Revisión de la adecuación de los criterios terapéuticos en el tratamiento quirúrgico de la rizartrosis: propuesta de un algoritmo de decisión.

AUTORES

1. María Royo Agustín. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
2. Jorge García Fuentes. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
3. María Pilar Muniesa Herrero. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
4. Agustín Rillo Lázaro. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
5. Alejandro César Urgel Granados. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
6. Ángel Castro Sauras. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.

 

RESUMEN

Introducción: La rizartrosis es una causa muy frecuente de dolor, incapacidad y disfunción de la mano. Se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas para su tratamiento. Se han desarrollado las prótesis de quinta generación cuya doble movilidad disminuye el riesgo de luxación. Estos implantes son mejores en evitar el potencial agravamiento de la deformidad en “Z”. No existe una superioridad entre las técnicas, ni un algoritmo de indicación. Objetivos: Realizar una revisión bibliográfica del tema y establecer un algoritmo de manejo de esta patología a nivel quirúrgico. Material y métodos: Se revisan las principales fuentes bibliográficas para encontrar información acerca de la sistemática de evaluación, orientación de pruebas e indicaciones y contraindicaciones de la indicación de prótesis trapeciometacarpiana. Resultados: Hemos encontrado una serie de fenotipos que se benefician más de un tipo de técnica u otra, siendo el paciente adulto mayor o anciano activo el mayor potencial beneficiario de esta técnica. Resaltamos la importancia de la valoración y manejo de la inestabilidad de la metacarpofalángica y de la articulación escafoitrapeciotrapezoidea. Discusión: Este estudio presenta una limitación en cuanto a su nivel de validez científica. Además, muchos de los aspectos sobre los que nos hemos pronunciado, no se basan en una evidencia que realmente ampare una superioridad franca de un sistema u otro. Sin embargo, creemos que la exposición de la información es lo suficientemente clara como para matizar y justificar esta toma de decisiones. Asimismo, es el primer artículo que propone un algoritmo de tratamiento basado en las prótesis de última generación. Conclusiones: El manejo adecuado de la patología de la columna del pulgar es un reto terapéutico. Se deben de realizar nuevos estudios para poder realizar este tipo de algoritmos con mayor nivel de evidencia.

 

PALABRAS CLAVE

Osteoartritis, artroplastia, pulgar.

 

ABSTRACT

Introduction: Thumb osteoarthritis is a main cause of hand pain and dysfunction. For its treatment, multiple surgical techniques have been described. Fifth generation thumb prosthesis, with double cup mobility, are safe enough to be used. They reproduce better mobility and prevent increasing “Z” deformity. However, these superiority has not been demonstrated yet. As new as they are, and with a lack of bibliography, current protocols about how to treat this pathology should be performed. Objetivos: We have performed a bibliography scope review to develop a new protocol about how to treat thumb osteoarthritis. Material y métodos: We searched the following sources MEDLINE (1950 to 2022), EMBASE (1974 2022), Google Scholar using keywords. Crossed searching of interesting papers has been performed if necessary. Resultados: We have found different kinds of patients that may benefit from different surgical interventions. Aged adults and active elderly are more likely to have better results with thumb osteoarthritis. Moreover, metacarpophalangeal instability and scaphotrapeziotrapezoidal pathology must be assessed and treated to improve our intervention. Discusión: This study is just a scope review with all its methodological limitations. Many of the recommendations made in it are controversial. However, we find that the exposition of the information is enough to understand how to apply in our everyday practice. Finally, this is the first paper with such a complete surgical treatment protocol of the thumb osteoarthritis. Conclusiones: Optimal surgical treatment of the thumb is controversial. New studies must be developed in order to describe new protocols with higher levels of evidence.

 

KEY WORDS

Osteoarthritis, arthroplasty, thumb.

 

INTRODUCCIÓN

El dolor y la incapacidad por rizartrosis, o artrosis del primer radio de la mano, es una de las patologías de motivo de consulta más frecuentes en una consulta de cirugía de la mano. En este sentido, merece la pena recordar que según para qué tipo de pacientes, la rizartrosis puede suponer una entidad muy limitante y conllevar una disminución significativa de la calidad de vida, necesidad de bajas laborales y/o adaptaciones de puestos de trabajo etc. La primera línea de tratamiento, al igual que ocurre en otras entidades de aspecto articular degenerativo en el aparato locomotor, ha de ser el manejo conservador. Éste ha de ser adecuado y suficiente en cuanto esfuerzos, recursos, reevaluaciones etc. Se basa principalmente en: gestión analgésica mediante fármacos antiinflamatorios o analgésicos vía oral y/o tópica, realización de terapia ocupacional, adecuación higiénico dietética, uso adecuado de ortesis estabilizadora, recomendación (con baja evidencia) de utilización de fármacos modificadores de la enfermedad vía oral o inoculada, etc¹. Este aspecto, sin embargo, no será objeto principal de esta revisión.

