Control de síntomas al final de la vida: dolor. Artículo monográfico.

AUTORES

1. María Pilar Aibar Abad. F.E.A. Farmacia Hospitalaria. Hospital Obispo Polanco.
2. Alba María Lázaro Romero. F.E.A. Neurología. Hospital Obispo Polanco.
3. Ana Nuño Alvés. F.E.A. Oncología Médica. Hospital Obispo Polanco.
4. Isabel Moreno Lucente. F.E.A. Medicina Interna. Hospital Obispo Polanco
5. María Pilar Ruiz Palomino. F.E.A. Neurología. Hospital Obispo Polanco.

RESUMEN

Diversos estudios han recogido la preferencia de los pacientes con enfermedades avanzadas, así como de la población general, de fallecer en su domicilio; sin embargo, en nuestro medio es frecuente que éste se produzca en los hospitales. Es necesario que los profesionales sanitarios que prestan la atención a los pacientes al final de su vida deben conocer cuáles son los síntomas más frecuentes que éstos pueden experimentar y cómo abordarlos. Este trabajo recoge el abordaje farmacológico del dolor, el cual se fundamenta en la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud.

PALABRAS CLAVE

Dolor, cuidados paliativos al final de la vida, analgésicos.

ABSTRACT

Several studies have shown that patients with advanced diseases, as well as the general population, prefer to die at home; however, in our environment it is common for this to occur in hospitals. Healthcare professionals providing end-of-life care should be aware of the most common symptoms that patients may experience and how to deal with them. This work covers the pharmacological approach to pain, which is based on the World Health Organisation’s analgesic ladder.

KEY WORDS

Pain, hospice care, analgesics.

DESARROLLO DEL TEMA

En los últimos años, cada vez con mayor frecuencia los enfermos con patologías avanzadas, así como la población general, expresan su preferencia de fallecer en su domicilio, Sin embargo, esta situación contrasta drásticamente con los datos observados, ya que, en Europa, la mayor parte de los fallecimientos se producen en contextos institucionalizados, hospitales y centros de larga estancia^1,2.

Los pacientes que se encuentran en una situación de últimos días requieren de un enfoque
multidisciplinar propio orientado a aliviar el sufrimiento y mejorar su calidad de
vida³. Pero para poder ofrecer la atención específica que requieren estos pacientes resulta imprescindible dotar a los profesionales sanitarios que los atienden del conocimiento sobre los síntomas más frecuentes con los que van a tener que lidiar, así como cuáles son las herramientas terapéuticas de las que disponen y cómo deben utilizarlas.

Diversos estudios publicados recogen que entre los síntomas más frecuentes que experimentan los pacientes en los últimos días de vida destacan la anorexia, el dolor, la fatiga, la disnea, las náuseas, la sequedad de boca, el edema y la confusión^4-7. A modo de ejemplo encontramos que en el estudio realizado por Solano JP et al., donde se analizó la prevalencia de dichos síntomas en pacientes que se encontraban en la fase final de una enfermedad progresiva, se encontró que hasta el 96% de los pacientes con cáncer experimentan dolor y que entre el 90-95% de aquéllos que padecían de EPOC sufrieron de disnea⁸. En la misma línea de conclusiones se encuentra el trabajo llevado a cabo por Klinkenberg et al. quienes estimaron que en la última semana de vida el 83% de los pacientes experimentaron astenia, el 50% disnea, un 48% dolor, un 36% confusión, y que sólo el 9% de los pacientes no sufrieron síntomas⁹.

Este trabajo se centra en el síntoma más prevalente que experimentan los pacientes en sus últimos días: el dolor. Este síntoma fue redefinido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, en el año 2020, identificándose como una “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada, o semejante a ésta, a un daño tisular real o potencial”¹⁰. Los cuidados paliativos, así como los específicos de los últimos días de vida, consideran que el control del dolor es un componente esencial del manejo de estos pacientes¹¹, sin embargo, son múltiples los trabajos que concluyen que el dolor se encuentra infradiagnosticado e infradocumentado en los pacientes que se encuentran en esta fase, un grupo poblacional que, sin embargo, se identifica como de elevado riesgo de padecer dolor^4,6,7,12,13.

