Técnicas quirúrgicas habituales en la artroscopia de rodilla.

AUTORES

1. Lucía Valdovinos Escabosa. Médico, Hospital Universitari i Politècnic La Fe de Valencia.
2. Pablo Navarro López. Médico, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
3. Monika Antonova Taushanska. Celador. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Emilio García Pérez. Médico, Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
5. Roberto García Pérez. Médico, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
6. Bernardo Emerson Buil Tisner. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Dentro de las soluciones quirúrgicas, existen opciones que conservan la articulación como son la artroscopia y la osteotomía; y las que no la conservan, como las artroplastias totales y parciales.

PALABRAS CLAVE

Técnicas quirúrgicas, artroscopia.

ABSTRACT

Among the surgical solutions, there are options that preserve the joint, such as arthroscopy and osteotomy, and those that do not, such as total and partial arthroplasty.

KEY WORDS

Surgical techniques, arthroscopy.

DESARROLLO DEL TEMA

LAVADO Y DESBRIDAMIENTO ARTROSCÓPICO:

Esta técnica tiene su efecto limitado en pacientes con gonartrosis. Se indica con el objetivo de definir el estado del cartílago articular y tratar las lesiones focales para prolongar el uso de la articulación. Consiste en instilar suero fisiológico de forma continua, a través de un sistema de dos vías –entrada y salida-, para distender la cápsula articular, liberar posibles adherencias y lavar el interior arrastrando elementos formes, detritus, microcristales y citosinas que favorecen el alivio del dolor y la reducción de la irritación del tejido sinovial¹.

OSTEOTOMÍAS:

El principal objetivo de esta técnica reside en la corrección de los ejes y en la descarga del compartimento afectado, siendo una alternativa posible a las prótesis parciales. Esta modalidad es empleada con la intención de restablecer el morfotipo normal de la articulación previniendo o retrasando el comienzo de la enfermedad artrósica, siendo altamente recomendada para aquellos pacientes que deseen mantenerse activos desde el punto de vista deportivo¹.

Previamente a llevar a cabo la cirugía, es importante tener en cuenta una serie de aspectos, como por ejemplo el análisis de la alineación de la extremidad y el estrechamiento del compartimento de las superficies articulares a través de una radiografía, además de calcular el eje mecánico y determinar en qué lugar se llevará a cabo la osteotomía¹.

Dependiendo del tipo de deformidad que presente el paciente, realizaremos la sustracción de una cuña ósea o llevaremos a cabo una apertura con aporte de injerto y utilizando placas o grapas en el fémur o tibia. Por lo general, las deformidades en valgo se corrigen mediante osteotomías femorales y las de varo, con osteotomías tibiales².

Osteotomía varizante: llevada a cabo en pacientes con deformidad en valgo con una oblicuidad superolateral inherente de la línea articular, patología mucho menos frecuente que su simétrica, genu varo. Esta deformidad en valgo de la rodilla es por lo general secundaria a una orientación en valgo del extremo distal del fémur respecto a su eje mayor. La corrección puede realizarse con una vía de abordaje lateral mediante cuña de apertura o mediante una vía de abordaje medial con cuña de cierre, siendo esta última la más empleada².

Osteotomía valguizante: más frecuente que la anterior. Se trata de manera electiva con una osteotomía tibial de cierre de cuña externa o la osteotomía tibial de apertura en cuña interna. La primera tiene como ventaja que no necesita de injerto óseo y su tiempo de consolidación es más corto, sin embargo, es un procedimiento técnicamente más demandante, de menor precisión y gran posibilidad de daño del nervio ciático y de elevar la rótula. La segunda se caracteriza por una mayor dificultad técnica y alta precisión, además suelen necesitar un injerto óseo, mayor período de consolidación y posibilidad de daño en el nervio tibial, así como un posible descenso de la patela².

ARTROPLASTIAS:

La artroplastia de rodilla es actualmente la técnica quirúrgica más aceptada en la literatura internacional para la artrosis de rodilla. Con un resultado generalmente satisfactorio, en ocasiones aparecen determinadas complicaciones postoperatorias que obligan a tomar en consideración recomendaciones clínicas y organizativas que las puedan reducir³.