Cuando todo esto fracasa, y tras haber explicado riesgos beneficios al paciente, se puede recurrir al tratamiento quirúrgico². Sin embargo, no existe todavía una técnica clínicamente superior a otra según el balance riesgo-beneficio³. De manera clásica, se ha recurrido a técnicas de resección parcial del trapecio abiertas o artroscópicas con estabilización secundaria del metacarpiano mediante diferentes estrategias de interposición, suspensión mediante dispositivos comerciales (tightrope…), aumentación etc.⁴. Todas estas variantes confluyen en que la hemitrapecectomía (tanto abierta como artroscópica) incrementa potencialmente el riesgo de colapso del metacarpiano. Esto agrava y se agrava en los casos de deformidad establecida con pulgar en “Z”: (medialización de la eminencia tenar e inestabilidad con hiperextensión de la metacarpofalángica o MF) ^5,6. Como posible solución, se describen, como se ha explicado, multitud de variantes de estabilización del metacarpiano. Sin embargo, esta reproducción de la estabilidad articular es poco predecible en el tiempo y puede agravar el problema. Sobre todo, en los casos de inestabilidad previa de las articulaciones adyacentes⁶. Existen, asimismo, otras variantes (sobre todo aplicables en paciente joven o que precise fuerza manual) como las osteotomías de extensión de Wilson del primer metacarpiano (como solución temporal y sólo si la articulación está sana)^7,8 o artrodesis de la MF (sacrificando la movilidad e indicado en pacientes con buena calidad ósea a riesgo de pseudoartrosis)².

Además, tampoco han demostrado una garantía en este perfil de paciente con inestabilidad previa de la columna radial, en cuanto a la mejoría de la fuerza y movilidad. Sin embargo, esta corriente terapéutica de manejar quirúrgicamente mediante artroplastias de resección y no de sustitución se ha mantenido en el tiempo. Situación muy diferente al de otras articulaciones, como en la artrosis de cadera, en las que la alternativa protésica es el patrón oro hoy en día. Esto se puede justificar en que los resultados de las prótesis TM no habían sido alentadores en cuanto a la seguridad⁹. Sobre todo, y precisamente, en los casos de inestabilidad previa o cuando se necesitaba mantener especialmente la fuerza³. La alta tasa de luxaciones, la selección muy cuidadosa del paciente, la exigencia técnica, la larga curva de aprendizaje del cirujano de mano para disminuir la tasa de complicaciones etc. parecen ser las causas de este hecho.

Aun así, está ampliamente descrito que la prótesis TM es capaz de emular de manera mucho más fidedigna la biomecánica de esta articulación tan compleja. Además, es capaz de evitar el colapso metacarpiano⁶, una de las causas más frecuentes de fracaso de la cirugía de hemitrapecectomía y tenosuspensión. Asimismo, tiene la capacidad de mantener la movilidad articular, lo que, por definición, no consigue la artrodesis. Por último, aporta la ventaja de ser capaz de mantener la fuerza de la mano al mantener la longitud del primer eje de la mano³. Esto es fundamental para el mantenimiento de una pinza con fuerza y funcional de la mano, lo que es uno de los gestos que nos definen como seres humanos, ya que es fundamental para el ejercicio de multitud de gestos, sobre todo, en el ámbito laboral.

Como se ha comentado, la principal desventaja descrita de esta estrategia quirúrgica ha sido el riesgo relativamente alto de luxaciones⁹. Esto limitaba la indicación a pacientes a aquéllos que no necesitase realizar gestos de manipulación con la mano que fueran maniobras de riesgo de luxación. Es decir, por seguridad, se recomienda su indicación en pacientes no laborales, especialmente, mujeres, que necesitaban menos fuerza con la mano lo que dificulta llegar al punto de torque para la luxación. Todo esto limita enormemente su indicación con seguridad hasta la fecha a los casos en los que la demanda funcional de estos pacientes es lo suficientemente baja como para tolerar bien la patología sin recurrir a cirugías. Por lo que, muchas veces directamente no se operan estos pacientes. Sin embargo, nos quedamos con pocas opciones en aquel perfil de paciente al que todavía le quedan unos años de vida laboral, mujeres, que realizan trabajos de manipulación con la pinza de la mano, con una fuerza relativa etc. En estos, la artrodesis no está indicada (se reservará a hombres con alta demanda de fuerza) y la hemitrapecectomía con tenosuspensión no restaura con la misma calidad que la prótesis la función de la mano según hemos ido observando y se ha publicado en la bibliografía.