ABORDAJE FARMACOLÓGICO:

Con el fin de lograr un adecuado manejo del dolor resulta necesario realizar de forma previa a su abordaje una correcta caracterización del mismo, teniendo en consideración su localización, duración, momento de aparición, fluctuaciones, severidad, así como los síntomas asociados¹⁴, siendo muy frecuente en los últimos días de vida que la presencia de dolor pueda complicarse asociándose a delirio³.

En 1986, la OMS propuso su escalera analgésica¹⁵ la cual ha sido aplicada universalmente. Dicha escalera es un sistema de abordaje por pasos basado en la intensidad del dolor que manifiesta el paciente¹⁶. El principio que subyace a la misma era que los analgésicos se deben usar de forma incremental, comenzando con los no opiáceos, progresando a través de opiáceos débiles y finalmente empleando opiáceos potentes, dosificados de acuerdo con la intensidad del dolor del paciente. El objetivo era permitir que los pacientes estuvieran lo más cómodos e interactivos posible durante su progresión hacia su fallecimiento^17,18. La utilidad en la práctica clínica de este algoritmo queda patente en diversos estudios publicados, los cuales recogen que combinados en sus dosis apropiadas los fármacos recogidos en esta escalera analgésica pueden aliviar el dolor de entre 70-100% de los pacientes que se encuentren en cuidados paliativos^19,20.

Primer escalón:

El primer escalón se corresponde a los analgésicos no opioides⁽²¹⁾. El paracetamol se considera el fármaco no opioide más seguro, a pesar de su potencial hepatotoxicidad, y su administración regular (3-4 gramos por día) debe ser valorada entre las estrategias que mejoran la analgesia en pacientes con enfermedades terminales¹³.

Los antiinflamatorios no esteroideos, tales como ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, ketorolaco… cuentan con el factor de dosis-techo para analgesia y se asocian a una toxicidad potencial, lo que puede limitar su utilización en esta etapa final de la vida. Entre los efectos adversos de estos fármacos destacan la toxicidad gastrointestinal, cuyo riesgo se puede reducir si se administran de forma concomitante con un inhibidor de la bomba de protones, misoprostol o un inhibidor H₂ en altas dosis; renal (inclusive fallo renal agudo) y retención de líquidos, lo que puede llegar a ser un problema grave en pacientes con afecciones a nivel cardíaco¹³. Otro inconveniente para destacar de este grupo de fármacos es que la mayoría requiere que el paciente tenga la capacidad de deglución conservada al solo estar disponible formas farmacéuticas de administración oral²².

Segundo escalón:

El segundo escalón engloba los opioides débiles; en nuestro medio, codeína y tramadol^13,18. Existe un amplio acuerdo sobre la posibilidad de asociar fármacos del primer nivel con los de escalones superiores, aunque siempre serán las características del dolor, y una cuidadosa evaluación de cada uno de los casos, lo que determinará las decisiones sobre dicha asociación.

Tercer escalón:

Está constituido por los opioides potentes, los cuales son el pilar del tratamiento del dolor moderado-severo. En la práctica médica habitual, se acepta la técnica denominada “rotación de opioides” para aquellos casos en que un paciente no esté respondiendo de forma adecuada al régimen analgésico^23,24.

Dentro de este grupo, el gold standard es la morfina, que puede utilizarse tanto por vía oral (liberación rápida o retardada), como por vía intramuscular, intravenosa o subcutánea^3,13,25. Otros fármacos contemplados dentro de este escalón analgésico son la metadona; la oxicodona; el fentanilo, disponible como parches transdérmicos, no siendo éstos útiles para el dolor de los últimos días, ya que su efecto se prolonga durante 72 horas, lo cual dificulta la realización de ajustes posológicos³, y formulado para su administración intranasal, la cual se ha mostrado eficaz y segura para el control del dolor irruptivo en pacientes oncológicos^25,26 y la buprenorfina, que al igual que el fentanilo, se comercializa en parches cuyo efecto se prolonga durante 72 horas.

