Tenosinovitis de Quervain. Monográfico

1 abril 2023

AUTORES

  1. Irene Morales Hernández. Graduada en Medicina. CS Almozara. Sector II. Zaragoza.
  2. Rosalía Díaz Royo. Graduada en Medicina. CS Rebolería. Sector II. Zaragoza.
  3. Laura Galino Serrano. Graduada en Medicina. CS Rebolería. Sector II. Zaragoza.
  4. Alba Barberán Bernardos. Graduada en Medicina. CS Las Fuentes Norte. Sector II. Zaragoza.
  5. María Duran Serrano. Graduada en Medicina. Residente de 4º año de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Marta García Castelblanque. Graduada en Medicina. CS Almozara. Sector II. Zaragoza.

 

RESUMEN

La tenosinovitis de De Quervain es un tipo de tendinitis que afecta a los tendones en el pulgar. Se caracteriza por dolor e hinchazón en la base del pulgar y es causada por movimientos repetitivos o sobreuso del pulgar.

Los síntomas de la tenosinovitis de De Quervain incluyen dolor e hinchazón en la base del pulgar, dificultad para mover el pulgar y una sensación de «atrapamiento» al intentar mover el pulgar. A menudo se diagnostica mediante un examen físico y puede confirmarse con una radiografía o una ecografía, aunque no es necesario habitualmente.

El tratamiento para la tenosinovitis de De Quervain generalmente incluye reposo, hielo y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para reducir el dolor y la inflamación. En casos más graves, se puede utilizar una férula para inmovilizar el pulgar y corticoides inyectados. También se puede recomendar fisioterapia para ayudar a mejorar el rango de movimiento y fortalecer los músculos y tendones de la zona afectada.

Si las opciones de tratamiento no quirúrgico no son efectivas, puede ser necesaria una cirugía para liberar los tendones y permitir que se muevan libremente de nuevo. La cirugía se llama liberación de De Quervain y es un procedimiento ambulatorio.

PALABRAS CLAVE

Atrapamiento del tendón, atrapamiento tendinoso, tenosinovitis constrictiva.

ABSTRACT

De Quervain’s tenosynovitis is a type of tendinitis that affects the tendons in the thumb. It is characterized by pain and swelling at the base of the thumb and is caused by repetitive movements or overuse of the thumb.

Symptoms of De Quervain’s tenosynovitis include pain and swelling at the base of the thumb, difficulty moving the thumb, and a «catching» sensation when attempting to move the thumb. The condition is often diagnosed through a physical examination and may be confirmed with an x-ray or ultrasound, although it is not necessary generally.

Treatment for De Quervain’s tenosynovitis typically includes rest, ice, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) to reduce pain and inflammation. In more severe cases, a splint may be used to immobilize the thumb and inyected corticosteroids. Physical therapy may also be recommended to help improve range of motion and strengthen the muscles and tendons in the affected area.

If non-surgical treatment options are not effective, surgery may be necessary to release the tendons and allow them to move freely again. The surgery is called De Quervain’s release, and it is an outpatient procedure.

KEY WORDS

Entrapment, tendon, entrapments, tendon, constrictive tenosynovitis.

DESARROLLO DEL TEMA

La tenosinovitis de De Quervain es un proceso frecuente que se produce por atrapamiento de los tendones abductor largo y extensor corto del primer dedo en el compartimento dorsal a su paso por la apófisis estilodes radial1, produciendo la inflamación de dichos tendones y de la cubierta que los rodea. Es una de las causas más frecuentes de dolor en la muñeca y habitualmente se asocia con una limitación funcional que puede dificultar las actividades diarias2.

Se caracteriza por dolor y sensibilidad en el lado radial de la muñeca, así como en el pulgar3.

La tendinopatía de De Quervain es también denominada como Tenosinovitis estenosante de De Quervain, tenosinovitis de De Quervain, tendinosis de De Quervain, tendinitis de De Quervain, enfermedad de Quervain, Síndrome de Quervain, tenosinovitis de la estiloides radial y tenosinovitis estenosante del primer compartimento dorsal4.

