AUTORES
- Ainhoa Baranco Ramírez. Enfermera en el Hospital Materno Infantil de Zaragoza. España.
- Berta Artigas Lucía. Enfermera en el Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza. España.
- María Marquina González. Enfermera en el Hospital General de La Defensa de Zaragoza. España.
- Leticia López Sierra. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Mireya Piñol Mendía. Enfermera en el Hospital General de La Defensa de Zaragoza. España.
- María Torre Portella. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
RESUMEN
Se realiza un Plan de Cuidados para una paciente de 94 años, por motivos de confidencialidad llamaremos X; manteniéndola de esta manera en el anonimato. El motivo por el que me parece interesante realizar un PAE sobre ella es debido a que juntando las diversas patologías que padece por su avanzada edad hace de su caso un tema interesante de estudio. Entre dichas patologías encontramos: Hipertensión (HTA), bloqueo auriculoventricular, disfunción visual y auditiva, hiperglucemia sin diabetes mellitus (DM), insuficiencia renal crónica, demencia vascular, incontinencia fecal y urinaria, paciente inmovilizada-dependiente y úlcera por decúbito en sacro.es, pero sí que es verdad que sus modales hacia nosotros dejan mucho que desear, haciendo la situación un tanto “complicada”.
El diagnóstico en el que nos centraremos es en la úlcera por decúbito sacro que se lleva tratando durante un año y medio, siendo nuestro principal objetivo su curación definitiva. Al ser una paciente encamada debemos acudir nosotros al domicilio dos veces durante la semana (martes y viernes por norma general) para realizarle la cura y una revisión rutinaria de las constantes cada quince días.
Las características mencionadas me permiten realizar un seguimiento continuado y aprender no solo acerca de la curación de las úlceras por presión, sino también cómo tratar con una paciente encamada que padece una ligera demencia vascular.
PALABRAS CLAVE
Plan de cuidados, atención primaria, úlcera por presión, enfermería.
ABSTRACT
A care plan is made for a 94-year-old patient, for confidentiality reasons we will call X; thus keeping it anonymous. The reason why I find it interesting to perform a PAE on her is because combining the various pathologies she suffers from due to her advanced age makes her case an interesting topic for study. Among these pathologies we find: Hypertension (HBP), atrioventricular block, visual and auditory dysfunction, hyperglycemia without diabetes mellitus (DM), chronic renal failure, vascular dementia, fecal and urinary incontinence, immobilized-dependent patient and sacral decubitus ulcer. , but it is true that his manners towards us leave a lot to be desired, making the situation a bit “complicated”.
The diagnosis we will focus on is a sacral pressure ulcer that has been treated for a year and a half, with our main objective being its definitive cure. Being a bedridden patient, we must go to the home twice during the week (Tuesday and Friday as a general rule) to perform the treatment and a routine review of the vital signs every fifteen days.
The aforementioned characteristics allow me to continuously monitor her and learn not only about the healing of pressure ulcers, but also how to deal with a bedridden patient who suffers from mild vascular dementia.
KEY WORDS
Nursing care plan, primary attention, pressure ulcer, nursing.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 94 años que vive en un piso situado en una planta baja sin escaleras para acceder a la vivienda, el cual se encuentra bien acondicionado. El dormitorio está bien adaptado y consta de una cama articulada eléctrica. Sus 4 hijos están muy pendientes de ella y se turnan para realizarle los cuidados con una cuidadora que acude al domicilio mañana, mediodía y tarde. Al cuidador principal, uno de los hijos, se le entregó la escala Zarit (anexo 3) preocupándonos también por la salud de él. El resultado fue igual a 50 mostrándonos una leve sobrecarga.
Respecto a sus antecedentes médicos encontramos que padece de hiperglucemia, hipertensión arterial, bloqueo auriculoventricular, insuficiencia renal crónica y demencia vascular. Fue intervenida del ojo izquierdo por cataratas. Entre sus antecedentes familiares encontramos también la HTA.
Actualmente su tratamiento médico consiste en:
- 1 pastilla para dormir/ descansar (Lorazepam)
- Analgésicos si dolor (Paracetamol)
- Antiagregante debido a su arritmia (Ácido acetil salicílico)
Respecto a la exploración física presenta:
- Tensión Arterial: 130/80 mmHg
- Frecuencia Cardíaca: 66x’
- SatO2: 97%
- Peso: 88 kg
- Auscultación: Normal, no hay presencia de ningún ruido ni sibilancia
- Palpación: Normal
- Coloración: Normal
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Se realiza la valoración de la paciente según las necesidades básicas de Virginia Henderson y una serie de cuestionarios estandarizados:
14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:
Respirar normalmente:
Respira sin ninguna dificultad/complicación y sin la necesidad de ningún tipo de dispositivos como inhaladores, oxigenoterapia…
No fumadora.