Los cambios artrósicos de la rodilla no siempre involucran los tres compartimentos. Es por ello que existen diferentes formas de clasificación de las artroplastias, dependiendo del compartimento afectado³:

– Artroplastia unicompartimental de rodilla: pueden ser femororrotulianas o femorotibiales.

– Artroplastia bicompartimental de rodilla: en esta cirugía son sustituidos los compartimentos femorotibial interno y externo de manera simultánea. A groso modo, son las que más frecuentemente se llevan a cabo en la práctica clínica, representando así, el patrón de referencia para el tratamiento quirúrgico de la artrosis.

– Artroplastia tricompartimental de rodilla: a la sustitución de los compartimentos femorotibiales interno y externo, se le añade la sustitución del compartimento femopatelar. En cuanto al implante, este debe ser de polietileno, a ser posible cementado y efectuado al final del procedimiento, una vez que la extremidad se ha realineado y las fuerzas en el mecanismo extensor se han reequilibrado.

1. Según la utilización o no de cemento para el anclaje clasificamos las artroplastias en³:

– Cementadas: ideales para personas mayores, sedentarias, con exceso ponderal o con mala adaptación de la prótesis al hueso, en las que se desee la deambulación precoz. Se cementan los dos componentes mayores permitiendo eliminar las incongruencias ligeras en la interfase prótesis-hueso.

– No cementadas: son indicadas en pacientes jóvenes y activos debido a su escaso deterioro a lo largo del tiempo. Ocasionalmente, se aplica un revestimiento de hidroxiapatita para favorecer la osteointegración. No obstante, requieren una congruencia casi perfecta con el corte óseo para mejorar la penetración de hueso nuevo en los materiales diseñados para la fijación sin cemento.

– Híbrido: combina el componente femoral sin cementar con superficie porosa y la rótula y tibia cementadas.

2. Según las solicitaciones mecánicas a las que se someten, las clasificaremos en⁴:

-Constreñidas: caracterizadas por un eje-bisagra que une la tibia y el fémur y con un solo grado de movimiento (flexión-extensión).

-No constreñidas: soportan menos solicitaciones mecánicas, por lo que los anclajes al hueso pueden ser más reducidos.

3. Preservación o no del ligamento cruzado posterior. El concepto de mantener la estructura natural de la rodilla con un recambio de la superficie articular suena atractivo, sin embargo, preservar el LCP supone una mayor dificultad técnica y el diseño de componentes femorales de diferentes tamaños para poder equilibrar el ligamento con técnicas de resección calculada. Conservarlo ofrece muchas ventajas, ya que este ligamento es un estabilizador importante del varo/valgo⁴.

No obstante, si está demasiado tenso se produce un balanceo posterior tibial excesivo que limita la flexión de la rodilla, aumenta la presión posterior y aumenta el riesgo de un desplazamiento anterior del componente femoral⁴.

4. Prótesis primaria o prótesis de revisión. En caso de sustitución se prefiere una prótesis constreñida/semiconstreñida y provista de vástagos. Se ha descrito que pacientes activos de menos de 55 años necesitarán al menos de una revisión de su prótesis de rodilla en su vida, estimulando así la investigación acerca de materiales que produzcan menos partículas de desgaste⁴.

CONCLUSIÓN

Para seleccionar una variante u otra, es necesario valorar individualmente a cada paciente, teniendo en cuenta factores como la edad, la presencia o no de desviaciones en el eje y el tiempo de evolución de la enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Xu S-Z, Lin X-J, Tong X, Wang X-W. Minimally Invasive Midvastus versus Standard Parapatellar Approach in Total Knee Arthroplasty: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS One. 2014;9(5):e95311.
2. López AÁ, González CO, García DY, Universitario H, Ascunce M, Camagüey D. Comportamiento de pacientes con gonartrosis tricompartimental Behavior of patients with tricompartment gonarthrosis.
3. Ignacio J, Eduardo P, Monllau C. Revista latinoamericana de cirugía ortopédica medio plazo, complicaciones y tasa de conversión a prótesis total de rodilla. 2016;1(1):21-5.
4. 4.Taboada JCT. Resultados clínicos de la osteotomía tibial valguizante de cuña abierta y cerrada para el manejo de deformidad en genu varo y gonartrosis mecánica femorotibial medial. Rev Colomb Ortop y Traumatol. 2014;28(2):63-8.