AUTORES

1. María Agreda Fortuño. Enfermera EAP.
2. Laura Alquézar Serrano. Enfermera EAP.
3. Sara Castells Escartí. Enfermera EAP.
4. Silvia Gascón Martín. Enfermera EAP.
5. Andrea Pomar Clavel. Enfermera CS Santa Isabel.
6. Noelia Lahoz Cirajas. Enfermera CS Casetas.

RESUMEN

La neutropenia febril (NF) es una complicación grave en pacientes tratados con quimioterapia, está asociada a una elevada morbimortalidad, conlleva una reducción de las dosis del tratamiento quimioterápico y produce un aumento del gasto en el sistema sanitario. Los profesionales de la salud deben realizar una evaluación integral de calidad del paciente y aplicar tratamientos adaptados al nivel de riesgo de posibles complicaciones que puedan desarrollarse. La administración urgente de antibiótico intravenoso en los pacientes de alto riesgo es crucial. Los retrasos en la aplicación de medidas se asocia a cifras más elevadas de mortalidad. Los profesionales responsables del cuidado de pacientes que reciben tratamiento quimioterápico, deben recibir la formación multidisciplinar adecuada y ser conscientes de las necesidades específicas del paciente neutropénico.

PALABRAS CLAVE

Neutropenia febril, paciente oncológico, control de infecciones, prevención.

ABSTRACT

Febrile neutropenia (FN) is one of the most concerning complications of chemotherapy. It is now well established that it is a major dose-limiting toxicity of chemotherapy , and it is linked to concerning rates of mortality and of morbidity and also of costs. As a healthcare professionals caring for patients with febrile neutropenia, we need to ensure patients receive a robust and reliable assessment, and that the actions are appropriate to the patient’s risk level. It is well established that urgent intravenous administration of antibiotics is a critical factor in treating neutropenic patients, since delays result in increased mortality. With regard to education and support of multidisciplinary teams, the healthcare professionals who come into contact with patients having anticancer treatment should be trained on NF and made aware of the specific care needs of the neutropenic patient.

KEY WORDS

Febrile neutropenia, oncologic patient, infection control, prevention.

INTRODUCCIÓN

La neutropenia febril (NF) se define como “fiebre ≥ 38,3ºC en una única toma o ≥ 38º durante más de una hora en pacientes con un recuento de neutrófilos < 500/mm³, o menor de 1000/mm³ que se prevea que va a disminuir por debajo de 500/mm³ en un periodo de 24-48h”^1,2.

La NF es una complicación infecciosa frecuente en pacientes con tumores sólidos o hematológicos tratados con quimioterapia^3,4. El riesgo de aparición de esta complicación está asociado, principalmente, con el régimen de quimioterapia y la intensidad de la dosis^4,5, aunque también hay que tener presente los patógenos que se encuentran con mayor frecuencia en el lugar de hospitalización y el tiempo de estancia hospitalaria del paciente⁵.

Los agentes causales de dichas infecciones son, principalmente, bacterias, entre las que destacan Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp, las cuales se engloban en el acrónimo ESKAPE⁶. Sin embargo, también pueden estar implicados virus, hongos o parásitos. No obstante, es importante tener en cuenta que, entre los diferentes países existen diferencias en el mapa microbiano, por lo que es necesario conocer los patógenos de cada área para poder llevar a cabo un adecuado abordaje terapéutico⁶.

En EE.UU. la incidencia de NF es de 7,8 casos por 1000 habitantes³, y en Europa el dato es similar; 8 casos por 1.000 habitantes, aproximadamente³. La prevalencia de NF es mayor en los pacientes hematológicos, alcanzando el 80%^4,5. Sin embargo, en las personas con tumores sólidos puede presentarse en un 10-15%⁵.

Las NF conlleva la reducción de las dosis del tratamiento de quimioterapia, o incluso el retraso en la administración de dicho tratamiento, lo que implica una menor efectividad de la terapia^3,5 y una disminución en la calidad de vida del paciente³. No obstante, la consecuencia más importante de la NF es el elevado riesgo de que la infección progrese hacia cuadros de sepsis grave y shock séptico, los cuales se asocian con una alta mortalidad que puede oscilar entre el 6,8 y el 13,7%^3,5 e incluso alcanzar el 40%⁷.