Durante la auscultación en la exploración no presentaba ningún tipo de ruido respiratorio.
Comer y beber:
Come y bebe adecuadamente, pero es incapaz de comer sola y por ello requiere ayuda de los cuidadores.
Dieta normal Túrmix, baja en hidratos de carbono debido a su hiperglucemia y baja en sal por la HTA. Consume unos 2 litros de agua distribuidos a lo largo del día.
No ingiere alcohol.
Eliminar los desechos corporales:
Incontinencia urinaria y fecal, necesita hacer uso de pañales y es portadora de una sonda vesical.
Sudoración normal.
Ausencia de vómitos.
Menopausia.
Moverse y mantener una buena postura:
Al encontrarse la paciente encamada se le van practicando cambios posturales.
Se moviliza con una grúa que le transporta al comedor, donde se le sienta de manera incorporada en un sillón durante unas 3 o 4 horas aproximadamente.
Dormir y descansar:
Presenta esta necesidad alterada, por lo que precisa de medicación para dormir/descansar (1 pastilla tras cenar).
Vestirse y desvestirse de forma adecuada:
No es capaz de vestirse y desvestirse sola, es necesaria la ayuda del cuidador y la mayor parte del tiempo permanece con un pijama el cual se le va cambiando cada cierto tiempo.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites adecuados:
Es capaz de mantener la Tª corporal dentro de los límites normales.
Su temperatura habitual es de 36-36,5 º C.
Higiene correcta:
Higiene y cuidados de la piel aplicados por medio del cuidador.
Presencia de Úlcera Por Presión (UPP) curada en el maléolo peroneal de la pierna derecha, por lo que porta protección en ambos pies para prevenir la aparición de nuevas úlceras de este tipo.
La escala Norton (anexo 1) ha obtenido una puntuación de 7, indicándonos que la paciente es de riesgo y por tanto se deben adoptar medidas preventivas ante la posible aparición de UPP.
En el test de Barthel (anexo 2) la puntuación total es igual a 0, mostrándonos la dependencia total para la realización de las actividades de la vida diaria.
Seguridad y prevención de los peligros ambientales:
X tiene la necesidad de barandillas a ambos lados de su cama. No hay presencia de hábitos tóxicos. Alérgica al níquel por contacto.
Medicación habitual: 1 pastilla para dormir/descansar (Lorazepam), analgésicos si dolor (paracetamol). La paciente es incapaz de manejarla sola y por tanto debe ser controlada y administrada por el cuidador.
Comunicarse con los demás:
Comunicación normal salvo por su ligera demencia vascular que le impide identificar totalmente la realidad. Además, la paciente padece disfunción visual y auditiva.
Vivir de acuerdo a sus creencias y valores:
Aunque no se ha hablado del tema con X, se pueden observar símbolos religiosos católicos en la mesilla y en el cabecero de la cama, por lo que suponemos que es de religión cristiana católica.
Realización personal:
Lleva jubilada muchos años, aunque aún salen a relucir algunos recuerdos de la época en que estudiaba y posteriormente trabajaba, de los cuales tiene muchas anécdotas. Costurera.
Participar en actividades recreativas:
No realiza actividades recreativas, su situación actual le impide realizar acciones fuera del domicilio.
Su situación familiar es muy buena, sus 4 hijos y el resto de la familia están muy pendientes de ella y le cuidan lo mejor que saben y pueden.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales:
Muestra curiosidad por lo que ocurre a su alrededor, aunque no relaciona los conceptos que se le explican por su ligera demencia vascular.
CUESTIONARIOS ESTANDARIZADOS:
Se le realizan 3 escalas de evaluación que son:
- Escala de Norton: Resultado es igual a 7 indicándonos que la paciente es de riesgo y por tanto se deben adoptar medidas preventivas ante la posible aparición de UPP (Anexo 1).
- Escala de Barthel: Resultado es igual a 0 mostrándonos la dependencia total para la realización de las actividades de la vida diaria (Anexo 2).
- Escala Zarit: Resultado es igual a 50 mostrándonos una leve sobrecarga del cuidador principal (Anexo 3).
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA/NIC/NOC
NANDA. Código: 00046.