Afortunadamente, el desarrollo tecnológico ha aportado una solución a este hándicap. En la actualidad, sí que se ha publicado que los sistemas de doble movilidad en prótesis TM (se consideran ya la quinta generación en cuanto a la evolución de la filosofía tecnológica en estas prótesis) aportan una mejoría clínica significativa en comparación con los sistemas protésicos simples que se vienen implantando hasta ahora. Básicamente proporcionan una estabilidad articular sólida lo que disminuye una de las principales complicaciones de estas prótesis que es la luxación articular, aumentando su seguridad, y por ende el espectro de pacientes que se pueden beneficiar de la misma. De hecho, la tasa relativamente alta de luxaciones de los modelos previos, y de los que contamos con precedentes en este servicio, fue el motivo fundamental por el cual se ha limitado tanto su uso.

Sin embargo, los nuevos modelos como el que solicitamos autorizar, proveen una mejoría clínica cuantiosa en los tres aspectos fundamentales (dolor, rango de movilidad y fuerza)³. Además, su desarrollo tecnológico implementando el concepto de doble movilidad desarrollado en las prótesis de cadera, incrementa su seguridad disminuyendo enormemente el riesgo de luxación. También, permitiendo una precisión técnica más laxa, una menor curva de aprendizaje a la par que una democratización de la técnica. Asimismo, se puede apreciar en las distintas series publicadas una ampliación de los criterios de indicación a pacientes cada vez más jóvenes, con ocupaciones de fuerza manual, etc.

Este tema es muy antiguo en cuanto su concepto y tratamiento. La hemitrapecectomía y tenosuspensión fue descrita en los años 70⁴. Sin embargo, contamos con unos 10 años de generalización de la prótesis TM de doble movilidad. Existe evidencia científica consistente en cuanto a su eficacia y seguridad^10,11. Sin embargo, no hemos encontrado bibliografía en cuanto a la adecuación de sus indicaciones, valoración integral del paciente y adecuación de gestos sobreañadidos para optimizar los resultados.

Por ello, nuestro objetivo es realizar una revisión bibliográfica al respecto. De esta manera, proponer en base a los hallazgos y desde nuestra experiencia un algoritmo de evaluación y tratamiento de este tipo de pacientes.

 

MATERIAL Y MÉTODO

En primer lugar, se realiza una revisión bibliográfica consultando las fuentes científicas de referencia y bases de datos. Se han consultado las fuentes científicas: Pubmed, Google Scholar y Embase. Las palabras clave han incluido: “thumb”, “osteoarthrosis”, “trapeziometacarpal prosthesis”, “scafotrapezoidtrapezial osteoarthrosis”, “metacarpophalangeal instability”. Usando el sistema MeSH se han aplicado las palabras clave: “osteoarthrosis”, “Joint Prosthesis” “thumb”

Se ha preferido incluir resultados de estudios de mayor calidad, publicados en inglés o español y publicados en los últimos 5 años. Además, se han incluido otras publicaciones más antiguas consideradas “clásicos” para poder dar una revisión de la evolución del tratamiento y una justificación de esta nueva propuesta.

En base a los hallazgos bibliográficos, y en base a la práctica diaria en nuestro centro se propone:

• Sistemática de evaluación del paciente a nivel clínico.
• Orientación de pruebas complementarias de diagnóstico y planificación terapéutica.
• Indicaciones y contraindicaciones de la prótesis trapeciometacarpiana (TM) de sustitución de quinta generación.
• Algoritmo de manejo en lesiones asociadas para optimizar los resultados.

Asimismo, estableceremos una breve discusión y conclusiones.

