Técnicas para el manejo del dolor relacionado con procedimientos de enfermería en niños

AUTORES

1. Verónica Martín-Albo Francés. Graduada en Enfermería. Enfermera de Atención Continuada del Centro de Salud Valdespartera. Zaragoza, España.
2. Rocío Montiu Hueto. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. María Jordana Díaz Alonso. Graduada en Enfermería. Enfermera Centro de Salud de Valdespartera. Zaragoza, España.
4. Laura Herrero Zea. Graduada en Enfermería. Enfermera de Atención Continuada del Centro de Salud de Seminario. Zaragoza, España.
5. Ana Belén Guillen Caballero. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Enfermera de Pediatría en C.S. Montecanal-Valdespartera. Zaragoza, España.

RESUMEN

Durante la infancia, realizamos numerosos procedimientos diagnósticos y preventivos que provocan dolor en los niños. Hace años que sabemos que los niños perciben el dolor, y que este puede afectar su desarrollo, así como su percepción del dolor en procedimientos futuros o su nivel de ansiedad. El alivio del dolor es un derecho humano básico, recogido en el Juramento Hipocrático. Por esta razón, es necesario formar a los profesionales en técnicas científicas basadas en la evidencia para el control del dolor en los procedimientos más habituales, como las vacunas o las venopunciones.

En este trabajo monográfico se describen las técnicas más eficaces para disminuir el dolor durante los procedimientos sanitarios en la infancia.

PALABRAS CLAVE

Dolor, enfermería, niños, utilización de procedimientos y técnicas.

ABSTRACT

During childhood, we perform numerous diagnostic and preventive procedures that cause pain in children. For years, we have known that children perceive pain, and that this can affect their development, as well as their perception of pain in future procedures or their anxiety levels. Pain relief is a basic human right, as stated in the Hippocratic Oath. For this reason, it is necessary to train professionals in evidence-based scientific techniques for pain management in the most common procedures, such as vaccinations or venipunctures.

This monographic work describes the most effective techniques for reducing pain during healthcare procedures in childhood.

KEY WORDS

Child, nurse, pain, procedures and techniques utilization.

DESARROLLO DEL TEMA

El dolor es definido por la NANDA como “experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial”¹. Durante años el dolor en los niños ha sido ignorado debido a su incapacidad para expresar de forma verbal el dolor. Se ha demostrado que el dolor en edades tempranas puede influir en el desarrollo psicomotor y cognitivo del niño².

A los niños se les realizan procedimientos diagnósticos, como venopunciones, y preventivos, como vacunas, desde recién nacidos, los cuales tienen asociada una sensación dolorosa. Existen diferentes escalas para la valoración del dolor, dependiendo de la edad del niño. Por ejemplo, la Escala FLACC es una escala conductual para niños entre 1 mes y 3 años. La Escala Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) se utiliza para neonatos menores de un mes, donde se evalúan ítems como el llanto, la expresión facial o el movimiento de piernas entre otros. Para niños entre 3 y 7 años, se puede utilizar la Escala de CARAS-REVISADA, donde los niños deben señalar entre 6 caras diferentes, y para mayores de 7 años, se puede utilizar la escala EVA³.

Una percepción negativa ante una realización de procedimientos dolorosos puede condicionar al niño en experiencias posteriores lo que puede provocar aumento de la percepción del dolor y ansiedad en los posteriores procedimientos, así como disminución de la confianza al equipo sanitario⁴. Es por esto que es de suma importancia que los profesionales sanitarios conozcan las técnicas basadas en la evidencia que disminuyen el dolor durante los procedimientos de enfermería.

Es un derecho humano básico, recogido en el Juramento Hipocrático y en la declaración de Ginebra, el alivio del dolor durante un procedimiento. El personal sanitario debe velar por satisfacer este derecho principal según la Organización Mundial de la Salud. Existen muchas técnicas para aliviar el dolor provocado por procedimientos sanitarios pero los profesionales por desconocimiento o falsas creencias no siempre las integran en su práctica habitual⁵.

El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría es un organismo responsable en todo lo relacionado con la vacunación infantil. Entre sus recomendaciones podemos encontrar el artículo “Alivio del dolor y el estrés al vacunar. Síntesis de la evidencia. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la AEP”. En él se analiza la evidencia en cuanto a las técnicas para la disminución del dolor durante el acto vacunal de forma multidisciplinar. La vacunación es el acto sanitario que más realizamos en la infancia⁶.

Las técnicas para disminuir el dolor durante los procedimientos dolorosos de enfermería son variadas. Se va a proceder a describir las técnicas con mayor evidencia científica valoradas según la clasificación GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.

