Trabajo monográfico. Obesidad infantil en atención primaria

AUTORES

1. Silvia Gascón Martín. Enfermera EAP.
2. Andrea Pomar Clavel. Enfermera CS Santa Isabel.
3. Noelia Lahoz Cirajas. Enfermera CS Casetas.
4. María Agreda Fortuño. Enfermera EAP.
5. Laura Alquézar Serrano. Enfermera EAP.
6. Sara Castells Escartí. Enfermera EAP.

RESUMEN

La obesidad infantil es uno de los retos más importantes de este siglo al que se enfrentan los profesionales sanitarios en el ámbito de la atención primaria. Nos encontramos con unos pacientes sobrealimentados por diversas causas, entre ellas, los cambios de la industria alimentaria y de estilos de vida, siendo especialmente vulnerables la población de bajos ingresos por la limitación de los recursos a los que pueden recurrir.

Es fundamental contar con un diagnóstico claro para comenzar con el tratamiento de la enfermedad a nivel nutritivo, físico y mental con la ayuda de la modificación cognitivo-conductual. Seguidamente, se debe realizar un seguimiento exhaustivo de los pacientes para acompañar el proceso de cambio y evitar así los abandonos y las recaídas.

La obesidad infantil afecta a nivel de salud pública, ya que es una enfermedad que en las últimas décadas está en continuo crecimiento y por tanto cada vez son más los niños que la padecen. A esto se debe sumar las diversas carencias del sistema sanitario pendientes de subsanar para conseguir un mayor abordaje de la patología. Es un problema serio e importante que debe ser tratado cuanto antes, debido a que puede provocar consecuencias durante la infancia y también en la edad adulta que pueden ser irreversibles. Es necesaria una correcta relación terapéutica entre profesional, paciente y familia para conseguir hacer frente a los inconvenientes que se ocasionan. Para ello, la entrevista motivacional es un instrumento útil que ayuda a la aceptación del diagnóstico por ambas partes, así como a buscar y conseguir los objetivos pautados.

PALABRAS CLAVE

Obesidad, atención primaria, prevención, conducta alimentaria, nutrición, desarrollo infantil.

ABSTRACT

Childhood obesity is one of the most important challenges of this century that health professionals face in the field of primary care. We find patients who are overfed for various reasons, including changes in the food industry and lifestyles, with the low-income population being especially vulnerable due to the limited resources to which they can resort.

It is essential to have a clear diagnosis to begin treatment of the disease at a nutritional, physical and mental level with the help of cognitive-behavioural modification. Immediately after, an exhaustive follow-up of the patients must be carried out to accompany them during the change process so that dropouts and relapses are avoided.

Childhood obesity affects public health, since it is a disease that has been continuously growing in recent decades and therefore more and more children suffer from it. To this must be added the various shortcomings on the health system pending to be corrected to achieve a better approach to the pathology. It is a serious and important problem that must be treated as soon as possible, because it can cause consequences during childhood and also in adulthood that can be irreversible. A correct therapeutic relationship between professional, patient and family is necessary, to be able to face the inconveniences that are caused. For this, the motivational interview is a useful instrument that helps the acceptance of the diagnosis by both parties and to seek and achieve the established objectives.

KEY WORDS

Obesity, primary care, prevention, eating behavior, nutrition, child development.

DESARROLLO DEL TEMA

La Organización Mundial de la Salud define que el sobrepeso y la obesidad es una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser nociva para la salud ¹. Se puede definir la obesidad como un exceso de peso relacionado con la altura en el denominado índice de masa corporal (IMC), el cual se caracteriza por ser el cociente entre el peso en kilogramos y el cuadrado de la altura en metros ².

Causas:

La obesidad infantil (OI) se ha convertido en un problema de significativa dimensión que atrae la atención del mundo científico y protagoniza enormes esfuerzos en salud pública (SP) y educación. Las causas de esta patología son multifactoriales y considerablemente complejas, y se han abordado muchos puntos de intervención para intentar revertir la tendencia. Los principales contribuyentes se consideran la falta de actividad física de la población y las conductas de alimentación equivocadas. Por otra parte, también es importante mencionar como factores asociados a la aparición de OI, el no desayunar a diario, tener televisión, ordenador o videojuegos en su propia habitación, ver la televisión durante más de 2 horas diarias, dormir menos horas de las recomendadas, tener un nivel bajo de ingresos económicos de la familia y un bajo nivel educativo de padres y madres ³.

Diagnóstico:

En adultos se considera obesidad cuando el valor de IMC ≥ 30. En niños y adolescentes es diferente, ya que el crecimiento exige tener en cuenta la edad y el sexo. Para ello, hacen falta percentiles y curvas de referencia, de manera que entre los percentiles 85 y 95 se considera «sobrepeso», un percentil 95 o mayor refiere padecer «obesidad», y por encima del percentil 99 se cataloga como «obesidad severa». El IMC es únicamente una medida aproximada de la obesidad, y para valorar la adiposidad en niños no es la mejor opción como indicador, sino que las mejores medidas usadas para determinar la adiposidad central es la circunferencia de la cintura; y para evaluar la adiposidad periférica es el pliegue subcutáneo tricipital ².