 

RESULTADOS

Primero, se debe de realizar una muy adecuada evaluación del paciente. Valorando el perfil ocupacional, actividad y toda la morfología y alteraciones de su mano y muñeca que pueden condicionar el resultado:

1. Anamnesis: insistir en expectativas, ocupación laboral y limitación actual.
2. Evaluación física: evaluar alteraciones morfológicas, pulgar en Z, cantidad de apertura de primera comisura etc. estudiar signos clásicos de la rizartrosis para descartar lugar de dolor: signo de la molienda y dolor en base de 1º metacarpiano como el dolor en TM; el dolor a la impactación axial que puede implicar un posible dolor en la escafo-trapecio-trapezoidea (STT); dolor en estiloides radial y en la desviación radial de la muñeca con compresión que puede significar un posible origen de dolor a nivel radioescafoideo. También, se debe explorar dolor y cuantificar inestabilidad en articulación MF, así como la posible inestabilidad carpiana concomitante. Finalmente, descartar causas de dolor radial o de debilidad que pueden incrementar el dolor y deberían de ser tratadas previamente: síndrome del túnel del carpo, tenosinovitis, dolor en zona radial por irritación de la rama sensitiva del nervio radial, secuelas de fractura de radio distal (FEDR) con consolidación viciosa, posible irritación tendinosa post osteosíntesis de FEDR.
3. Evaluación con pruebas complementarias. Como mínimo, hemos de realizar una radiografía simple en proyecciones anteroposterior (AP) y lateral de primer dedo de la mano. Si se sospechan lesiones asociadas, recomendamos realizar una radiografía AP y lateral de muñeca (se aconseja hacerlo de rutina con el estudio básico de la rizartrosis). Si encontramos una inestabilidad franca de la articulación MF, se puede plantear una radiografía en estrés de la MF en proyección de diamante. Asimismo, se puede recurrir a otras pruebas de imagen como la Tomografía Axial Computarizada (TAC) para la planificación para cuantificar remanente óseo en trapecio en casos necesarios, estadificar artrosis STT o inestabilidad carpiana. La Resonancia Nuclear Magnética se realizaría en caso de sospecha tendinopatías o artrosis carpiana etc. También se puede recurrir a la neurofisiología en casos de posible neuropatía.

 

Indicaciones clínicas potenciales:

La evidencia actual recomienda el uso de prótesis TM en la rizartrosis sintomática en casos seleccionados. Las alternativas de tratamiento son las diferentes modalidades de artroplastias de resección o artrodesis TM. Por lo tanto, no son sistemas a realizar en todos los casos de rizartrosis. Se limitaría a los siguientes casos de manera genérica:

1. Pacientes que no tienen actividad intensa de prensión en la mano afecta. Por lo tanto, no en trabajadores manuales que necesiten fuerza de prensión importante con la mano afecta (en estos casos mejor artrodesis de la articulación)
2. Pacientes no excesivamente jóvenes por la duración a largo plazo de la prótesis. Generalmente se reservaría a pacientes mayores de 55-60 años. De hecho, es a partir de este rango de edad en el que más ventajas potenciales podemos encontrar al contar con una prótesis TM (de quinta generación, como se ha comentado) de mejor perfil de seguridad en cuanto a luxaciones. Las alternativas o bien no son viables: la artrodesis no estaría indicada o al menos no en mujeres que son las que más frecuentemente sufren esta patología; o hemos observado que tienen escasa mejoría en cuanto a fuerza (es el caso de la hemitrapecectomía incluso con algún tipo de sistema de suspensión); o el riesgo de luxación de una prótesis clásica es tan relativamente alto que está contraindicado en pacientes en edad laboral independientemente de su ocupación laboral (sea trabajador de fuerza o no).
3. Pacientes sin deformidades en Z de la columna del pulgar. La deformidad en Z del pulgar no reductible contraindica la artroplastia de resección en el momento actual por malos resultados clínico-funcionales. En estos casos el mantener la longitud del pulgar es importante para un buen resultado funcional. Para conseguir estos buenos resultados la prótesis TM es un implante ideal para su uso. En mi opinión sería la indicación principal de estos sistemas protésicos.

 

En este perfil de paciente y en aspectos como la ganancia en la estabilidad de la articulación MF secundaria, la prótesis TM sí que ha demostrado superioridad en los estudios. Por ello nuestras indicaciones son las siguientes:

Paciente ideal:

1. Pacientes en los que ha fracasado el tratamiento conservador de la rizartrosis.
2. Paciente que no realice fuerza de prensión importante con su mano afecta achacable a la rizartrosis y a la deformidad secundaria.
3. Paciente no excesivamente joven (mayor de 55-60 años).
4. Paciente con actividad manual “fina” de movilidad con su pulgar.
5. Especialmente: pacientes con deformidades en Z del pulgar severas no reductibles.
6. Pacientes con enfermedades reumáticas bien controladas (se podría en estos casos poner en pacientes más jóvenes).

