional persiste. Antes de iniciar el tratamiento con metilfenidato es necesario recabar una historia detallada sobre factores de riesgo cardiovascular, principalmente sobre posibles síntomas cardiovasculares y antecedentes familiares de muerte súbita de etiología cardiovascular; asimismo, requiere realizarse un monitoreo de la presión arterial y frecuencia cardiaca antes y durante el tratamiento. También es necesario valorar la presencia de riesgo de abuso de sustancias, antecedentes de conducta autolesiva y tics. Los efectos secundarios más frecuentes de metilfenidato son: cefalea, disminución del apetito, insomnio, dolor abdominal, náuseas, irritabilidad, mareos, disminución de peso y leve incremento de la presión arterial; también se ha reportado la aparición o incremento de tics. La pérdida de peso puede ser un problema significativo en los niños en cuyo caso se puede tomar la medicación junto a las comidas, incrementar porciones alimentarias al final del efecto estimulante, brindar orientación nutricional, incrementar la ingesta calórica, suspender el tratamiento temporalmente de manera planificada o cambiar la medicación. Los agentes de segunda línea no estimulantes como atomoxetina pueden usarse en pacientes que experimentan efectos adversos significativos como labilidad emocional o tics, aquellos que no responden a metilfenidato o en quienes no tienen acceso a metilfenidato; también pueden usarse en combinación a estimulantes como adyuvante para quienes no responden adecuadamente a estos; también cuando existe un problema de abuso de sustancias activo, ansiedad comórbida o tics. Los niños y adolescentes también deben recibir tratamiento para comorbilidades como ansiedad, tics, trastorno del espectro autista o depresión en caso de que estén presentes.

Tratamiento psicológico:

La terapia conductual asociada al involucramiento activo del niño o adolescente y de los profesores es la única intervención no farmacológica que se ha asociado a beneficios estadísticamente significativos. También han mostrado efectividad el entrenamiento parental, el manejo en el aula e intervenciones con pares. La terapia conductual puede recomendarse como tratamiento inicial si los síntomas son leves o con mínimo deterioro, cuando el diagnóstico de TDAH es incierto, cuando hay rechazo de los padres al tratamiento farmacológico o existen discrepancias entre lo reportado por los padres y profesores. En niños menores de 5 años debe recomendarse un programa de entrenamiento para padres enfocado en TDAH en el cual se provea información sobre el TDAH, se entrene a responder apropiadamente a las conductas inadecuadas y adecuadas, a establecer una economía de fichas, a usar correctamente el tiempo fuera, a manejar los problemas conductuales en entornos públicos, a usar reportes escolares diarios y anticipar problemas conductuales. Otra medida importante es realizar las modificaciones necesarias en el entorno para favorecer su desempeño; en este grupo de edad no se recomienda el uso de medicación en general y su uso debe restringirse al especialista infanto-juvenil. Las modificaciones en el entorno son cambios que se realizan en el ambiente físico para minimizar el impacto del TDAH en la vida diaria; estas modificaciones son específicas para cada niño en base a sus necesidades; las modificaciones en el entorno pueden llevarse a cabo independientemente de la edad del niño o adolescente. En niños mayores de 5 años puede indicarse un curso de terapia conductual cuya finalidad es el cambio de conductas a través de un incremento de las conductas deseadas y una disminución de las conductas no deseadas; esta modalidad de terapia se enfoca en las habilidades sociales, resolución de problemas, autocontrol, habilidades de escucha activa y manejo de las emociones. La terapia ocupacional enfocada en el juego y en habilidades motoras, sensoriales y cognitivas ha demostrado buenos resultados, pero existen limitaciones en el diseño de los estudios, intervenciones y medidas de resultados. No existe evidencia suficiente para recomendar el entrenamiento cognitivo, neurofeedback, terapias dietéticas, ácidos grasos poliinsaturados, aminoácidos, minerales, terapias herbales, homeopatía y actividad física como tratamiento del TDAH y se espera que se desarrollen ensayos clínicos mejor diseñados. No obstante, de existir una historia que sugiere una influencia negativa de determinados alimentos, puede realizarse un diario de comidas para ayudar a esclarecer esta relación^2,3.