Amamantamiento o “Tetaanalgesia”:

Amamantar durante un procedimiento doloroso es un método analgésico y de consuelo altamente recomendado (recomendación fuerte a favor). Dar de mamar, en lugar de no hacer nada, reduce los signos de dolor derivados de procedimientos dolorosos simples. A pesar de que la succión es considerada un método analgésico eficaz, la evidencia sugiere que la analgesia obtenida a través del amamantamiento es superior a la de ofrecer leche materna o fórmula de forma directa o el uso del chupete.

Amamantar se considera una técnica combinada para disminuir el dolor, ya que incluye distracción por la succión, liberación de opioides endógenos debido al sabor dulce, contacto piel con piel, y un efecto antiestrés por la liberación de oxitocina y melatonina. No se han reportado efectos adversos, como atragantamientos, mordeduras, ni la relación entre el dolor y la lactancia⁶.

Soluciones dulces:

En caso de no poder amamantar, la administración oral de soluciones dulces en menores de 18 meses tiene evidencia en la disminución del dolor (recomendación fuerte a favor)⁶.

En los diferentes estudios apuntan a que la mejor forma de administrar estas soluciones es con sacarosa al 25% en 2 minutos antes de la técnica dolorosa. Además tras algunos estudios concluyeron que la administración de estas soluciones no tuvo efectos secundarios tales como alteraciones del peso o de la glucosa en los lactantes. También podemos descartar que pueda existir una asociación del sabor dulce con los estímulos desagradables ².

Plegamiento facilitado:

Está técnica se puede usar en bebés durante los primeros meses de vida, se trata de facilitar la sujeción manual de la cabeza del bebé, así como la flexión de los miembros inferiores y superiores. En el estudio de López y cols ⁷se obtuvieron puntuaciones de dolor significativamente menores en los prematuros a los que se les realizó esta técnica durante técnicas de venopunción.

Método canguro:

El método canguro consiste en realizar un contacto piel con piel con el bebé, especialmente por parte de los padres. Gracias a este método se obtienen numerosos beneficios como la mejora del vínculo y la mejora de los parámetros vitales. Se ha demostrado la eficacia del método canguro para disminuir la sensación dolorosa y mejorar las respuestas conductuales. Debe ser aplicado al menos 30 minutos antes del proceso doloroso, especialmente con los prematuros².

Anestésicos Tópicos

El uso de anestésicos tópicos, con la antelación suficiente, se recomienda a cualquier edad pediátrica como recomendación fuerte a favor.

El más eficaz es la mezcla de los anestésicos tópicos lidocaína-prilocaína (2,5%). Este compuesto ha demostrado un elevado nivel de seguridad. Para conseguir el efecto anestésico deseado requiere su aplicación una hora antes de la técnica dolorosa.

Técnicas de administración de las vacunas:

• Marca y orden de las vacunas: elegir, cuando sea posible, marcas menos dolorosas es una recomendación con nivel de evidencia I y grado de recomendación A⁸. Administrar primero las vacunas menos dolorosas es una recomendación con nivel de evidencia I y grado de recomendación B⁸.

Posición: evitar la posición supina es una recomendación fuerte a favor. Los estudios apuntan que el que el niño esté sujeto por los padres disminuye la percepción del dolor⁶.

• Técnicas de inyección: aplicar las vacunas de forma rápida y sin aspirar es una recomendación fuerte a favor⁸.
• Inyección múltiple: como se demuestra en el estudio de Hanson D, Hall W, Mills y cols administrar vacunas de forma simultánea a bebés de 4 meses supuso una disminución del dolor lo que respalda esta medida no farmacológica⁹.
• Vía de administración, lugar de administración y tamaño de la aguja: las vacunas se deben administrar de forma correcta dependiendo del tipo de vacuna y de la edad y características del niño tal y como explica el comité asesor de vacunas en su Manual de Inmunizaciones¹⁰.

Maniobras de distracción:

En niños mayores de 3 años utilizar técnicas de distracción tiene un nivel de evidencia I con grado de recomendación A⁸. Técnicas para distraer al niño eficaces pueden ser leer un libro, escuchar música o ver vídeos. También se ha demostrado la eficacia de las maniobras que incluyen respiraciones lentas y profundas².

Dispositivos de vibración y frío:

Diversos estudios como el de García-Aracil N, Ramos-Pichardo JD y cols ⁴ analizan el uso de dispositivos que producen una vibración y frío en la zona cercana a la zona de punción. Estos dispositivos muestran una disminución en la percepción del dolor durante su uso pero el estudio concluye que al compararlos con otros métodos de distracción, que no suponen el gasto del dispositivo, el resultado es similar.

Preparación psicológica previa:

Tal y como aclara el Comité Asesor de Vacunas la anticipación de la cita de la vacunación es importante en niños mayores de 6 años y adolescentes. Se ha de explicar qué va a pasar y por qué y resolver las dudas del que va a ser vacunado¹¹. Esto probablemente esté relacionado con los resultados del estudio de Sauceda-García JM, Valenzuela-Antelo JR y cols donde se concluye que un mayor estrés anticipatorio ante los procedimientos dolorosos conlleva un aumento en la percepción dolorosa¹².