Contraindicaciones (absolutas y relativas):

1. Infección activa.
2. Inestabilidad/deformidad severa a nivel de la articulación MF o artrosis severa a nivel de STT (Eaton-Lambert IV severa con articulación con movilidad comprometida). (relativa). En estos casos, se debe individualizar y plantear añadir gestos añadidos como describimos más adelante.
3. Patología de nervio periférico (relativa).
   1. Descartar siempre patología de nervio mediano y cubital.
   2. Se deberá de resolver siempre esta patología previamente al tratamiento.
4. Contraindicar su uso en patologías de índole neurológica central.
5. Altura del trapecio menor de 8 mm.

 

Riesgos potenciales para los usuarios y personal sanitario, complicaciones o efectos adversos:

Se debe informar al paciente de las complicaciones relacionadas con cualquier procedimiento quirúrgico: anestésicas, infecciosas, eventos tromboembólicos, lesiones vásculo-nerviosas, síndromes dolorosos regionales complejos, resultados no satisfactorios. Actualmente menores al 10% de los casos intervenidos. Complicaciones en la actualidad similares o incluso inferiores a cualquier cirugía protésica de cadera o rodilla ya que la cirugía de la mano tiene menor riesgo de sobreinfección debido a la buena vascularización. También, se han publicado escasos casos de fractura intraoperatoria (similares a los modelos previos sin doble movilidad) con resolución in situ mediante colocación de implantes de manera cementada. En cuanto a las luxaciones, sí que se ha publicado, similar a los modelos de cadera, un caso de disociación intraprotésica de la cabeza de doble movilidad. Sin embargo, se han publicado series de hasta 90 pacientes con ningún evento a 18 meses de seguimiento con este tipo de modelo con doble movilidad.

 

Alternativas existentes:

Asimismo, es imperativo conocer y exponer para decidir junto con el paciente de manera individualizada las alternativas quirúrgicas de manejo:

• Hemitrapecectomía (abierta o artroscópica) con algún tipo de sistema de tenosuspensión (con autoinjerto o mediante sistema de suspensión tipo tightrope). Mejoría significativa del dolor. Por experiencia propia, y por lo publicado, resultados poco predecibles en cuanto a movilidad. Escasa ganancia de fuerza. Muy poco beneficio relativo en pacientes en edad laboral que necesitan fuerza media y realizan gestos de manipulación de repetición. Por ejemplo: cocineras (pelar patatas es un gesto clásico), limpiadoras etc.⁴.
• Artrodesis: Muy pocos casos al año. Está limitado a pacientes hombres en edad laboral, relativamente jóvenes (50-65 años) trabajadores de fuerza manual en los que es prioritario la mejoría del dolor y la fuerza. En este sentido, incluso en estos estaría contraindicada la prótesis doble movilidad por la alta demanda de fuerza. Esta técnica, tampoco está indicada en mujeres por el riesgo de pseudoartrosis debido a la peor calidad de hueso en la mujer postmenopáusica. Además, el perfil laboral de la mujer en esta edad, como se ha explicado en el punto anterior, suele ser otro.
• Se debe de tener en cuenta que en pacientes más jóvenes y/o con menores grados de artrosis se pueden proponer otras técnicas paliativas o que pueden mejorar como las osteotomías correctoras o las sinovectomías artroscópicas con leve desbridamiento articular.

En base a todas estas indicaciones y contraindicaciones, riesgos y alternativas terapéuticas, se propone un algoritmo de indicación de las técnicas terapéuticas quirúrgicas en base a las características del paciente y su demanda funcional:

