Título del trabajo en español: introducción a la esofagitis eosinofílica. Artículo monográfico

AUTORES

1. Belén Alba Delgado. Unidad de Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Ana Luño Casabona. Radiología intervencionista. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
3. Silvia Gallego Matossi. Unidad de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Jara Villar Carruesco. Unidad de Cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Ana Gracia Lázaro. Unidad de pediatría B. Hospital Materno Infantil de Zaragoza.
6. Raquel Oter Gimeno. Unidad de Ictus – Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

RESUMEN

La esofagitis eosinofílica (EoE) es una enfermedad del esófago surgida en las últimas décadas, de carácter inflamatorio e inmunoalérgico. Su diagnóstico requiere >15 eos/cga en la muestra de biopsia y un retraso prolongado en el hallazgo de la entidad, puede ser sinónimo de complicaciones fibroestenosantes en el esófago. La EoE se caracteriza por manifestaciones sintomatológicas que varían con la edad, siendo la disfunción esofágica el principal síntoma informado por las personas. En referente a las medidas tratamiento, actualmente no existe un consenso aprobado, distinguiendo los inhibidores de la bomba de protones (IBP), los corticosteroides y las dietas de eliminación empírica de alimentos como las variedades de terapias más notables.

PALABRAS CLAVE

Alergia, calidad de vida, diagnóstico, esofagitis eosinofílica, enfermedad inflamatoria crónica, eosinófilos, impactación alimentaria, tratamiento, terapia dietética.

ABSTRACT

Eosinophilic esophagitis (Eoe) is an inflammatory and immunoallergic disease of the esophagus that has arisen in recent decades. Its diagnosis requires >15 eos/hpf in the biopsy sample and a prolonged delay in finding the entity, can be synonymous with fibrous complications in the esophagus. EoE is characterized by symptomatological manifestations that vary with age, the esophageal dysfunction is being the main symptom reported by people. Related to treatment measures, there is currently no approved consensus; we can highlight proton pump inhibitors (PPI), corticosteroids and empirical food elimination diets as notable therapies.

KEY WORDS

Allergy, quality of life, diagnosis, eosinophilic esophagitis, chronic inflammatory disease, eosinophils, food impaction, treatment, dietary therapy.

INTRODUCCIÓN

El término de esofagitis eosinofílica (EoE) se describe como:

“Una enfermedad inflamatoria del esófago de carácter crónico, caracterizada clínicamente por síntomas de disfunción esofágica, e histológicamente por inflamación esofágica en la que predominan los leucocitos eosinófilos, habitualmente más de 15 eosinófilos por campo de gran aumento (eos/cga)”¹.

“Su primera descripción en la literatura médica se debe a Dobbins, quien identificó a un varón con clínica de disfagia, dolor torácico, antecedentes de asma bronquial y alergias ambientales. La mucosa esofágica presentaba una densa infiltración por eosinófilos”².

Al final de los años setenta comenzaron a describirse casos de pacientes pediátricos con historia de disfagia habitual a sólidos y líquidos, impactaciones de alimento en el esófago, pérdida de peso y, con frecuencia, alérgicos a diferentes alimentos, cuya sintomatología no mejoraba con los tratamientos habituales².

De forma aclaratoria, las impactaciones alimentarias son descritas como episodios que requieren la extracción del bolo alimenticio mediante endoscopía o cirugía. También se incluye en la definición los eventos de impactación alimentaria autoinformada que se resuelven sin ayuda mediante la regurgitación del bolo³.

En 1993, Attwood et al. consideraron la EE como un síndrome clinicopatológico propio, a partir de la descripción de casos de pacientes jóvenes que presentaban una intensa infiltración eosinofílica exclusivamente esofágica, en número bastante más elevado que el de los casos por enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), y características clínicas distintivas².

Hoy en día, constituye la causa más frecuente de esofagitis crónica después de la ERGE y es la principal causa de disfagia y afectación alimentaria en personas adultas, jóvenes y niños⁴.

Como menciona Molina-Infante et al. “Actualmente se la considera una forma distinta de alergia alimentaria, no IgE mediada, desencadenada predominantemente pero no exclusivamente por antígenos alimentarios”¹.

Se desconoce la causa por la que alimentos consumidos por el hombre desde el neolítico; como la leche, el trigo, los huevos y las legumbres, han comenzado, en los últimos 25 años, a provocar esta enfermedad, aunque se sospecha que múltiples factores relacionados con el estilo de vida moderno pueden estar involucrados en la génesis de la enfermedad¹.

La EoE es también una enfermedad progresiva, desde un fenotipo inflamatorio hacia otro fibroestenosante. En la población adulta, la duración de la enfermedad no tratada constituye el principal factor de riesgo para la remodelación fibrosa esofágica y la formación de estenosis, por lo que se considera imprescindible el diagnóstico precoz¹.

Molina-Infante et al. señalan que “Actualmente se la considera una forma distinta de alergia alimentaria, no IgE mediada, desencadenada predominantemente pero no exclusivamente por antígenos alimentarios”¹.

Dentro del campo de las ciencias de la salud, en la especialidad del aparato digestivo, cada vez es más común la aparición de enfermedades que afectan al tracto digestivo. La esofagitis eosinofílica es una patología descrita hasta hace relativamente muy pocos años como una “enfermedad rara”.

En la actualidad, los casos crecen de manera exponencial con un aumento significativo de su incidencia, así como de su prevalencia. No se tienen claros los factores de riesgo predisponentes ni se conoce plenamente el funcionamiento de la fisiopatología. Por lo tanto, esta entidad clínico-histológica sigue siendo objeto de infradiagnóstico, siendo insuficientes los ensayos, estudios de población y proyectos de investigación realizados.

Epidemiología:

La incidencia de EoE se ha investigado en varios estudios basados en la población, con un gran número de casos reportados en América del Norte y del Sur, Europa occidental y oriental, y Australia (…) Se han reportado menos casos en Asia y Medio Oriente, y, hasta el momento, ninguno en India o África Subsahariana. La EoE ha dejado de ser una enfermedad rara y afecta a 1-20 casos/100.000 personas^5,6.

La prevalencia tiende a estar en el mismo orden de magnitud en Europa Occidental, América del Norte y Australia, pero mucho menor en Japón y China. El trastorno también se ha informado en Sudamérica, Corea, Turquía y Oriente Medio, pero todavía no hay informes del África subsahariana o la India. La prevalencia ha aumentado en los últimos años con una prevalencia estimada en la población general de 13-49 casos/100.000 personas^5,6.

En el caso particular de nuestro país [España], trabajos recientes han determinado una incidencia anual para todas las edades de en torno a 10 nuevos casos/100.000 habitantes y año, y una prevalencia de 82-112 casos /100.000 habitantes, lo que supone que la enfermedad afecta en la actualidad al menos a 1 de cada 1.000 españoles⁷.

Causas y factores de riesgo:

Debido a que EoE es una condición alérgica, se han implicado varios alérgenos alimentarios. Sin embargo, no está todavía claro por qué los alimentos que fueron tolerados en el curso de la evolución humana ahora inducirían EoE⁵.

Los aeroalérgenos también pueden inducir EoE: existen vínculos entre la temporada de polen y las erupciones de EoE, la estacionalidad del diagnóstico de EoE y zonas de clima frío o árido.

Otra teoría a menudo propuesta es la hipótesis de la higiene, que sugiere que los humanos están perdiendo la tolerancia inmune al ser criados en ambientes limpios⁵.

Recientemente, las exposiciones tempranas se han investigado como posibles factores de riesgo que aumentan las probabilidades para un diagnóstico de EoE, como los antibióticos tomados durante el primer año de vida. Entre otros factores, también se incluyen el parto por cesárea y el parto prematuro⁵.

Los factores de riesgo infecciosos también se han estudiado. Los datos más sólidos hasta la fecha muestran una asociación inversa entre Helicobacter pylori y EoE⁵.

Así mismo, se han propuesto los IBP (Inhibidores de la bomba de protones) como posibles factores, ya que su aumento en el uso coincide con el aumento de EoE, y se ha asociado con la formación de nuevos anticuerpos IgE específicos para alimentos⁵.

Sintomatología:

Los síntomas mayormente manifestados en la EoE son⁷:

En niños incluyen:

• Rechazo al alimento.
• Disminución del apetito.
• Retraso en parámetros antropométricos de crecimiento.
• Dolor abdominal.
• Náuseas.
• Regurgitación.

En adolescentes y adultos incluyen:

• Disfagia intermitente para sólidos.
• Episodios de impactación de alimentos.
• Pirosis.
• Dolor epigástrico y torácico.

Fisiopatología:

Las proteínas antigénicas, típicamente derivadas de alimentos y menos comúnmente de proteínas inhaladas, desencadenan una respuesta adaptativa mediada por linfocitos T helper tipo 2 (T_H2) que produce citocinas, como la interleucina (IL) 5 e IL-13.

Posteriormente, la IL-13 activa células residentes, como las células epiteliales esofágicas, para producir un gran conjunto de proteínas. El gen más fuertemente inducido en este proceso es la eotaxina 3, que a su vez recluta eosinófilos de la sangre periférica al tejido. Las células T_H2 impulsadas por antígeno también producen IL-5 e IL-13.

IL-5 es un factor principal de crecimiento y activación de eosinófilos que prepara a los eosinófilos para que tengan una mayor capacidad de respuesta a la eotaxina 3 y prolongue su supervivencia celular. IL-13 induce a otros mediadores clave de EoE.

Los mecanismos del sistema inmune del huésped en EoE parecen estar en algún lugar entre las respuestas T_H2 mediadas y retardadas por la inmunoglobulina E (IgE) pura. Los eosinófilos, las células T y los mastocitos están altamente elevados pudiéndose observar en las biopsias esofágicas, y la desgranulación de los mastocitos y la citólisis y la desgranulación de los eosinófilos son hallazgos comunes en muestras de tejido de pacientes con trastornos gastrointestinales eosinófilos⁸.

Diagnóstico y hallazgos endoscópicos

El diagnóstico de EoE originalmente requería que la presencia de eosinofilia esofágica fuera resistente a la terapia con IBP. Actualmente, se aprecia que un número considerable de pacientes con eosinofilia esofágica puede responder a la terapia con IBP, una entidad que se conoce como eosinofilia esofágica sensible a IBP (PPI-REE). Se aprecia cada vez más que PPI-REE puede ser casi indistinguible de EoE en función de las características clínicas, endoscópicas, histológicas y moleculares. Como tal, el requisito de PPI para diagnosticar EoE ya no es absoluto^1,8.

Por lo tanto, antes de realizar un diagnóstico, todos los pacientes deben ser tratados con dosis altas de IBP durante 8 a 12 semanas, para observar que la eosinofilia en el esófago puede deberse a ERGE o a PPI-REE¹.

La investigación de Cianferoni y Spergel afirma que se deben obtener varias biopsias (cuatro o más) del esófago proximal y distal durante los procedimientos endoscópicos de diagnóstico y seguimiento⁹.

Los hallazgos endoscópicos por sí solos no son suficientes para establecer el diagnóstico, y varían desde una endoscopia normal, hasta la presencia de placas blanquecinas o exudados, surcos longitudinales y anillos. En otras ocasiones se observa una mucosa frágil que puede romperse al paso del endoscopio, fenómeno denominado «mucosa en papel de crepé»⁷.

(…) Las biopsias del esófago son ineludibles para el diagnóstico de la enfermedad y para evaluar la eficacia de cualquier tratamiento en los pacientes con EEo, sin que los síntomas o el aspecto de la endoscopia resulten suficientes para identificar a los pacientes respondedores y a los no respondedores a IBP (p. 445)⁷.

Al tratarse de una entidad clínica e histológica, los objetivos terapéuticos mínimos serán la resolución de los síntomas y de la inflamación eosinofílica esofágica, arbitrariamente definida por un umbral de curación por debajo de 15 eos/cga, para prevenir la ulterior aparición de complicaciones fibroestenosantes y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Por tanto, un aspecto importante a tener en cuenta es que se debe correlacionar la respuesta sintomática con la respuesta histológica (mediante biopsias) a las 6-12 semanas de la instauración de cualquier intervención terapéutica¹.

Opciones de tratamiento:

Se considera relevante recordar que la estrategia de tratamiento a largo plazo para la terapia farmacológica consistirá en emplear dosis mínimas que permitan mantener la remisión, mientras que en la terapia dietética es imprescindible evitar a largo plazo exclusivamente los alimentos que se han mostrado causantes de la enfermedad¹.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP):

Entre los fármacos con capacidad antiinflamatoria útiles en la EoE, el tratamiento con IBP es capaz de inducir la remisión histológica de la enfermedad¹.

Como señala Molina-Infante et al. “Las dosis recomendadas de IBP en adultos son Omeprazol 20-40 mg dos veces al día o equivalente; en niños, 1-2 mg/kg de Omeprazol o equivalente”¹.

Espín indica que “se consideran fármacos seguros con bajo perfil de efectos adversos y en aquellos casos en los que se decida no llevar a cabo un tratamiento dietético, se prima su uso frente al de los corticoides tópicos” (p.171)¹⁰.

Corticosteroides:

Actualmente, estudios recientes afirman que las terapias más efectivas para la EoE son los esteroides tópicos, en particular los aerosoles de Propionato de Fluticasona, o las fórmulas magistrales de suspensión viscosa con polvo de Budesonida. Sin embargo, ninguno proporciona una forma estandarizada de llevar esteroides tópicos a la superficie del esófago^11,12.

No obstante, hace muy poco se ha puesto a disposición un esteroide tópico aprobado para pacientes con EoE: Budesonida Jorveza® es una tableta orodispersable que se sedimenta en la lengua, y debe ser administrada sin comer o beber posteriormente para que se quede en el epitelio esofágico, siendo el momento óptimo de la administración a última hora de la noche¹¹.

Los ensayos clínicos de esta formulación se han completado, y es dramáticamente efectiva con remisión completa de síntomas y eliminación de la inflamación eosinofílica subyacente. Los esteroides sistémicos no deberían usarse ya que tienen efectos secundarios graves cuando se usan a largo plazo¹¹.

Dietas de eliminación empírica de alimentos:

Molina-Infante et al. explican que “el gran atractivo del tratamiento dietético para la EoE procede de la posibilidad de mantener la remisión a largo plazo sin necesidad de fármacos en una enfermedad crónica”¹.

A lo largo de toda la evolución de la EoE, se han documentado varias estrategias dietéticas, entre las cuales destaca:

La dieta elemental (consistente en evitar cualquier alimento sólido y sustituirlo por formulaciones de aminoácidos desprovistas de capacidad antigénica) es la intervención dietética más eficaz para la EoE. Sin embargo, su mal sabor, que requiere el uso frecuente de sonda nasogástrica, la escasa adhesión al tratamiento, sus efectos psicológicos y sociales al evitar todo consumo de alimentos convencionales, y su alto coste, limitan de manera evidente su implementación¹.

No obstante, existen otras estrategias como las dietas de eliminación empírica de alimentos, y que, hoy en día son la opción de tratamiento dietético más recomendable debido a la inviabilidad de la dieta elemental en la práctica clínica y a la baja sensibilidad y especificidad de las pruebas de alergia para determinar los alimentos causantes de EoE^1,13.

Entre ellas, cabe mencionar:

La dieta de eliminación de 6 grupos de alimentos (SFGED, del inglés Six-Food Group Elimination Diet), la cual consiste en eliminar los seis grupos de alimentos más comúnmente asociados con la alergia alimentaria: proteína de leche de vaca, soja/legumbres, huevos, trigo, frutos secos, pescados y mariscos^7,13,14.

La SFGED no equivale a eliminar esos seis grupos de alimentos de forma indefinida. Una vez conseguida la remisión histológica de la enfermedad, la reintroducción secuencial de cada alimento restringido, con control endoscópico e histológico tras su consumo regular durante 46 semanas permite identificar de manera específica el o los alimentos que desencadenan la EEo en cada paciente^7,13.

No existe un orden instaurado para las reintroducciones, aunque se comienza por reintroducir en primer lugar el trigo y la leche, porque, si bien ambos son los alimentos que más frecuentemente determinarán EoE, son los alimentos más difíciles de evitar y constituyen un primer paso importante para la normalización de la dieta^13,14,15.

No obstante, existe también la dieta de eliminación de 4 grupos de alimentos (FFGED, del inglés Four-Food Group Elimination Diet), con la exclusión de leche, trigo, huevo y legumbres. Las ventajas de esta nueva estrategia dietética incluyen una dieta con un menor nivel de restricción (ingesta libre de frutos secos, pescado y marisco), una reducción en el tiempo de estudio necesario para identificar el o los alimentos responsables de la EoE y la necesidad de un menor número de endoscopias^1,13,14,15.

CONCLUSIONES

La esofagitis eosinofílica es una enfermedad que ha surgido en las últimas décadas como una de las principales causas de morbilidad gastrointestinal.

Su naturaleza se caracteriza por ser una entidad crónica e inmunológica que incluye factores de alergia e hipersensibilidad. Desde el punto de vista patológico se describe por una inflamación esofágica con densa infiltración de leucocitos eosinófilos. Actualmente, no se conocen con certeza los factores que podrían inducir EoE ni tampoco el proceso fisiopatológico, sin existir un consenso para su tratamiento. Los síntomas varían según la edad, pero el principal manifestado es una forma de disfunción esofágica que impide la progresión de alimentos sólidos hacia el estómago, permaneciendo en el esófago atrapado y es causa del grado de inflamación del esófago.

Finalmente, en este tipo de entidades todavía clasificadas como raras, la población se encuentra bajo un marco de atención asistencial “medicalizado”, es decir, se centra en el diagnóstico de la enfermedad, así como la patología, histología y sintomatología. Sin embargo, se necesitan cubrir otros aspectos, yendo más allá del recuento de eosinófilos.

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