En general, la tenosinovitis de De Quervain no se considera un proceso de enfermedad inflamatoria.

Aunque la tendinopatía de De Quervain a menudo se atribuye al uso excesivo o movimientos repetitivos de la muñeca o el pulgar, la causa generalmente se desconoce. Otros factores de riesgo incluyen las anomalías anatómicas, la compresión biomecánica y los estados de aumento de volumen (como el embarazo, el período posparto y la lactancia)3,4.

EPIDEMIOLOGÍA:
Es la tendinitis más común del compartimento extensor. La prevalencia varía desde 1,3 casos por cada 1.000 mujeres hasta los 0,5 casos por cada 1.000 hombres5.

Por los estudios de los que disponemos hasta ahora, parecen factores de riesgo para sufrirla el sexo femenino, la edad mayor de 40 años y la raza negra, mientras que parece que no existe una clara relación causal con los factores de riesgo ocupacional1.

Habitualmente, es más común su diagnóstico en las mujeres entre 30 y 50 años, así como a las 4-6 semanas tras el parto3.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA:

En la tendinitis de De Quervain intervienen dos tendones situados a nivel del compartimento dorsal de la muñeca: el tendón abductor largo del pulgar (ALP) y el extensor corto del pulgar (ECP). El ALP se localiza palmar y radial al ECP y tiene como función principal la abducción radial del pulgar y la desviación radial de la muñeca. Por su parte, el ECP se encarga de la extensión del pulgar. Ambos tendones, junto con el resto de los que atraviesan la región de la muñeca, se encuentran rodeados por el retináculo extensor, que es una banda fibrosa que asegura los tendones extensores dorsales, actuando tanto para prevenir la tensión de los tendones como para maximizar el movimiento de la muñeca y los dedos. Al nivel de la muñeca, los tabiques a lo largo del retináculo extensor crean 6 compartimentos distintos, siendo el primero dorsal el que contiene los dos tendones implicados en la tenosinovitis de De Quervain. Alrededor del 40% de la población tiene un tabique dentro del primer compartimento dorsal que separa los tendones EPB y APL4.

Si bien su etiología se ha atribuido a acciones repetidas, a cambios hormonales y a retención de líquidos (por ejemplo, en el embarazo o en el postparto), lo cierto es que la evidencia para respaldar estas hipótesis es limitada. Otras etiologías que han sido propuestas hasta ahora incluyen las variantes anatómicas, como la división del primer compartimento dorsal por un tabique adicional o las enfermedades sistémicas (como artritis reumatoide u otro trastorno reumático, diabetes mellitus y amiloidosis)6.

En esta entidad no se ha demostrado inflamación, sino que se produce un engrosamiento degenerativo del retináculo extensor y de los tendones extensores, debido a la tensión repetitiva y al trauma tisular. A medida que el espacio se estrecha en el canal fibroóseo debido al engrosamiento y la hinchazón del tejido, se impide el deslizamiento de los tendones del ALP y del ECP6.

A nivel microanatómico, se ha observado el depósito de tejido fibroso denso con engrosamiento de las vainas de los tendones, un aumento de la vascularización de las mismas y la acumulación de mucopolisacáridos con revestimientos sinoviales preservados que son histológicamente normales6.

CLÍNICA:

La clínica más frecuente es el dolor en el lado radial de la muñeca, que empeora con el movimiento del pulgar y la muñeca. También es común el dolor al sostener o agarrar objetos en el lado afectado, que puede irradiarse al pulgar o al antebrazo3.

En ocasiones puede haber hinchazón y disminución de la funcionalidad de la mano1.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA:

Una buena anamnesis deberá recoger la clínica actual del paciente (concordante con dolor en cara radial de la muñeca, que puede irradiar hacia el antebrazo y/o hacia el pulgar que se exacerba con los movimientos de abducción o extensión del pulgar), la progresión de la clínica (es decir, si el inicio ha sido brusco o el cuadro ha sido progresivo, con aumento gradual del dolor a lo largo de semanas o incluso meses)4.