Diagnóstico: Deterioro de la integridad cutánea.
Definición: Alteración de la epidermis y/o dermis.
Necesidad 8: Higiene/piel.
00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea m/p alteración de la integridad de la piel.
NANDA. Código: 00249.
Diagnóstico: Riesgo de úlcera por presión.
Definición: Vulnerable a una lesión localizada de la piel y/o capas inferiores del tejido epitelial, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o de la presión combinada con cizallamiento.
Necesidad: 8. Higiene/piel.
00249 Riesgo de úlcera por presión r/c antecedentes de úlceras por presión.
NANDA. Código: 00250.
Diagnóstico: Riesgo de lesión del tracto urinario.
Definición: Vulnerable a una lesión del tracto urinario a causa del uso de catéteres, que puede comprometer la salud.
Necesidad: 8. Higiene/piel.
00250 Riesgo de infección del tracto urinario r/c uso de catéter urinario durante tiempo prolongado.
NANDA. Código: 00062.
Diagnóstico: Riesgo de cansancio del rol de cuidador.
Definición: Vulnerable a tener dificultad para desempeñar el rol de cuidador de la familia o de otras personas significativas, que puede comprometer la salud.
Necesidad: 9. Evitar peligros/seguridad.
00062 Riesgo de cansancio del rol del cuidador r/c factores estresantes.
NANDA. Código:00129.
Diagnóstico: Confusión crónica.
Definición: Deterioro irreversible, de larga duración y/o progresivo del intelecto y la personalidad, caracterizado por disminución de la habilidad para interpretar los estímulos ambientales; disminución de la capacidad para los procesos de pensamiento intelectuales manifestado por trastornos de la memoria, la orientación y la conducta.
Necesidad: 9. Evitar peligros/seguridad.
00129 Confusión crónica r/c deterioro cognitivo crónico m/p lesión cerebral (deterioro cerebrovascular).
NANDA. Código: 00126.
Diagnóstico: Conocimientos deficientes.
Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.
Necesidad: 14. Aprender.
00126 Conocimientos deficientes r/c alteración de la memoria.
EJECUCIÓN
Aunque todos los diagnósticos con sus objetivos son de suma importancia hay dos que serían prioritarios. Estos objetivos convenientes a cumplir por encima del resto serían, por un lado, evitar el deterioro de la integridad cutánea por medio de cambios posturales y la curación final de una úlcera por decúbito en el sacro, y por el otro, prevenir la aparición de UPP enseñando al cuidador cómo pueden evitarse.
Las intervenciones propuestas anteriormente están siendo llevadas a cabo con una positiva adaptación de la paciente. No es necesario hacer ninguna modificación en lo ya planificado y en el posterior apartado evaluaremos el resultado final detalladamente.
Todas las actividades de enfermería realizadas, así como el plan de cuidados establecido han sido registradas en el programa informático instalado en el centro de salud llamado OMI. En él también podemos observar la historia clínica de la paciente, resultados de los últimos análisis, medicación que se le administra, ingresos hospitalarios… En resumen, todo aquello que nos concierne respecto a la paciente, siendo un programa de gran utilidad1-10.
EVALUACIÓN
1) Objetivo: Evitar el deterioro de la integridad cutánea por medio de cambios posturales y la curación final de una úlcera por decúbito sacro.
Este objetivo prioritario ha cumplido las expectativas esperadas. La úlcera mencionada que estaba en fase de epitelización ha completado su fase de curación. Los cambios posturales que se le realizan a lo largo del día evitan de manera muy eficaz el deterioro de la integridad cutánea. Podemos decir que la úlcera mencionada que estaba en fase de epitelización ha completado su fase de curación. Los cambios posturales que se le realizan a lo largo del día evitan de manera muy eficaz el deterioro de la integridad cutánea. Podemos decir que la úlcera mencionada que estaba en fase de epitelización ha completado su fase de curación.
Los cambios posturales que se le realizan a lo largo del día evitan de manera muy eficaz el deterioro de la integridad cutánea. Podemos decir que el resultado ha sido positivo, tal y como se manifiesta en la escala n: de 1 (Grave) a 5 (Ninguno).
2) Objetivo: Prevenir la aparición de UPP enseñando al cuidador cómo pueden evitarse.
Este objetivo también prioritario ha sido logrado con éxito. El cuidador aprendió y mostró mucho interés. Ha aplicado todos los conocimientos adquiridos acerca de cambios posturales e hidratación manteniendo la piel de la paciente correcta y previniendo de esta manera la aparición de nuevas UPP tales como la que se le ha curado. Aunque el cuidador principal admite que aún le queda bastante por aprender sobre cómo conducir la situación a la que se enfrenta ha progresado muy bien.
Valoración en la escala F: de 2 (Ligeramente adecuado) a 4 (Sustancialmente adecuado).
3) Objetivo: Prevenir dicha lesión vigilando y cambiando el catéter cada cierto tiempo.
Se implicó al cuidador principal y al resto de la familia consiguiendo una importante mejora. La vigilancia fue fundamental, no se detectó ninguna complicación y el cambio de catéter en el momento preciso hizo que la lesión quede descartada mientras todo se siga realizando como hasta ahora.
Valoración en la escala a: de 3 (Moderadamente comprometido) a 5 (No comprometido).
4) Objetivo: Reducir el estrés y la presión a la que está sometida el cuidador principal.
Tras ver el resultado de la escala Zarit mencionado ya anteriormente, preocupó el estado del cuidador principal. Él mismo admitía que se sentía un poco presionado por lo que se le recomendó una serie de actividades como talleres de relajación o hablar con gente que está pasando por lo mismo. A día de hoy sigue realizándolas y afirma encontrarse mucho mejor, aunque sigue sintiendo algo de estrés ha progresado bastante. Además, la información recibida sobre todas las dudas que tenía sobre el servicio sanitario le fue muy útil.
Valoración en la escala n*: de 3 (Moderada) a 4 (Ligero).
5) Objetivo: Ligera mejora sobre su orientación cognitiva.
A pesar de las actividades realizadas y de la constancia tanto por parte de enfermería como del cuidador principal este objetivo no ha tenido un resultado positivo en este plazo de tiempo. Posiblemente a largos plazo se puedan conseguir pequeños avances, pero a día de hoy el resultado sigue siendo el mismo que cuando se comenzó el proyecto.
Valoración en la escala a: 2 (Sustancialmente comprometido) [No cambia].
6) Objetivo: Mejorar levemente el procesamiento de la información.
Debido a la demencia vascular que padece este objetivo no se ha podido cumplir, se conseguía que la paciente lo entendiera por un breve espacio de tiempo, pero al cabo de un rato se le olvidaba y se volvía a dispersar. Sin embargo, en algunos momentos de claridad que tenía recordaba algunos datos que le habíamos explicado. Aun con todo esto el resultado del objetivo ha sido negativo y posiblemente no pueda llegar a cumplirse a largo plazo tampoco.
Valoración en la escala n: 1 (Grave) [No cambia].
A pesar de no haber conseguido cumplir los dos últimos objetivos, opino que el plan de cuidados asignados a está paciente ha sido el correcto ya ha evolucionado según lo previsto. Los objetivos prioritarios se han cumplido con éxito y tanto la paciente como la familia ha notado una ligera mejoría1-10.
BIBLIOGRAFÍA
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- Barajas-López, C., et al. (2021). Implementation of a nursing care plan for patients with sacral pressure ulcers in primary care: A pilot study. International Journal of Nursing Practice, 27(6), e1322.(https://www.nursetogether.com/pressure-ulcers-nursing-diagnosis-care-plan/)
- García-Fernández, C., et al. (2020). Nursing care plan for patients with sacral pressure ulcers in primary care: A case study. Enfermería Integral, 21(1), 45-50.(https://www.nursetogether.com/pressure-ulcers-nursing-diagnosis-care-plan/)
- Norton, M., et al. (2023). Wound care essentials: Principles and practice. Jones & Bartlett Learning.(https://www.jblearning.com/students)**
- Barlow, R., & Sestoft, L. (2022). Primary care nursing. Elsevier Health Sciences.(https://www.scivisionpub.com/journals/nursing-primary-care-home)*
- National Pressure Ulcer Advisory Panel & National Database of Nursing Quality Indicators. (2018). Pressure ulcer prevention and treatment guideline. Wound Ostomy and Continence Nursing
- Society.(https://journals.lww.com/jwocnonline/fulltext/2017/05000/wocn_2016_guideline_for_prevention_and_management.7.aspx)**
- Agency for Healthcare Research and Quality. (2023). Pressure ulcers. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/index.html
- Centers for Disease Control and Prevention. (2022). Preventing pressure ulcers. https://www.cdc.gov/
- National Institute of Nursing Research. (2021). Nursing interventions for pressure ulcer prevention and treatment. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK543831/
- Anexo 1
- Anexo 2.
- Anexo 3.
