Terapia de presión negativa en el abordaje de herida crónica cavitada: a propósito de un caso.

AUTORES

1. Laia Ribelles Moreno. Enfermera, Centro de Atención Primaria Primer de Maig.
2. Sofía Maestro Cebamanos, Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria, Centro de Salud Valdespartera.
3. Eduardo Delgado Roche. Enfermero Especialista en Familia y Comunitaria, Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos.
4. Natalia Bravo Andrés. Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria, Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos.
5. Ana Ledesma Redrado. Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria, Centro de Salud Sagasta-Miraflores.

RESUMEN

Las heridas crónicas se consideran un problema de incidencia mundial que conlleva una disminución de la calidad de vida del paciente y un elevado coste para el sistema sanitario.

La TPN se ha instaurado en la práctica clínica como una opción de primera línea en el tratamiento de heridas crónicas de difícil pronóstico acelerando el proceso de cicatrización, reduciendo la estancia hospitalaria y los costes económicos así como aumentando la calidad de vida del paciente.

PALABRAS CLAVE

Terapia de presión negativa, heridas crónicas, heridas complejas, técnica de vacío.

ABSTRACT

Chronic wounds are considered a worldwide problem with a high incidence that entails a decrease in the quality of life of the patient and a high cost for the health system.

TPN has been established in clinical practice as a first-line option in the treatment of chronic wounds which leads to difficult prognosis, accelerating the healing process, reducing hospital stay and economic costs, as well as increasing the patient’s quality of life.

KEY WORDS

Negative, pressure therapy, chronic wounds, complex wounds, vacuum assisted therapy.

INTRODUCCIÓN

Como resultado del aumento de la incidencia de las enfermedades crónicas, el envejecimiento de la población, el uso de los recursos sanitarios y paralelamente las estancias hospitalarias, observamos un incremento de pacientes con heridas complejas en los diferentes servicios de atención sanitaria¹.

El proceso de cicatrización de las heridas crónicas supone cierta complejidad requiriendo para su cicatrización periodos prolongados de tiempo. Se considera que una herida se cronifica cuando no ha culminado el proceso de cierre de la misma en un período de 6 semanas².

Su cicatrización es por tanto un proceso complejo que implica procesos proinflamatorios complejos y existe una destrucción de la matriz extracelular que dificulta más el proceso³. Dicho proceso, tiene como objetivo eliminar y reemplazar el tejido dañado. Este se lleva a cabo a diferencia del caso de las heridas agudas por segunda intención. Algunas heridas agudas pueden cronificarse en caso de complicaciones como podrían ser la dehiscencia de suturas, fistulizaciones o bien heridas con evolución tórpida².

La Terapia de Presión Negativa (TPN) ofrece importantes beneficios en el tratamiento de heridas crónicas ya que promueve la cicatrización de las mismas a un plazo de tiempo reducido fomentando la aproximación de los bordes, la formación de tejido de granulación, reducción de la carga bacteriana y la eliminación de exudado^3,4. Utiliza mecanismos de acción como la macro y microtensión incidiendo la primera a nivel de los bordes exteriores y la segunda a nivel celular⁵.

La TPN es un proceso terapéutico que mediante succión controlada a presión subatmosférica (normalmente a 125mmHg) favorece el desbridamiento y la vascularización de las heridas basándose en la cura en ambiente húmedo⁴. Es un sistema oclusivo y no invasivo, que mediante los mecanismos descritos anteriormente, activa procesos fisiológicos que aumentan la vasodilatación capilar por osmosis aportando más oxígeno y nutrientes a la herida provocando hipergranulación de los tejidos dérmicos o del lecho de la herida y generando nueva formación capilar acelerando el proceso de epitelización^3,4.

La EWMA (European Wound Management) avala la utilización de la TPN tanto desde el punto de vista clínico como de coste-eficacia⁶. Es a finales de los años noventa cuando Argenta y Morykwas⁷ la introdujeron como tratamiento complementario en heridas crónicas y úlceras hasta instaurar en la práctica clínica como un básico en la actualidad.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Paciente de 75 años de edad con antecedentes patológicos de insuficiencia renal crónica severa, fibrilación auricular, hipertensión arterial, arteriopatía periférica, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2 y neoplasia de pulmón hace 18 años. Semindependiente para las actividades básicas de la vida diaria.

El paciente recibió trasplante renal en marzo de 2021 que presentó múltiples complicaciones post quirúrgicas que prolongaron el ingreso hasta junio de 2021. Primeramente presentó un hematoma peri renal y un angor hemodinámico. En abril el paciente refiere dehiscencia de sutura con infección y colección perirenal con punción en varias ocasiones para recolocación drenaje con infección por Klebisella P. BLEE tratada con antibioterapia (ceftazidima-avibactam por neurotoxicidad con ertapenem) que requiere finalmente reintervención quirúrgica para desbridamiento y posterior instauración de terapia de presión negativa con VAC.