En cuanto a antecedentes, se deberá investigar acerca de otras enfermedades de la muñeca, como el síndrome de túnel carpiano o el dedo en gatillo, así como otras patologías sistémicas como la artritis reumatoide, la diabetes mellitus o la amiloidosis. Asimismo, será necesario preguntar sobre la realización de actividades repetitivas (práctica de deportes, cuidado de los niños, ocupación laboral)7.

En la exploración física, se deberá inspeccionar la región del compartimento dorsal, que puede mostrar inflamación, dolor con la palpación de estiloides radial e incluso crepitación. El dolor empeorará con la resistencia al movimiento del pulgar, con la desviación radial o con la extensión del pulgar. Existe una prueba, el test de Eichhoff (que comúnmente se le ha denominado Finkelstein de forma incorrecta pero que realmente es una modificación de ésta) que consiste en introducir el pulgar dentro del puño, mientras que el paciente realiza movimientos alternantes hacia el lado cubital, con lo que se busca reproducir el dolor (Figura 1)6.

La positividad de este signo se considera patognomónica de tenosinovitis de De Quervain. Sin embargo, el test de Eichhoff tiene más falsos positivos que el test de Finkelstein (Figura 2), que consiste en provocar el dolor de forma selectiva al ejecutar un movimiento de desviación cubital de la muñeca con el pulgar en flexión completa y el resto de los dedos libres. Es positivo si el citado movimiento provoca o aumenta de forma significativa el dolor que sufre el paciente6.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico es clínico y puede realizarse con una anamnesis y exploración detalladas, por lo que no está indicada de inicio ninguna prueba de imagen de forma rutinaria. Se solicitará en caso de sospecha de otra patología, para poder realizar el diagnóstico diferencial1.

La ecografía puede utilizarse para confirmar el diagnóstico y la radiografía para descartar fracturas, patología ósea y patología articular, especialmente rizartrosis. En la tendinitis de De Quervain, la radiografía será normal, mientras que en la ecografía se podría observar engrosamiento del retináculo extensor, hipervascularización en la ecografía Doppler, engrosamiento de los tendones del ALP y del extensor corto del pulgar ECP y adelgazamiento parcial del tendón del ECP debido a la estenosis por el retináculo extensor engrosado1,3. En caso realizar una resonancia magnética, ésta mostraría señal hiperintensa dentro de las vainas tendinosas del ECP y del ALP, edema dentro de huesos adyacentes y/o estructuras de tejido blando y tendinopatía, que va desde el engrosamiento del tendón hasta el desgarro longitudinal8.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

El diagnóstico diferencial de la tendinopatía de De Quervain incluye la osteoartritis de la articulación trapeciometacarpiana (TMC), el síndrome de intersección, los gangliones, el atrapamiento del nervio sensitivo radial en el antebrazo y la artritis calcificada o tenosinovitis3.

La osteoartritis de la articulación TMC es debida al proceso normal de envejecimiento y en ella el dolor se localiza en la base del pulgar, distal a la estiloides radial. El test de Finkelstein a veces es doloroso. En caso de duda, se puede utilizar la inyección de anestésico local selectivo para diferenciar los trastornos3.

El síndrome de intersección es una tendinopatía aguda que ocurre más dorsal y proximal al primer compartimento dorsal que con la tendinopatía de De Quervain3.

La parte central y dorsal de la muñeca es un sitio común para los gangliones, que son inflamaciones quísticas que surgen de una cápsula articular o vaina tendinosa. Los gangliones pueden conllevar dolor en la muñeca durante la carga en extensión, pero a menudo son indoloros3.

El atrapamiento del nervio sensitivo radial, aunque es poco común, consiste en que este nervio puede quedar atrapado entre los tendones del braquiorradial y el extensor radial. A diferencia de la tendinopatía de De Quervain, el atrapamiento del nervio sensorial radial superficial causa dolor quemante y parestesias en el dorso de la mano, la muñeca, el pulgar, el índice y los dedos medio3.