• Si se trata de un paciente joven, el objetivo fundamental es retrasar la prótesis lo máximo posible y alargar la vida útil de la articulación. Si no existe lesión intraarticular, se puede plantear una osteotomía de extensión del primer metacarpiano para la descarga de la articulación ⁸. En caso de que ya exista lesión intraarticular, se plantearán de entrada técnicas que pueden aliviar la sintomatología, advirtiendo al paciente que probablemente no sea un tratamiento altamente resolutivo, como una desbridamiento y retirada de cuerpos libres intraarticulares vía artroscópica (manteniendo la altura del trapecio de cara a cirugías posteriores).
• Si se trata de un paciente de edad media o anciano pero activo con buena calidad de vida, preferimos recurrir a la prótesis de sustitución de doble movilidad. Esto es así, porque nuestro objetivo en estos pacientes es preservar dicha función y esta técnica parece presentar una prometedora mejor función de la mano ¹¹. Siempre se deben de ponderar las actividades laborales advirtiendo del riesgo de luxación y aflojamiento en el caso de actividades de alta demanda o mala calidad ósea, aunque estas complicaciones han disminuido enormemente o no parecen tener gran significación clínica ¹⁰. En caso de que estuviera contraindicada (Ver tabla 1), recurriremos a la técnica de rescate en caso también de fracaso de la prótesis (luxación, aflojamiento etc.) y que se ha realizado hasta la fecha de primera línea en nuestro centro y en muchos otros: la hemitrapecectomía artroscópica y la suspensión con implante tightrope².
• En caso de que nos encontremos con un paciente mayor, con escasa demanda, riesgo quirúrgico local etc. nuestro objetivo debe ser paliar el dolor. En estos casos, se intenta evitar recurrir al quirófano. En caso de que no se consiga ningún tipo de alivio, se plantearía una artroscopia para desbridamiento añadiendo la hemitrapecectomía artroscópica y la suspensión con implante tightrope. En caso de existir un pulgar en “Z” o muy inestable, habría que consensuar muy bien con el paciente los resultados a esperar de nuestra técnica y plantear recurrir a una prótesis en caso de que la molestia no sea tanto el dolor, como la propia inestabilidad, advirtiendo de la posibilidad de complicaciones (no conseguir fijar la prótesis, aflojamiento etc) debido a la mala calidad ósea.

 

Evaluación y manejo de la articulación metacarpofalángica.

La afectación más importante de esta articulación en el contexto de una rizartrosis es la hiperextensión de la articulación MF. Tanto es así, que existen múltiples publicaciones en cuanto a su manejo en el caso de que la artrosis de la TM se trate mediante una hemirresección del trapecio y una tenosuspensión. El algoritmo de Blank y Feldon de 1997 es el de referencia¹². Según estos autores, la elección del tratamiento es determinada por la flexión activa de la articulación MF del pulgar en presencia o ausencia de cambios degenerativos y establece lo siguiente:

• En casos de hiperextensión menor a 10º no se asocian gestos de entrada. Sí que se asocian en el caso de apreciar cualquier deformidad menor por pequeña que sea tras la artroplastia de resección de la articulación TM.
• Si existe una hiperextensión de 10º a 20º se puede realizar o bien una transposición del Extensor Policis Brevis o colocar un pin percutáneo con la articulación MF a uno 25º-35º de flexión.
• Se aconseja mayor agresividad en los casos de hiperextensión entre 20º y 40º de hiperextensión. En estos casos se puede realizar una capsulodesis volar o una artrodesis de los sesamoideos.
• En deformidades muy graves, con una hiperextensión superior a los 40º, la deformidad ya es rígida o existen cambios degenerativos, se debe plantear una artrodesis de entrada.

Está demostrado que las técnicas que optan por la resección del trapecio implican una potencial mayor inestabilidad de esta articulación. Sin embargo, las prótesis que sustituyen la articulación sí son capaces de incluso devolver la altura del metacarpiano. Esto implica una mejoría en la estabilidad e hiperextensión de la articulación MF. En este sentido, creemos que es fundamental establecer un algoritmo de decisión de gestos añadidos para esta articulación.

Primero, debemos de evaluar la inestabilidad. Se han propuesto diversos métodos. En nuestro medio se realiza de la siguiente manera:

1. Aplicamos una evaluación previa a la cirugía. Se realiza una inspección y una movilidad pasiva por parte del cirujano para ver el grado de estabilidad. También se observa la actitud en reposo y en oposición, así como en estrés al realizar la posición en rombo entre las dos manos del paciente, tal y como se describe en algunos artículos¹³.
2. Reevaluamos la articulación intraoperatoriamente tras haber colocado la prótesis.

Lo hacemos de esta manera porque esto nos permite realizar una planificación quirúrgica preoperatoria y una readecuación del tratamiento tras la colocación de prótesis. Apreciar cierta inestabilidad o dolor en la articulación MF nos inclina a plantear la colocación de una prótesis en los casos de rizartrosis en los que podríamos plantearnos otras alternativas (paciente más joven, con menor colapso articular que podría beneficiarse de una sinovectomía). Lo hacemos de esta manera porque se ha descrito que los malos resultados con baja satisfacción postoperatoria se asocian con inestabilidad remanente en la articulación MF, para lo que la prótesis es la mejor alternativa.