Analgésicos adyuvantes:

Este grupo engloba fármacos cuya principal acción no es la analgésica^3,12,21,27, pero que pueden ejercer esta acción en algunos tipos de dolor. La tabla 1 recoge los analgésicos adyuvantes más utilizados, así como las indicaciones en los que pueden ser utilizados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pivodic L, Pardon K, Morin L, Addington-Hall J, Miccinesi G, Cardenas-Turanzas M, et al. Place of death in the population dying from diseases indicative of palliative care need: a cross-national population-level study in 14 countries. J Epidemiol Community Health. 2016;70(1):17-24.
2. Cabañero-Martínez MJ, Nolasco A, Melchor I, Fernández-Alcántara M, Cabrero-García J. Lugar de fallecimiento de las personas con enfermedades susceptibles de cuidados paliativos en las diferentes comunidades autónomas de España. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 2020;43(1):69-80.
3. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días. Guía de Práctica Clínica sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días. Madrid: Ministerio de Sanidad; Santiago de Compostela: Agencia de Conocimiento en Salud (ACIS). Unidad de Asesoramiento Científico-técnico, Avalia-t; 2021. Guías de Práctica Clínica en el SNS
4. Kobewka D, Ronksley P, McIsaac D, Mulpuru S, Forster A. Prevalence of symptoms at the end of life in an acute care hospital: a retrospective cohort study. CMAJ Open. 2017;5(1):E222-8.
5. Bookbinder M, McHugh ME. Symptom Management in Palliative Care and End of Life Care. Nursing Clinics of North America. 2010;45(3):271-327.
6. Wilkie DJ, Ezenwa MO. Pain and Symptom Management in Palliative Care and at End of Life. Nurs Outlook. 2012;60(6):357-64.
7. Ross H A. End-of-Life Care: Managing Common Symptoms. Am Fam Physician. 2017;95(6):356-361
8. Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage. 2006;31(1):58-69.
9. Klinkenberg M, Willems DL, van der Wal G, Deeg DJH. Symptom burden in the last week of life. J Pain Symptom Manage. 2004;27(1):5-13.
10. International Association for the Study of Pain. Revised definitions of Pain Translations. 2020. Disponible en: http: https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/.
11. British Medical Association. Improving analgesic use to support pain management at the end of life. London; British Medical Association, 2017.
12. Bookbinder M, McHugh ME. Symptom Management in Palliative Care and End of Life Care. Nursing Clinics of North America. 2010;45(3):271-327.
13. Sinha A, Deshwal H, Vashisht R. End Of Life Evaluation And Management Of Pain. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 [citado 31 de agosto de 2022]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK568753/
14. Puebla Díaz F. Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S.: Dolor iatrogénico. Oncología (Barcelona). 2005;28(3):33-7.
15. World Health Organization. Cancer pain relief [Internet]. World Health Organization; 1986 [citado 31 de agosto de 2022]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/43944
16. Prommer EE. Pharmacological Management of Cancer-Related Pain. Cancer Control. 2015;22(4):412-25.
17. Ballantyne JC, Kalso E, Stannard C. WHO analgesic ladder: a good concept gone astray. BMJ. 2016;352:i20.
18. Vargas-Schaffer G, Cogan J. Patient therapeutic education: placing the patient at the centre of the WHO analgesic ladder. Can Fam Physician. 2014;60(3):235-41.
19. Quigley C. The role of opioids in cancer pain. BMJ. 2005;331(7520):825-9.
20. van den Beuken-van Everdingen MHJ, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007;18(9):1437-49.
21. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA No 2006/08.
22. Broglio K, Cole B. Pain Management and Terminal Illness. Pract Pain Manag. 2008;8(4).
23. Schuster M, Bayer O, Heid F, Laufenberg-Feldmann R. Opioid Rotation in Cancer Pain Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(9):135-42.
24. Nalamachu SR. Opioid rotation in clinical practice. Adv Ther. 012;29(10):849-63.
25. Kestenbaum MG, Vilches AO, Messersmith S, Connor SR, Fine PG, Murphy B, et al. Alternative routes to oral opioid administration in palliative care: a review and clinical summary. Pain Med. 2014;15(7):1129-53.
26. Barnett M. Alternative opioids to morphine in palliative care: a review of current practice and evidence. Postgrad Med J. 2001;77(908):371-8.
27. Groninger H, Vijayan J. Pharmacologic management of pain at the end of life. Am Fam Physician. 2014;90(1):26-32.

ANEXOS

Tabla 1. Analgésicos coadyuvantes para el tratamiento del dolor y sus indicaciones²¹.