Asimismo, la NF genera un aumento del gasto en el sistema sanitario, tanto por los costes directos, dado que la mayoría de las personas con dicha enfermedad requieren ingreso hospitalario^3,5 y tratamientos, como por los indirectos, asociados a las bajas laborales y a las cargas económicas asociadas a la enfermedad, las cuales son diferentes en función del tipo de cáncer. En 2012, en EE.UU. el coste de hospitalización por NF fue superior a 2.000 millones de dólares en adultos y hasta 880 millones de dólares en niños³.

ATENCIÓN AL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL:

Este contexto evidencia que los pacientes con NF deben ser atendidos de forma urgente por profesionales cualificados (médicos y enfermeras/os) y con experiencia suficiente para ofrecer una atención de calidad. Para brindar una adecuada atención a las personas con NF es necesario llevar a cabo una evaluación inicial, una estratificación del riesgo de complicaciones, la implementación del tratamiento y un seguimiento.

Evaluación inicial integral:

La evaluación inicial tiene como objetivo determinar la gravedad del paciente, localizar el foco de la infección y documentar la microbiológicamente⁶. Para ello es necesario realizar:

• Anamnesis: hay que realizar una historia clínica exhaustiva para conocer el tipo de quimioterapia recibida⁸, la historia de infecciones previas, el tratamiento antibiótico previo, la posible existencia de resistencia antimicrobiana en estos episodios, el uso de esteroides^8,6, las comorbilidades del paciente⁶, los procedimientos quirúrgicos previos, los antecedentes de alergia⁸.
• Examen físico: en primer lugar, se debe evaluar el nivel de consciencia y determinar las constantes vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria) de forma inmediata, para objetivar signos de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis grave o shock séptico. A continuación, hay que llevar a cabo un detallado reconocimiento a nivel general, incidiendo en aquellas zonas en las que las infecciones se presentan con mayor frecuencia, como la piel, las zonas de inserción de catéteres, los genitales externos, las regiones anal y perianal, la cavidad orofaríngea, los pulmones y el abdomen⁶. Es importante tener en cuenta que, con frecuencia, en los pacientes neutropénicos, la fiebre y otros síntomas relacionados con la respuesta inflamatoria están disminuidos o ausentes⁶.
• Pruebas complementarias: realizar un análisis de sangre completo (hemograma, creatinina sérica, función hepática, electrolitos…)⁶; dos hemocultivos antes de iniciar la antibioticoterapia^6,8 (una extracción se llevará a cabo en el CVC y la otra en una vena periférica); un urianálisis y cultivo de orina; una tinción de Gram y cultivo de muestras procedentes del foco de infección; un coprocultivo; la determinación de la toxina de Clostridium difficile en heces, la detección del antígeno de Legionella y Streptococo pneumoniae en orina y una radiografía de tórax. En función de las manifestaciones clínicas del paciente, se realizarán otras pruebas como una tomografía de alta resolución torácica de los senos perinasales, cerebral o abdominal, y un examen de fondo de ojo⁶.

Estratificación de riesgo:

Después de realizar la evaluación integral es de vital importancia conocer cuál es el riesgo que tienen estos pacientes de desarrollar complicaciones⁶, y, en función dicho riesgo, aplicar con seguridad diferentes soluciones: ingreso hospitalario o no así como tipo, dosificación y duración del tratamiento antiinfeccioso. Hay que buscar tanto el beneficio del paciente como del propio sistema de salud⁹.

Se han diseñado y validado diferentes escalas pronósticas que permiten de una manera rápida y objetiva valorar el riesgo del paciente⁴.

Los pacientes considerados de manera empírica como de bajo riesgo son aquellos que tienen neutropenia (<500 neutrófilos/mm³) durante menos de 7 días sin complicaciones en la evaluación inicial y sin disfunción orgánica aguda⁹.