El mero hecho de presentar una inestabilidad MF, nos hace inclinarnos por realizar una prótesis TM añadiendo algún gesto sobre dicha inestabilidad según su gravedad. Las publicaciones más actuales son menos agresivas en el manejo de esta deformidad y tienen en cuenta la deformidad previo a la cirugía pero también la corrección tras la colocación de la prótesis⁶. Esto es así, porque a diferencia de las técnicas basadas en la resección parcial o total del trapecio, en la prótesis se consigue estabilizar la articulación y mantener de una manera mucho más predecible la altura del trapecio. No es una técnica que exige, por tanto, todavía una mayor demanda de estabilidad en la MF. Por ello, se debe de reevaluar la estabilidad tras la colocación de la prótesis, habiendo previsto preoperatoriamente que una mayor inestabilidad previa predice un mayor potencial necesidad de gestos asociados sobre la MF a pesar de que la técnica elegida sea la prótesis de sustitución en el tratamiento de la artrosis TM. Nuestro planteamiento sería el siguiente:

• Inestabilidad muy baja (dolor, pero <20º hiperextensión): Muy probable corrección con prótesis.
• Inestabilidad intermedia (20-30º): Potencial corrección con la prótesis. Si no se consigue dentro del quirófano (se debe de reevaluar), asociar gestos de estabilidad de la MF. Estos gestos de estabilidad los aplicaríamos de manera progresiva en función de la cantidad de hiperextensión remanente apreciable: Liberación del aductor y/o transposición EPB⁶, Capsulodesis volar o fijación sesamoideos^14,15, Artrodesis MF⁶.
• Inestabilidad alta (>30º): Asociar estabilizar la articulación MF.
• Gran deformidad (rigidez, pulgar en Z, >40 hiperextensión). Esto casi seguro nos va a exigir gestos de estabilización de la MF más agresivos pasando directamente a la capsulodesis o fijación de los sesamoideos. Incluso, si existe artrosis muy sintomática plantear artrodesis de entrada.

Se prefiere evitar gestos como la fijación temporal con un pin de la articulación MF en flexión porque esto incapacita para la movilidad precoz fundamental en las prótesis, ventaja fundamental de las mismas. Además, en los casos de artrosis de la MF, se debe ser especialmente selectivo con el paciente. Fijar la articulación MF puede asociarse (aunque no está demostrado) con un mayor riesgo de luxación protésica. Por ello, quizá nos podemos inclinar en estos casos por una hemitrapecectomía y tenosuspensión.

 

Afectación de la articulación escafo-trapecio-trapezoidea:

En relación al punto 2 de las contraindicaciones, debemos plantear los siguientes aspectos. En el caso de existir patología con dolor a nivel de la escafotrapezoidea, se debe cuantificar el grado de artrosis y de rigidez. Se ha descrito recientemente el concepto de muñeca “SOAC”, que básicamente establece que una inestabilidad dinámica en la articulación escafolunar puede sobrecargar la demanda de la STT¹⁶. Esto produce una degeneración de la misma que se extiende de manera distal (diferente al concepto clásico de rizartrosis secundaria por lesión ligamentaria e inestabilidad primaria en la articulación TM). En este perfil de paciente recomendamos tener distintas precauciones y consideraciones^17,18.

• Evaluar la cantidad de artrosis y colapso de STT. Si es una esclerosis con mantenimiento del espacio o una artrosis leve con colapso articular. En el primer caso, realizaríamos una infiltración y si no hay dolor colocaremos directamente la prótesis TM como si no hubiera artrosis en la STT. Siempre, explicando al paciente la potencial peor satisfacción y riesgo de luxación debida a que se trata de una columna radial más rígida a nivel de la STT lo que hace que la sobrecarga de la movilidad del primer dedo recaiga en la prótesis de sustitución de la TM.
• En caso de tener una artrosis leve con dolor (mejoraría con la infiltración local) proponemos realizar algún tipo de artroplastia. Se han propuesto técnicas de resección muy limitada al polo distal del escafoides (solo de 2-3 mm) vía artroscópica. Es especialmente importante mantener esta cantidad mínima de resección para evitar incrementar la inestabilidad secundaria de la articulación escafolunar.
• En caso de artrosis franca: son los casos más complejos y de difícil resolución. Existe muy poca bibliografía disponible en cuanto a su manejo y resolución. Podría solaparse nuestra propuesta a
  • Resección completa del trapecio colocando la prótesis trapecio-metacarpiana a nivel del escafoides. Se debe mencionar que está descrito y se realiza en distintos centros de referencia. Sin embargo, la indicación está fuera de ficha técnica por lo que en casos primarios recomendamos otras alternativas. Sí que nos parece de utilidad su mención como alternativa casos de rescate de fracasos en resecciones completas del trapecio.
  • Se han descrito técnicas con distintas estrategias de aumentación (mediante implantes o técnicas de interposición) de la superficie articular del escafoides para evitar la inestabilidad carpiana secundaria a una resección ampliada pero no total del escafoides.

