AUTORES
- Ana Fanlo Colás. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Julia Gimeno Zarazaga. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Claudia Sanz Barrio. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Natalia Milian García. Enfermera en el 061. Aragón.
- Alberto Ordóñez Arcau. Enfermero en el Centro de Salud Rebolería. Zaragoza.
- Laura Zalduendo Ferrer. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
RESUMEN
El espacio subaracnoideo es una cámara localizada entre el cerebro y las meninges, lugar donde se sitúa el líquido cefalorraquídeo. La hemorragia subaracnoidea consiste en un sangrado brusco en el interior de este espacio, generalmente como consecuencia de la rotura de un aneurisma cerebral. Estos aneurismas pueden ser de nacimiento o aparecer con la edad, siendo este último caso más frecuente en personas fumadoras e hipertensos.1,2 Otras posibles causas desencadenantes de este evento son el traumatismo craneal, el sangrado de una malformación arterial del cerebro, la hemorragia cerebral (que se trataría del paso de sangre hacia el espacio subaracnoideo de una hemorragia que inicialmente se ha producido en el interior del cerebro) o por problemas de la coagulación o toma de anticoagulantes que facilitan un fácil sangrado.
Si los aneurismas no se rompen no suelen producir síntomas, excepto si son muy grandes que pueden comprimir alguna estructura cerebral. Muchas personas tienen aneurismas en el cerebro y otras partes del cuerpo que pueden no llegar a romperse nunca.3
La rotura de este aneurisma aumenta bruscamente la presión en el interior del cerebro lo que lleva a muchos pacientes a perder el conocimiento. El dolor suele ser muy intenso, a veces localizado en la nuca o por toda la cabeza, en muchas ocasiones coincidiendo con el ejercicio físico.
Si bien los pacientes que lo padecen no suelen sufrir ningún déficit neurológico en el momento, en ocasiones pueden manifestar pérdida de visión o dificultades para hablar. Si no se trata, una hemorragia subaracnoidea puede provocar lesiones del cerebro permanentes o la muerte.4
Se desarrolla un plan de cuidados en una paciente con hemorragia subaracnoidea utilizando la taxonomía NANDA-NIC-NOC con el objetivo de garantizar unos cuidados integrales que eviten o minimicen la aparición de complicaciones y a su vez permita la correcta evolución del paciente.
PALABRAS CLAVE
Hemorragia subaracnoidea, sangre, cerebro, cuidados integrales, NANDA.
ABSTRACT
The subarachnoid space is a chamber located between the brain and the meninges, where the cerebrospinal fluid is located. Subarachnoid hemorrhage consists of a sudden bleeding inside this space, generally as a consequence of a ruptured cerebral aneurysm. These aneurysms can be from birth or appear with age, the latter case being more frequent in smokers and hypertensive patients.1,2 Other possible triggers of this event are head trauma, bleeding from an arterial malformation of the brain, cerebral hemorrhage (which would be the passage of blood into the subarachnoid space of a hemorrhage that initially occurred inside the brain) or clotting problems or taking anticoagulants that facilitate easy bleeding.
If aneurysms do not rupture they do not usually produce symptoms, except if they are very large and can compress a brain structure. Many people have aneurysms in the brain and other parts of the body that may never rupture.3
The rupture of this aneurysm sharply increases the pressure inside the brain which leads many patients to lose consciousness. The pain is usually very intense, sometimes localized in the back of the neck or all over the head, often coinciding with physical exercise.
Although patients who suffer from it do not usually suffer any neurological deficit at the time, they may occasionally manifest loss of vision or speech difficulties. If left untreated, a subarachnoid hemorrhage can lead to permanent brain damage or death.4
A care plan is developed for a patient with urine infection using the NANDA-NIC-NOC taxonomy with the aim or ensuring comprehensive care that avoids or minimizes the occurrence of complications and allows the correct evolution of the patient.
KEY WORDS
Subarachnoid hemorrhage, blood, brain, comprehensive care, NANDA.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente con Síndrome de Down que es traído en SVB tras haber sido encontrado en el suelo del baño de su domicilio hacia las 8:15-8.30 de la mañana. Sin relajación de esfínteres, sin signos de traumatismos, con afasia motora y con imposibilidad para levantarse por sus medios. Previamente bien, dentro de su situación.
Según su hermano (cuidador principal), puede caminar por sí solo y el habla es inteligible. Ingreso en octubre de 2020 en UCI por broncoaspiración tras gastroscopia con shock séptico secundario.
A su llegada anamnesis a través de hermano por disartria.
Antecedentes:
- Datos clínicos: SD. Down. Poliglobulia. Hiperuricemia. NAC en la infancia. Litiasis biliar. Malposición intestinal con falta de rotación intestinal embriológica habitual. Colelitiasis
Octubre 2020: shock séptico por broncoaspiración tras gastroscopia. Ingreso en UCI, Traqueobronquitis por Pseudomona, Infección urinaria por Pseudomona y Cándida, Bacteriemia asociada a catéter por S. Epidermidis y E. Faecium. Coagulopatía por déficit de factor VII hereditario.
- Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Exploración:
Constantes vitales:
- Tensión Arterial: 97/52 mmHg.
- Frecuencia Cardiaca: 133 p.m.
- Frecuencia Respiratoria: 24 r.p.m.
- Temperatura: 36.5 ºC.
- Saturación de O2: 93%, nervioso.
Paciente consciente, orientación no valorable y normohidratado. Glasgow 15. Mirada centrada. Difícil de valorar el reflejo de amenaza sin apreciar clara alteración del mismo. Lenguaje ininteligible. Obedece alguna orden simple (levantar el brazo, cerrar los ojos…). PPCC normales. Movilización de extremidades inferiores simétricas. Aparente asimetría motora con menor movilidad de ESI si bien hay tono. No claro déficit sensitivo. RCP flexor bilateral. Tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos. Normoventila en todos los campos. Sin ruidos sobreañadidos. Hiperventila por ansiedad relacionada con preocupación por su estado de salud y desconocimiento del lugar donde está.
Pruebas complementarias:
Analítica de sangre: EAB: pH 7.46; pCO2 37; HCO3 26.3; Glucosa 155; Lactato 3.2; Cloro 102; Sodio 136; Potasio 3.9; PCR 11; Creatina 1.07; FG 76; 12000 leucos (10400 neutros y 800 linfocito); Hb 12; Plaquetas 282000; INR 1.66; ATP 48; FD 6.2; Hepático sin alteraciones.
Frotis PCR: Negativo.
ECG: Ritmo sinusal a 133 lpm, PR < 0.20, imagen de bloqueo incompleto de rama derecha sin alteraciones agudas de la repolarización
Rx. Tórax: Silueta cardíaca, mediastino y vascularización pulmonar dentro de la normalidad. Afectación parenquimatosa con patrón intersticial de predominio en ambas bases pulmonares. No se observa derrame pleural significativo.
TAC cerebral: Pequeño foco contusivo temporobasal derecho que asocia mínima cantidad de hemorragia subaracnoidea a nivel frontotemporal ipsilateral.
Pequeña burbuja aérea en fosa temporal derecha, como signo indirecto de posible fractura lo que sugiere etiología traumática del hematoma, identificando pequeño escalón óseo en escama del temporal ipsilateral.
No hay desviación de la línea media ni efecto de masa significativa. Sistema ventricular normal. Cisternas de la base libres.
Se completa estudio con angio TC, de difícil valoración por los movimientos del paciente, no identificando malformaciones ni lesiones subyacentes.
Tratamiento recibido en Urgencias:
- Reposo en cama.
- Dieta absoluta.
- Suero fisiológico 500 ml.
- Midazolam 4 mg IV.
- Flumazenilo IV.
Plan: Las lesiones intracraneales que presenta el paciente no requieren tratamiento quirúrgico y no explican la situación general del paciente en este momento. Se requiere observación durante 24h y repetir la TC craneal. Se pasa a Sala de Observación pendiente de ingreso a planta para completar el estudio.
VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
NECESIDAD DE RESPIRAR:
Tras la exploración física, las constantes vitales son las siguientes: TA: 97/52 mmHg. Saturación de Oxígeno: 93%. FC: 133 lpm.FR: 24 rpm. Tª axilar: 36.5ºC.
NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN: El paciente realiza 3 comidas al día pero en estos últimos días ha disminuido la ingesta por náuseas. Su hermano refiere atragantamiento con ingesta hídrica desde hace 6 días. Peso: 89 Kg.Talla: 1.63 cm. Normohidratado.
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN: Control de esfínteres (urinario y fecal). Heces de características y consistencia normales y sin productos patológicos.
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA: Independiente y autónomo tanto para la movilización como para el mantenimiento de la postura.
NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO: Dificultad para conciliar el sueño estos días por dolor de cabeza. Reposo nocturno de 5-6 horas diarias. No medicación para dormir.
NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Independiente.
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: Paciente afebril (36.5ºC).
NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL: Requiere ayuda para la higiene. Buen aspecto e higiene corporal.
EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO: Está preocupado por no sentirse bien. Riesgo de broncoaspiración. No alergias ni intolerancias conocidas. Inquieto.
NECESIDAD DE COMUNICARSE: A la llegada al servicio consciente aunque difícil objetivar grado de orientación. Tras la sedación de Midazolam, incapacidad para comunicarse verbalmente. En su día a día no hay déficits en la audición y visión. Funciones sensitivas y cognitivas conservadas. Independiente para comunicarse con los demás.
NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES: Datos desconocidos.
NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: Incapacidad.
NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Anterior a su situación, iba a caminar con su hermano 3 veces a la semana. Desde hace 1 semana, vida cama-sillón por malestar general.
NECESIDAD DE APRENDER: su hermano refiere que es conocedor de su enfermedad. Imposibilidad de valorar dicha necesidad por su estado actual de salud y grado de dependencia.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)
Riesgo de aspiración (00039) r/c deterioro de la deglución.5
RESULTADOS:
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (00410)6
Indicadores:
-
- Ausencia de fiebre: 5 no comprometido.
- Ausencia de ansiedad: 3 moderadamente comprometida.
- Ausencia de ruidos respiratorios patológicos: 5 no comprometido.
- Frecuencia respiratoria en ERE: 4 levemente comprometido.
INTERVENCIONES:
Precauciones para evitar la aspiración (03200)7
Actividades:
Vigilar el nivel de conciencia, reflejo de la tos, reflejo de gases y capacidad deglutoria.
Alimentación en pequeñas cantidades.
Evitar líquidos y usar espesantes.
Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución.
Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c hiperventilación m/p disnea.5
RESULTADOS:
Estado respiratorio: ventilación (0403)6
Indicadores:
-
- Frecuencia respiratoria (040301): 3 moderadamente comprometido.
- Saturación de oxígeno (41508): 3 desviación moderada del rango normal.
- Disnea de reposo (040313): 2 sustancial.
Estado de los signos vitales (00802)6
Indicadores:
-
- Frecuencia respiratoria: 3 moderadamente comprometida6.
INTERVENCIONES:
Manejo de la vía aérea (3140)7
Actividades:
-
- Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
- Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede.
- Administrar broncodilatadores, si procede.
- Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
- Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.
Monitorización respiratoria (3350)7
Actividades:
-
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de los músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
- Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stoke, Biot y esquemas atáxicos.
- Observar si hay fatiga muscular (movimiento paradójico).
- Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
Riesgo de cansancio del rol del cuidador (00062) r/c enfermedad grave del receptor de los cuidados.5
RESULTADOS:
Factores estresantes del cuidador familiar (02208)6
Indicadores:
Alteración de la ejecución del rol habitual: 2 importante.
Ausencia de actividad de ocio habitual: 2 importante.
Alteración del rendimiento laboral habitual: 2 importante.
Gravedad de la enfermedad del receptor de los cuidados: 2 importante.
Cantidad de cuidados requeridos o descuidos: 2 importante.
INTERVENCIONES:
Apoyo al cuidador principal (07040)7
Actividades:
Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
Aceptar las expresiones de emoción negativa.
Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento mediante llamadas por teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.
Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la propia salud física y mental.
Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
Ansiedad (00146) r/c Estado de Salud m/p Inquietud.5
RESULTADOS: Aceptación Estado de Salud (01300)6
Indicadores:
- Tranquilidad: 2 escasa.
- Expresa sentimientos sobre el estado de salud: 4 sustancial.
- Reconocimiento de la realidad de la situación de salud: 4 sustancial.
- Búsqueda de información: 4 sustancial.
INTERVENCIONES: Escucha activa (4920)7
Actividades:
- Mostrar interés en el paciente.
- Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
- Favorecer la expresión de sentimientos.
- Centrarse completamente en la interacción, eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
CONCLUSIÓN
Tras estabilización de la situación hemodinámica del paciente, se decide ingreso a planta de Neurología para continuar los cuidados requeridos. Se establece un plan de cuidados con las principales actividades que permitan mejorar la calidad de vida del paciente, minimizando riesgos y complicaciones derivadas de su enfermedad. Se informará a su hermano sobre recursos y estrategias que permitan prevenir su sobrecarga como cuidador principal.
BIBLIOGRAFÍA
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