Algunos datos importantes a tener en cuenta para categorizar a los pacientes como de alto riesgo son:

– Neutropenia < 100 células/mm3 de duración prevista mayor de 7 días.

– Inestabilidad hemodinámica.

– Insuficiencia hepática o renal.

– Infección de catéter intravascular.

– Presencia de alguno de estos síntomas:

◦ Mucositis oral o gastrointestinal que compromete la deglución.

◦ Diarrea severa, dolor abdominal, náuseas o vómitos.

◦ Alteraciones neurológicas o cambios en el estado mental¹⁰.

Tratamiento:

Los pacientes con NF de alto riesgo precisan ingreso hospitalario y tratamiento intravenoso empírico urgente con antibióticos de amplio espectro indicados en la primera hora tras la aparición de la fiebre. El objetivo es evitar la progresión a sepsis y fracaso multiorgánico, y por lo tanto contribuir a que el pronóstico sea favorable¹¹. En la elección del mismo es crucial, además de evaluar el riesgo y la estabilidad clínica del paciente, revisar sus datos microbiológicos previos, el uso reciente de antibióticos o esteroides y los antecedentes de alergias. También se deben conocer la epidemiología de la zona y los mapas de susceptibilidad antimicrobiana local⁸.

Los pacientes de bajo riesgo son candidatos a tratamiento ambulatorio, siempre que toleren la vía oral y cuenten con un buen soporte sociofamiliar⁹.

Seguimiento:

A las 48-72 horas de iniciar el tratamiento empírico es necesario valorar la evolución clínica y los resultados de microbiología y con estos datos intentar ajustar el tratamiento y definir su duración. La mayoría de las infecciones se resuelven con 10-14 días de tratamiento antibiótico. En los pacientes en los que la fiebre persiste, se deberá hacer una reevaluación completa con búsqueda activa de posibles focos de infección. Si aparece un empeoramiento clínico en los pacientes tratados de forma ambulatoria, se debe valorar la realización de nuevas pruebas diagnósticas y el ingreso hospitalario con tratamiento antibiótico intravenoso⁹.

PREVENCIÓN:

Es importante que los pacientes ambulantes, en tratamiento quimioterápico o mielosupresor conozcan, mediante instrucciones proporcionadas por escrito, los síntomas de alerta que deben vigilar y, si aparecen éstos, cómo contactar con personal médico para que se pueda realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado urgente. Además, tienen que recibir información referente a las recomendaciones de cuidado de piel y mucosas, higiene respiratoria, dieta saludable y precauciones con los alimentos potencialmente contaminados¹².

Por otra parte los profesionales, que atienden a los pacientes en riesgo, tienen que responsabilizarse de cumplir y extremar las precauciones generales de limpieza y desinfección de superficies ambientales y fómites, aislamiento, higiene de manos, uso de equipos de protección y precauciones de contacto, seguridad y cuidado en técnicas de venopunción y mantenimiento de los catéteres intravasculares¹².

Se ha encontrado asociación entre el uso de dietas de baja carga bacteriológica y la disminución de la incidencia de infecciones.

Las recomendaciones básicas en la dieta de baja carga bacteriológica son las siguientes:

• Utilizar normas de higiene y manipulación de alimentos para evitar contaminarlos.

• Evitar el consumo de carnes, pescados, huevos o vegetales crudos.

• Utilizar alimentos pasteurizados, cocinados y envasados¹³.

CONCLUSIÓN

La NF conlleva importante morbimortalidad y los pacientes afectados requieren medidas de evaluación clínica, diagnósticas y terapéuticas urgentes y adecuadas al nivel de riesgo. Las medidas de prevención, la educación de los pacientes y la formación de los equipos asistenciales son indispensables en el manejo de esta patología. Existen guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica, que facilitan la manera de actuar. Es importante continuar evaluando la efectividad de los tratamientos y profilaxis planteadas, en las infecciones asociadas a NF, para reducir las complicaciones y la mortalidad.

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