En el caso de lesiones concomitantes, nuestra experiencia y la recomendación general es que se deberían resolver previamente aquello de mejor perfil riesgo beneficio o que pueda estar ocasionando un dolor en la columna radial de la mano. Por ejemplo, un atrapamiento moderado o severo del nervio mediano concurre en una disminución del tono muscular suficiente a nivel de la eminencia tenar como para ocasionar una inestabilidad articular y dolor secundario. Asimismo, se debería de evaluar el manejo quirúrgico previo de la tenosinovitis estenosante de De Quervain o de los tendones flexores tipo resorte. Si existiese una lesión ósea con una desalineación carpiana severa se debería de evaluar y tratar previo o de manera concurrente.

 

DISCUSIÓN

El presente artículo muestra numerosas limitaciones. En primer lugar, la revisión bibliográfica realizada es tipo “scope” no sistematizada que no sigue los criterios PRISMA de las revisiones sistemáticas¹⁹. Además, está supeditada a nuestra práctica clínica, a los medios de los que disponemos y a nuestra experiencia clínica. La misma, nos ha demostrado resultados poco predecibles y a veces de muy baja satisfacción en el manejo mediante técnicas clásicas quirúrgicas descritas para el tratamiento de la rizartrosis⁴. Esto, lo hemos encontrado especialmente en los casos más complejos (pacientes más jóvenes, con inestabilidad en la articulación MF, por ejemplo). Además, el rescate quirúrgico de un fracaso de una hemitrapecectomía con tenosuspensión o mediante tightrope resulta complejo y no ha demostrado emular ciertos parámetros de función de la mano de manera tan acertada como en el caso de las prótesis^11,20.

Dentro de la bibliografía revisada, no existe una superioridad relevante de un tipo de sistema u otro, aunque empieza a haber cierta inclinación por el uso de estas prótesis de última generación¹⁰. Probablemente, por su mejoría en cuanto a seguridad, la baja tasa de aflojamiento clínicamente relevante a medio plazo, la prácticamente nula existencia de complicaciones y sugestivo mejor resultado funcional^10,11.

Pese a estas limitaciones, encontramos aspectos muy positivos en este trabajo. Primero, se aborda por primera vez de manera integral y breve, dando una pauta práctica relativamente concisa del manejo de la rizartrosis entendiendo toda la columna del pulgar de la mano. Se discute el manejo, proponiendo un algoritmo intuitivo en el diagnóstico, evaluación y gestos quirúrgicos de patología concomitante a nivel de la articulación MF y de la articulación STT. En este sentido, volvemos a poner de manifiesto la falta de evidencia, consenso y gran diferencia entre las elecciones de distintas opciones quirúrgicas.

Por todo ello, la validez científica de las recomendaciones en el manejo de estas lesiones que se establece en este trabajo hay que tomarlo con cautela. Existe mucha evidencia de muy baja calidad o muy inconsistente a favor de un gesto u otro. Así que, estimamos que es oportuno recomendar realizar estudios de mayor calidad al respecto. También, ponderar concienzudamente con el paciente riesgos y beneficios de cada opción, sobre todo en casos complejos que asocian lesiones en las articulaciones adyacentes y expectativas de cada gesto quirúrgico. Sí que podemos aseverar ciertas cuestiones en las que existe consenso en la bibliografía:

• Siempre se debe de evaluar la inestabilidad de la articulación MF. En caso de encontrarnos con inestabilidades severas, se debe actuar puesto que se asocia con los casos de alta insatisfacción en las cirugías de rizartrosis, independientemente de la técnica utilizada en la articulación TM².
• En cuanto a la STT, se debe de evaluar la rigidez articular y si realmente el dolor proviene de esta articulación. En casos muy leves, se aconseja omitir realizar gestos sobreañadidos. En casos graves, se debe de replantear el manejo y la indicación de qué gesto quirúrgico realizar en STT y en la TM²¹.

 

CONCLUSIONES

En definitiva, presentamos un algoritmo terapéutico actualizado que permite mejorar los resultados de la cirugía de la rizartrosis en comparación con técnicas habituales (hemitrapecectomía o artrodesis) evitando la complicación más frecuente (luxación protésica). Esto permite disponer de una técnica aplicable a un espectro de pacientes muy limitados por esta patología y que pueden mejorar enormemente su calidad de vida y su capacidad de trabajo.

 

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