Por último, la artritis inducida por cristales como la hidroxiapatita de calcio y otras artropatías inducidas por cristales pueden causar dolor e inflamación agudos en la muñeca, provocando hipersensibilidad, eritema y tumefacción con mayor frecuencia que en las tendinopatías de De Quervain3.

TRATAMIENTO:

El abordaje de esta patología incluye desde medidas conservadoras hasta la cirugía. En la actualidad, los tratamientos conservadores más utilizados son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la inmovilización con férula digital en el pulgar, la inyección de corticoides y la fisioterapia.

La mayor parte de los casos de tendinitis de De Quervain son autolimitados, se resuelven sin tratamiento de forma conservadora, pero en algunos de ellos en los que los síntomas son rebeldes al tratamiento es necesaria la cirugía para su recuperación3.

En un primer momento, el tratamiento indicado es evitar la movilización del pulgar mediante una férula, aplicar hielo cada 6 horas y una vez mejore el cuadro, iniciar ejercicios de movilización. El tratamiento, por supuesto, será individualizado, teniendo en cuenta las características del paciente, su situación laboral y las preferencias personales4,9.

AINES Y ORTESIS:

Según los estudios disponibles hasta ahora, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden ser eficaces si se combinan con la inmovilización en casos leves, si bien la evidencia muestra que por separado no parecen ser eficaces en el tratamiento de esta patología. No obstante, es razonable mantenerlos como opción alternativa a la cirugía o hasta llegar a ella1.

Gracias a estudios observacionales, se ha sugerido el uso de una férula desde el pulgar hasta el antebrazo que deje la articulación interfalángica libre3.

No se ha demostrado preferencia por ningún AINE en concreto, aunque sí que se ha demostrado que el tratamiento con AINEs se debería acompañar siempre de otra terapia (instrucciones al paciente o inmovilización). La terapia debería suspenderse tras la resolución del cuadro, si surgen complicaciones derivadas de su uso y en caso de no mejoría a pesar de ellos10.

CORTICOIDES:

Se ha demostrado que la administración de corticoides, habitualmente acompañados de un anestésico local, es la terapia conservadora de mayor efectividad, aunque hay que tener en cuenta que su eficacia se reduce progresivamente y no se deben administrar más de 3 inyecciones1. Los glucocorticoides más usados son aquellos de acción intermedia, como la metilprednisolona o la triamcinolona, ​​mezclado con un anestésico local como la lidocaína y suelen ser efectivos en aquellos pacientes con dolor e inflamación persistentes a pesar del tratamiento con férulas y AINE, sobre todo en los que presentan síntomas graves inicialmente3.

Es importante recordar en pacientes con diabetes que deben controlar la glucemia al menos una vez al día durante las 2 semanas posteriores, ya que pueden producirse hiperglucemias transitorias4.

CIRUGÍA:

El tratamiento quirúrgico se reserva para cuando las anteriores medidas conservadoras no han surtido efecto y el paciente sigue aquejando dolor. Es la técnica con mayor tasa de éxito y se suele realizar de forma abierta, aunque también se ha propuesto la técnica endoscópica, que podría ayudar a disminuir los efectos adversos1.

La cirugía consiste en la liberación del primer compartimento extensor y se puede realizar con anestesia local o regional. Los síntomas de la tendinopatía de De Quervain generalmente mejoran después de la cirugía3.

Como posibles complicaciones de la cirugía se incluyen la lesión del nervio sensorial radial superficial, la persistencia de síntomas debidos a una liberación incompleta, la infección de la herida quirúrgica y la presencia de una cicatriz antiestética3.

En resumen, ante un paciente con tendinitis de Quervain, se recomienda inicialmente el reposo relativo evitando la sobrecarga de la articulación durante al menos 2 o 3 semanas asociando algún analgésico. Si ante aun así el dolor persiste, se podría considerar de primera elección la infiltración con corticoides y, como alternativas, la inmovilización con férula y los AINE, especialmente en casos leves. No obstante, para elegir el tratamiento más adecuado será importante individualizar las opciones terapéuticas en función de la intensidad de los síntomas, las preferencias del paciente, sus antecedentes y contraindicaciones y los posibles efectos adversos de los tratamientos.

COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO:

No se han reportado complicaciones asociadas con la tenosinovitis de De Quervain, sino que las complicaciones potenciales derivan del tratamiento utilizado, bien sea las inyecciones de corticoides o bien sea de la cirugía11.

Aunque hay datos limitados en la historia natural de la enfermedad, parece que se resuelve en aproximadamente un año y la recurrencia es inusual. Además, la mayoría de las opciones terapéuticas alivian los síntomas3.

CONCLUSIONES

La tenosinovitis de De Quervain es una entidad frecuente en la práctica diaria que no suele entrañar complicaciones pero que resulta molesta para la mayor parte de los pacientes que la sufren. El diagnóstico se realiza mediante la clínica y la exploración física, siendo en la mayor parte de los casos innecesarias las pruebas complementarias. Para su tratamiento, se utilizan los AINEs y la colocación de férulas, aunque no han demostrado demasiada efectividad. Así, los corticoides inyectados y la cirugía en caso de no mejoría de éstos son los pilares fundamentales de su tratamiento. Generalmente tiene un curso benigno y se resuelve en unos meses, teniendo pocas recurrencias.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Louro A. Guía de práctica clínica de Tendinitis de De Quervain. Fisterra. 2018. https://www.fisterra.com/guias-clinicas/tendinitis-de-quervain/ (acceso 19 febrero 2023).
  2. Ilyas AM, Ast M, Schaffer AA, Thoder J. De Quervain tenosynovitis of the wrist. J Am Acad Orthop Surg2007 Dec;15(12):757-64.
  3. Aggarwal R, Ring D. de Quervain tendinopathy. [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2022 [acceso 23 de enero de 2023]. Disponible en: http://uptodate.com/
  4. DynaMed. de Quervain Tenosynovitis. EBSCO Information Services. Acceso 24 de enero de 2023. https://www.dynamed.com/condition/de-quervain-tenosynovitis-17
  5. Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I, Coggon D, Cooper C. Prevalence and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general population. Arthritis Rheum. 2004 Aug 15;51(4):642-51.
  6. Goubau JF, Goubau L, Van Tongel A, Van Hoonacker P, Kerckhove D, Berghs B. The wrist hyperflexion and abduction of the thumb (WHAT) test: a more specific and sensitive test to diagnose de Quervain tenosynovitis than the Eichhoff’s Test. J Hand Surg Eur Vol. 2014 Mar;39(3):286-92.
  7. Kim JH, Gong HS, Lee HJ, Lee YH, Rhee SH, Baek GH. Pre- and post-operative comorbidities in idiopathic carpal tunnel syndrome: cervical arthritis, basal joint arthritis of the thumb, and trigger digit. J Hand Surg Eur Vol. 2013 Jan;38(1):50-6.
  8. Goyal A, Srivastava DN, Ansari T. MRI in De Quervain Tenosynovitis: Is Making the Diagnosis Sufficient? AJR Am J Roentgenol. 2018 Mar;210(3):W133-W134.
  9. Aggarwal R, Ring D. Patient education: de Quervain tendinopathy. [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2022 [acceso 25 de enero de 2023]. Disponible en: http://uptodate.com/
  10. Richie CA 3rd, Briner WW Jr. Corticosteroid injection for treatment of de Quervain’s tenosynovitis: a pooled quantitative literature evaluation. J Am Board Fam Pract. 2003 Mar-Apr;16(2):102-6.
  11. Papa JA. Conservative management of De Quervain’s stenosing tenosynovitis: a case report. J Can Chiropr Assoc. 2012 Jun;56(2):112-20.

 

ANEXOS

Figura 1. Test de Eichhoff. Elaboración propia.

 

Figura 2. Test de Finkelstein. Elaboración propia.

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