El paciente ha requerido desde el inicio terapia renal sustitutiva con hemodiálisis por catéter yugular tunelizado por rechazo del injerto de origen multifactorial con anuria y estenosis uretral peneana que no permite instauración de sonda vesical.

El paciente recibe el alta en junio del 2021 y es remitido a atención primaria requiriendo atención domiciliaria para las curas de la herida y continuación de hemodiálisis ambulatoriamente.

En la primera visita se observan dos heridas abdominales, una en la parte más central con cavitación importante, exudado abundante y tejido no viable en el lecho de la herida. A la derecha de la misma más lateralizada presenta herida ovalada de menor dimensión con las mismas características descritas que la anterior. Ambas heridas tienden a la fistulización pero no llegan a comunicarse. Refiere dolor.

Se realiza limpieza y desinfección de las heridas, desbridamiento con pinza del tejido no viable, se aplican fomentos con Prontosan como desinfectante más potente y se mantienen las curas con el sistema VAC introduciendo la esponja de poliuretano porosa, rodeada de un apósito bactericida (Sorbact) indicado en heridas contaminadas, colonizadas o infectadas que potenciará la reducción de la carga bacteriana mediante un mecanismo de acción físico basado en la presencia de un revestimiento hidrófobo de cloruro de diaquilcarbamilo (DACC). Se protegerá también la piel con un apósito hidrocoloide ya que el paciente presenta dermatitis y para evitar el contacto directo de la esponja porosa con la piel. Es importante que la espuma conecte las dos heridas por fuera para poder realizar bien el vacío en ambas heridas.

Pasado un mes y medio manteniendo las curas descritas la herida lateral epitelizó. En la herida central se observa un notable crecimiento de tejido sano y una reducción importante del diámetro de la misma así como del exudado. Se mantienen las curas con VAC.

A los tres meses, se retira el VAC por el crecimiento del tejido y reducción de la profundidad al quedarse casi igualada a nivel superficial. Se procede entonces a una cura en ambiente húmedo con colágeno para estimular el crecimiento del tejido sano, alginato y espuma. Finalmente la herida cierra a las dos semanas posteriores.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Desde el punto de vista de la enfermería de atención primaria se abordó a la paciente a través del plan de cuidados que se muestra a continuación. Para su elaboración se empleó la taxonomía NANDA⁹, la clasificación de resultados NOC⁹ y la de intervenciones NIC¹⁰. Véase anexo.

CONCLUSIONES

Actualmente, este sistema se considera un arma fundamental en el tratamiento de las heridas complejas, las cuales suponen un reto terapéutico importante y muchas veces acarrean a los pacientes que las padecen un largo y costoso ingreso hospitalario.

Gracias a la terapia de vacío se puede disminuir el tamaño de dichas heridas a la par que se protegen de la infección, haciendo innecesario el uso prioritario de colgajos libres y grandes intervenciones.

La TPN es cómoda para el paciente ya que implica una reducción del dolor manifiesto, una mejora en la calidad de vida, una mejor gestión de los tiempos de cuidados directos y un ahorro para la administración por la disminución de los costes en hospitalización ya que permite un seguimiento ambulatorio y mantiene al paciente en su comunidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. González R, Verdú J. Calidad de vida relacionada con heridas crónicas. Gerokomos. 2010;21(3).
2. Servicio Cántabro de Salud. Manual de prevención y cuidados locales de heridas crónicas. 2011. p. 1–223.
3. Buendía J, Vila A, Gómez R, Qiu S, Marré D, Romeo M, et al. Tratamiento de heridas complejas con terapia de presión negativa. Experiencia en los últimos 6 años en la Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona (España). Cir plást iberolatinoam. 2011;37(1).
4. Palomar F, Fornes B, Sierra C, Murillo A, Moreno A, Diez P, et al. Evaluación de la terapia con presión negativa tópica en la cicatrización de heridas agudas y úlceras cutáneas tratadas en un hospital valenciano. Enferm Dermatol. 2015;9(24):1–17.
5. Blasco S, Prades MP, García S, Ciércoles MJ, Romero V, Ríos N, et al. Terapia de presión negativa en el tratamiento de heridas complejas: a propósito de un caso. Metas Enferm. 2017;20(2): 54-60.
6. European Wound Management Association (EWMA). Position document. Wound bed preparation in
   practice. [Internet]. London: MEP Ltd, 2004. Digital 2010 [cited 3 feb 2017]. Available from: www.woundsinternational.com
7. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, et al. Vacuum-assisted closure: A new method for wound control and treatment. Animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38: 553.
8. Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2019). Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. Barcelona: Elsevier.
9. Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., Maas, M. L., & Faan, P. R. (Eds.). (2018). Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. Elsevier.
10. Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Faan, P. R., Dochterman, J. M., Wagner, C., & Mba, R. P. (Eds.). (2018). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier.

ANEXO

Tabla de plan de cuidados NANDA, NOC, NIC. Elaboración propia: