Tos crónica persistente como manifestación de un adenoma paratiroideo, a propósito de un caso

AUTORES

1. Raquel Jimeno Gallego, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Sur. Zaragoza, España.
2. Damián García Navarro, Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel. España.
3. Alejandro Martín Arrabal, Médico Facultativo Especialista de Área en Anestesiología y Reanimación en Hospital San Cecilio, Granada. España.
4. Alejandro Chicharro Parras, Médico Facultativo Especialista de Área en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Carlos Haya, Málaga. España.
5. María José Vicente Altabás, Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Mario García Hermosín, Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital San Jorge, Huesca. España.

RESUMEN

La tos crónica es un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria, definida como aquella con una duración superior a 8 semanas. Su etiología más común incluye el asma, el reflujo gastroesofágico y el goteo postnasal. No obstante, es fundamental considerar diagnósticos diferenciales menos comunes en pacientes con tos refractaria al tratamiento convencional. Presentamos el caso de una mujer de 44 años con tos irritativa persistente y astenia de 6 meses de evolución. Tras estudios complementarios, se identificó hipercalcemia con PTH elevada y una imagen ecográfica compatible con adenoma paratiroideo. La paciente fue sometida a paratiroidectomía, con resolución completa de la sintomatología.

El adenoma de paratiroides es la causa más frecuente de hiperparatiroidismo primario y representa alrededor del 85% de los casos. Se origina por una proliferación monoclonal de células principales en una de las glándulas paratiroideas, generando una producción autónoma de PTH, lo que conduce a la hipercalcemia. Si bien suele ser asintomático y detectado incidentalmente en análisis de laboratorio, algunos pacientes pueden presentar síntomas inespecíficos como astenia, debilidad muscular, poliuria, nefrolitiasis, osteoporosis o alteraciones neuropsiquiátricas. En casos raros, la hiperplasia glandular puede generar compresión de estructuras adyacentes, como en nuestra paciente, donde la proximidad del adenoma a la laringe provocó tos crónica. El tratamiento de elección es la paratiroidectomía, con una tasa de curación superior al 95%.

PALABRAS CLAVE

Tos crónica, hiperparatiroidismo primario, adenoma paratiroideo, hipercalcemia.

ABSTRACT

Chronic cough is a common reason for consultation in Primary Care, defined as a cough lasting more than 8 weeks. The most frequent causes include asthma, gastroesophageal reflux disease, and postnasal drip. However, it is essential to consider less common differential diagnoses in patients with refractory cough. We present the case of a 44-year-old woman with persistent irritative cough and asthenia for 6 months. Complementary studies identified hypercalcemia with elevated PTH and an ultrasound image compatible with a parathyroid adenoma. The patient underwent parathyroidectomy, achieving complete resolution of symptoms.

Parathyroid adenoma is the most common cause of primary hyperparathyroidism, accounting for approximately 85% of cases. It arises from monoclonal proliferation of chief cells in one of the parathyroid glands, leading to autonomous PTH production and subsequent hypercalcemia. Although often asymptomatic and detected incidentally in laboratory tests, some patients may present with nonspecific symptoms such as asthenia, muscle weakness, polyuria, nephrolithiasis, osteoporosis, or neuropsychiatric disturbances. In rare cases, glandular hyperplasia can cause compression of adjacent structures, as seen in our patient, where the proximity of the adenoma to the larynx resulted in chronic cough. The treatment of choice is parathyroidectomy, with a cure rate exceeding 95%.

KEY WORDS

Chronic cough, primary hyperparathyroidism, parathyroid adenoma, hypercalcemia.

INTRODUCCIÓN

La tos crónica, definida como aquella que persiste por más de ocho semanas, es un motivo de consulta habitual en Atención Primaria. Las causas más frecuentes incluyen asma, reflujo gastroesofágico y síndrome de goteo postnasal. Sin embargo, un porcentaje no despreciable de pacientes presenta tos refractaria a tratamientos habituales, lo que obliga a una reevaluación diagnóstica más amplia¹. La literatura médica ha documentado pocos casos en los que el hiperparatiroidismo primario se manifiesta con síntomas respiratorios, como la tos. El adenoma paratiroideo, responsable de la mayoría de los casos de hiperparatiroidismo primario, suele cursar de manera asintomática y es diagnosticado de forma incidental mediante analíticas de rutina². No obstante, en casos poco frecuentes, puede presentarse con clínica sistémica o síntomas derivados de la compresión de estructuras adyacentes, como ocurrió en el caso que a continuación se presenta³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 44 años con antecedentes de hipotiroidismo post tratamiento con I-131 por enfermedad de Graves, asma extrínseca grave, rinitis alérgica, hernia de hiato con esófago de Barrett y urolitiasis. Estaba en tratamiento con levotiroxina 100 mcg diarios. Consultó por un cuadro de tos irritativa persistente, de predominio nocturno, acompañada de astenia marcada, cefalea ocasional, artromialgias y náuseas intermitentes. La paciente refería una evolución de seis meses, sin mejoría con broncodilatadores ni inhibidores de la bomba de protones⁴. No se asociaban disnea, fiebre ni pérdida de peso significativa, pero el impacto funcional era notable, especialmente por la fatiga y la afectación del sueño debido a la tos nocturna.

En la exploración física no se evidenciaron hallazgos patológicos relevantes. La auscultación pulmonar era normal, sin ruidos agregados. La saturación basal de oxígeno fue del 98% y la frecuencia cardíaca estaba dentro de los límites normales. Se descartaron infecciones respiratorias mediante PCR para virus comunes y una radiografía de tórax sin alteraciones⁵. Dado el historial de asma y rinitis, se ajustó el tratamiento broncodilatador y se pautaron corticosteroides inhalados, sin cambios clínicos relevantes tras cuatro semanas de seguimiento.

Exploración física y pruebas complementarias:

Ante la persistencia del cuadro, se realizó un estudio más amplio. La analítica mostró una hipercalcemia corregida por albúmina de 12.9 mg/dL, acompañada de una PTH elevada (355 pg/mL), con niveles normales de vitamina D. La fosfatasa alcalina también estaba discretamente elevada, y la función renal dentro de la normalidad⁶. Con estos hallazgos, se planteó la sospecha de hiperparatiroidismo primario, solicitando pruebas de imagen para localizar el origen del exceso hormonal.

La ecografía cervical identificó una masa hipoecoica bien delimitada, localizada en el polo inferior del lóbulo tiroideo derecho, compatible con adenoma paratiroideo. La gammagrafía con Tc-99m-sestamibi confirmó la captación focal persistente en la misma región tras 2 y 4 horas, lo que apoyó el diagnóstico de adenoma paratiroideo funcional⁷. La proximidad de la masa a estructuras laríngeas sugería un posible efecto mecánico contribuyente a la sintomatología respiratoria. Se completó el estudio con una densitometría ósea que evidenció osteopenia en columna lumbar y cuello femoral, hallazgo compatible con el hiperparatiroidismo de larga evolución⁸.

La paciente fue derivada al servicio de endocrinología y cirugía general, donde se decidió la resección quirúrgica del adenoma. La intervención se realizó mediante paratiroidectomía dirigida y transcurrió sin incidencias. El análisis histopatológico confirmó la presencia de un adenoma de células principales. En el postoperatorio inmediato, los niveles de calcio sérico disminuyeron gradualmente y se iniciaron suplementos de calcio y vitamina D para prevenir el síndrome de hueso hambriento⁹. La paciente experimentó una mejoría progresiva, con desaparición completa de la tos y los síntomas sistémicos en menos de dos semanas.

DISCUSIÓN

El hiperparatiroidismo primario es una patología comúnmente subdiagnosticada, cuya incidencia aumenta con la edad y es más frecuente en mujeres postmenopáusicas¹⁰. Aunque la mayoría de los casos se detecta de forma incidental por hipercalcemia en análisis de rutina, existen formas de presentación atípicas que pueden generar retrasos en el diagnóstico y tratamiento¹¹. Nuestro caso destaca una manifestación poco común: la tos crónica como síntoma principal, probablemente asociada tanto a efectos sistémicos de la hipercalcemia como a una compresión mecánica del adenoma sobre estructuras laríngeas.

La hipercalcemia induce múltiples síntomas inespecíficos: astenia, debilidad muscular, náuseas, poliuria, cefalea, alteraciones del estado de ánimo e incluso deterioro cognitivo¹². Estos síntomas pueden ser atribuidos erróneamente a otras patologías, especialmente en pacientes con comorbilidades respiratorias como asma o rinitis alérgica, como en el caso presentado. La persistencia de síntomas pese al tratamiento es un elemento clave que debe hacer sospechar etiologías menos frecuentes y motivar la ampliación del estudio clínico.

En cuanto al diagnóstico, la combinación de hipercalcemia con PTH elevada en presencia de niveles normales de vitamina D es diagnóstica de hiperparatiroidismo primario¹³. La localización preoperatoria del adenoma es fundamental para planificar una cirugía dirigida, técnica actualmente preferida frente a la exploración bilateral, ya que disminuye el tiempo quirúrgico y las complicaciones¹⁴. La gammagrafía con Tc-99m-sestamibi, junto con la ecografía cervical, permite una localización precisa en la mayoría de los casos.

El tratamiento de elección es la paratiroidectomía, que presenta tasas de curación superiores al 95%¹⁵. Tras la cirugía, los niveles de calcio se normalizan rápidamente, y los síntomas asociados, como la astenia o las alteraciones cognitivas, suelen mejorar progresivamente. En nuestro caso, la resolución de la tos fue completa, reforzando la hipótesis de que esta era secundaria al adenoma funcional. Este desenlace refuerza la importancia de considerar causas metabólicas en el abordaje integral de síntomas persistentes.

CONCLUSIONES

La tos crónica es un síntoma frecuente en la práctica clínica que habitualmente responde al tratamiento dirigido a causas respiratorias o digestivas. Sin embargo, su persistencia debe hacer sospechar entidades menos comunes, como trastornos metabólicos. El hiperparatiroidismo primario puede manifestarse de forma insidiosa, siendo la hipercalcemia su principal hallazgo diagnóstico. El presente caso subraya la relevancia de un enfoque clínico amplio, especialmente en pacientes con factores de riesgo o respuesta terapéutica subóptima. La paratiroidectomía constituye el tratamiento definitivo en casos de adenoma paratiroideo, con excelentes resultados clínicos y bioquímicos.

Este caso demuestra la importancia del juicio clínico en Atención Primaria, donde los profesionales deben integrar síntomas comunes con antecedentes médicos y evolución clínica para detectar posibles causas menos frecuentes. La tos crónica debe valorarse desde una perspectiva integral, y cuando no se responde a los tratamientos convencionales, es imprescindible ampliar el diagnóstico diferencial. La Atención Primaria juega un papel crucial en la detección precoz del hiperparatiroidismo primario, permitiendo un abordaje multidisciplinar y mejorando los resultados del tratamiento quirúrgico.

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