Se ha demostrado que la forma más eficaz de disminuir el dolor es utilizar todas las técnicas en el mismo acto siempre y cuando sean compatibles entre ellas, por ejemplo, la lactancia materna incluye en el mismo acto muchas de estas recomendaciones^2,6.

CONCLUSIONES

El dolor es un factor importante que debe ser valorado al realizar procedimientos en los niños, ya que puede afectar su desarrollo futuro y su percepción del dolor y la ansiedad en procedimientos posteriores. Es sabido que el dolor es una sensación subjetiva difícil de cuantificar, por lo que, para obtener una metodología válida, sería fundamental crear una herramienta de valoración universal del dolor.

Existen numerosas técnicas científicamente validadas y de bajo coste para el sistema sanitario que deberían formar parte de las buenas prácticas de los profesionales involucrados en procedimientos dolorosos. La lactancia materna es la mejor opción para reducir el dolor durante procedimientos como vacunas o venopunciones en niños en edad de amamantar. Se trata de una recomendación que combina muchas actividades con efecto analgésico como la succión, sabor dulce, contacto con los padres, evitar la posición supina en una camilla entre otras. Por otro lado, en niños más mayores son las técnicas de distracción las que cuentan con mayor evidencia. En ambas recomendaciones el coste es cero y los riesgos nulos.

Los inconvenientes ergonómicos que puede suponer la vacunación mientras el niño está amamantado, en brazos de los padres o sentado con una distracción, son menores y están ampliamente compensados por los beneficios de estas prácticas.

Es necesario seguir investigando sobre técnicas que reduzcan el dolor en los niños. A menudo, debido a la falta de conocimiento o a falsas creencias, no utilizamos todas estas técnicas, lo que vulnera los derechos de los niños.

BIBLIOGRAFÍA

1. NANDA internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación: 2021-2023. Madrid: Elsevier; 2023.
2. Aguilar Cordero MJ, Baena García L, Sánchez López AM, Mur Villar N, Fernández Castillo R, García García I. Procedimientos no farmacológicos para disminuir el dolor de los neonatos: revisión sistemática. Nutr Hosp. 2015;32(6):2496-2507.
3. Beneyto Ferré I, Angelats Romero CM, Barahona Rondón L, Forner García P, García Abreu T, Manrique Martínez I; Escalas de evaluación del dolor pediátrico. Grupo de Trabajo para el Abordaje del Dolor Pediátrico en Atención Primaria – Subgrupo Dolor Agudo. 2021
4. García-Aracil N, Ramos-Pichardo JD, Castejón-de la Encina ME, José-Alcaide L, Juliá-Sanchís R, Sanjuan-Quiles Á. Efectividad de medidas no farmacológicas para la disminución del dolor y el miedo en niños durante la venopunción en urgencias: dispositivos de vibración más frío frente a distracción. Emergencias 2018;30:182-185.
5. Rodríguez Ferrete FJ, Lindes Pallares C, Ponce Troncoso A, Polvillo Avilés MJ. Técnicas de alivio del dolor realizadas por enfermería durante la vacunación infantil. Hygia Enferm. 2023;40(1):21-28.
6. García Sánchez N, Merino Moína M, García Vera C, Lacarta García I, Carbonell Muñoz L, Pina Marqués B, et al. Alivio del dolor y el estrés al vacunar. Síntesis de la evidencia. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Rev Pediatr Aten Primaria. 2015;17:317-27.
7. Lopez O, Subramanian P, Rahmat N, Theam LC, Chinna K, Rosli R. The effect of facilitated tucking on procedural pain control among premature babies. J Clin Nurs. 2015; Jan; 24(1-2): 183-91. doi: 10.1111/jocn.12657. Epub 2014 Jul 24.
8. Taddio A, Appleton M, Bortolussi R, Chambers C, Dubey V, Halperin S, et al. Reducing the pain of childhood vaccination: an evidence-based clinical practice guidelines (summary). CMAJ. 2010;182:e843-e55.
9. Hanson D, Hall W, Mills LL, Au S, Bhagat R, Hernandez M, et al. Comparison of distress and pain in infants randomized to groups receiving standard versus multiple immunizations. Infant Behav Dev. 2010; 33:289-96.
10. Comité Asesor de Vacunas e Inmunizaciones (CAV-AEP). Manual de Inmunizaciones en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; 2024.
11. Comité Asesor de vacunas. Vacunas: cómo aliviar el dolor. Web en familia. Marzo 2024.
12. Sauceda-García JM, Valenzuela-Antelo JR, Valenzuela-Antelo JR, Maldonado-Durán JM. Estrés ante la venopunción en niños y adolescentes. Edigraphic. 2006;63:169.