OBJETIVOS

Objetivo general: realizar una revisión bibliográfica del Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y proporcionar información actualizada según la evidencia científica a los profesionales de Salud mental.

Objetivos específicos:

Aumentar los conocimientos sobre esta enfermedad a los profesionales de Salud Mental.
Exponer los criterios diagnósticos actualizados para facilitar la detección de esta enfermedad desde el Equipo de Salud Mental infanto Juvenil.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica sobre el TDAH en diferentes bases de datos, así como en diferentes manuales y después se ha centrado la búsqueda utilizando los descriptores en ciencias de la salud (DeCS). Se han seleccionado documentos con texto completo y se han utilizado filtros como el año de publicación, el idioma. Además se han empleado páginas web para facilitar la búsqueda de información.

RESULTADOS

Parece ser que el TDAH no tiene una causa conocida, se barajan diversas posibilidades. Para confirmar el diagnóstico existen criterios planteados por el DSM-V como son hiperactividad, inatención e impulsividad, para confirmarlo debemos considerar todos los ítems que se plantean y ver si son cumplidos por el paciente o no.

Las opciones de tratamiento son farmacológicas, con múltiples fármacos que pueden producir efectos a corto, medio y largo plazo. Su uso dependerá de lo que queramos conseguir en cada paciente y su tolerancia, por lo que individualizar cada caso. Además, es importante realizar psicoterapia para prevenir y tratar posibles trastornos de conducta y controlar los posibles efectos adversos que puedan aparecer.

CONCLUSIÓN

El TDAH es una condición que mantiene algunas controversias y debates entre profesionales de salud y educación, pero también en los medios y opinión pública. Las razones de esta naturaleza controversial son múltiples; sin embargo, las principales están relacionadas a las variaciones en la prevalencia (asociado al uso de las categorías diagnósticas distintas en los estudios de prevalencia), las expectativas culturales acerca de la conducta de los niños que en algunos lugares puede llevar a una “zona de ambigüedad” dada por la subjetividad de las apreciaciones de los padres y profesores, y sobre todo, al involucramiento de la industria farmacéutica en el incremento de los diagnósticos y en la conducta prescriptiva de los profesionales^1,3. Otro aspecto que se ha cuestionado es la ausencia de investigaciones cualitativas sobre la experiencia de los niños y adolescentes con los diferentes tratamientos como contraparte a los ensayos clínicos de fármacos que pueda mejorar la comprensión que se tiene de los desenlaces del tratamiento. Asimismo, al ser una condición que se contextualiza en múltiples disciplinas desde paradigmas biomédicos, psicológicos y sociológicos, cada uno proporciona una serie de discursos que puede discrepar uno de otro con relación a la etiología y las intervenciones; no obstante, parece existir una dominancia del discurso biomédico. Esto se relacionaría a que el TDAH es una integración contextualizada del conocimiento clínico subjetivo con la investigación científica, lo que genera que una observación principalmente subjetiva, se consolide en un trastorno empírico objetivo. Se suma a todo esto la reciente declinación del comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para incorporar al metilfenidato para el tratamiento del TDAH en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS debido a “preocupaciones acerca de la calidad e interpretación de la evidencia acerca de beneficios y riesgos”. No obstante, estos aspectos controversiales no deben hacer que se pierda de vista que el TDAH es una condición del neurodesarrollo que puede afectar considerablemente el funcionamiento y la calidad de vida del niño o adolescente, por lo cual deben llevarse a cabo las intervenciones psicológicas y farmacológicas de manera oportuna, considerando el contexto particular de cada niño o adolescente y abordando cada caso de manera integral, brindando el apoyo necesario para un mejor desarrollo.

BIBLIOGRAFÍA

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).Washington, DC: American Psychiatric Association.
Rusca-Jordán F, Cortez-Vergara C. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes. Una revisión clínica. Rev Neuropsiquiatr [Internet]. 2020 [citado el 5 de julio de 2023];83(3):148–56. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S0034-85972020000300148&script=sci_arttext
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Trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en adultos [Internet]. Mayoclinic.org. 2023 [citado el 18 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/adult- adhd/symptoms-causes/syc-20350878