El primer paso fundamental es contemplar la historia clínica con la evaluación de la alimentación y la actividad física, lo que ayuda a identificar hábitos incorrectos y factores de riesgo, y a recomendar conductas saludables. Es esencial realizar preguntas concretas y cuantificables sobre: el número de veces que comen verdura, fruta, zumos procesados o bebidas azucaradas a la semana; las horas de deporte extraescolar que realizan en una semana; o las horas que pasan al día frente a la televisión o el ordenador. Por otro lado, es relevante conocer el estatus socioeconómico familiar para orientar más apropiadamente las expectativas, el nivel de motivación, las inquietudes y la actitud frente al cambio del niño y su familia ².

En cuanto a la exploración física, se puede decir que está dirigida a detectar signos que hagan sospechar la probabilidad de un sobrepeso u obesidad secundarios, y también enfermedades o factores de riesgo asociados con la obesidad. Otra forma de realizar una valoración del paciente es mediante un estudio analítico básico compuesto por la determinación de colesterol LDL y HDL, glucosa, triglicéridos, transaminasas y gamma GT. Incluso en algunos pacientes se puede considerar también valorar la función tiroidea (TSH y T4 libre) si se sospecha de hipotiroidismo. Por otra parte, la realización del test de tolerancia oral a la glucosa y el estudio de los niveles de ácido úrico e insulina, ya que tienden a ser elevados en algunos pacientes con síndrome metabólico y con insulinorresistencia ².

El modelo médico tradicional emplea por lo general una fórmula básica sencilla que la gran parte de los profesionales conoce y maneja de manera casi automática: tras conseguir una serie de datos a través de la anamnesis y la exploración, precisándose o no algunas pruebas complementarias, se obtiene un diagnóstico que se sigue de unas recomendaciones, que normalmente se emiten en forma de prescripción. Lo más frecuente es que se trate de algún fármaco, acompañado o no de varias recomendaciones sobre la dieta y el estilo de vida. Sin embargo, en el abordaje de las patologías actuales relacionadas con los estilos de vida, este modelo es poco efectivo y provoca, por ello, frustración tanto entre los pacientes como en los profesionales ⁴.

Tratamiento:

El tratamiento no es sencillo, no existe ninguna dieta milagrosa que remedie el problema de la obesidad. Sobre todo, hay que prescindir de esas dietas maravillosas que limitan drásticamente la ingesta de calorías o la diversidad de alimentos que se pueden consumir, ya que habitualmente conlleva una ausencia de importantes nutrientes, y/o son difíciles de conservar durante periodos prolongados. Además, no enseñan unos hábitos alimenticios óptimos y pueden convertirse en el fenómeno de adelgazar y engordar repentinamente, como consecuencia de hacer dietas y después comer en exceso ¹.

El tratamiento inicial se fundamenta en recomendaciones sobre alimentación, ejercicio físico y modificación de la conducta. El objetivo del tratamiento es la estabilización del peso aprovechando el período de crecimiento de estatura para impedir el aumento excesivo del IMC. En algunos casos se propone una pérdida ponderal ligera para reducir el IMC y a largo plazo estabilizar dentro de cifras normales. Es primordial establecer de forma clara con el niño y su familia los objetivos en cada sesión, tanto de transformación de hábitos de salud como de mantenimiento o pérdida ponderal ².

La entrevista motivacional (EM), centrada en el paciente y reforzando aspectos de comunicación entre paciente y profesional de la salud, ha demostrado su utilidad. Es necesario llevar a cabo una escucha activa y una toma de decisiones consensuada, estableciendo una agenda de propósitos ². Se recomienda el tratamiento de apoyo psicológico con terapia conductual o cognitivo-conductual para el sobrepeso y la obesidad en menores ¹.

Como tratamiento farmacológico, la información disponible en la adolescencia es muy limitada y no se tiene datos en niños y niñas. En este momento, disponemos de dos opciones farmacológicas aprobadas para su uso en la OI: el orlistat para niños mayores de 12 años de edad y la metformina en adolescentes que sufren intolerancia a la glucosa. En cuanto a los tratamientos quirúrgicos de la obesidad mórbida en el adolescente es admitido y realizado en la generalidad de los hospitales americanos y europeos, y es el único método que salvaguarda el descenso de peso a largo plazo, mejorando las patologías asociadas, la calidad de vida y la autoestima del paciente ¹.

Seguimiento:

La frecuencia del seguimiento debe producirse atendiendo al grado de motivación familiar y del niño/a, a la consecución de objetivos y a la disponibilidad de recursos. Podría citarse primeramente cada 2-4 semanas para exponer los primeros objetivos sobre los hábitos de vida a modificar, medir los progresos en las diferentes áreas, resolver dudas y motivar para los cambios. Si tras 3-6 meses de intervención se efectúa el objetivo de peso o IMC, se continúa con las recomendaciones iniciales. En caso contrario, se sugiere una dieta más estructurada, actividad física controlada casi diariamente, reducción del sedentarismo y reforzar las técnicas motivacionales en la entrevista con el niño/a y su familia. Asimismo, las consultas de seguimiento se realizarán con mayor frecuencia, por ejemplo, cada 2 semanas, de forma individual o grupal. Si existe fracaso de la disminución de IMC después de otros 3-6 meses de intervención; con factores de riesgo asociados, se derivará al especialista a los niños con sobrepeso ².

Consecuencias:

En cuanto a las consecuencias de la obesidad, a corto plazo, siendo aún niños o adolescentes son ¹:

1. Patología cardiovascular: hipertensión arterial, hipertrofia de ventrículo izquierdo, arteriosclerosis.
2. Sistema metabólico: resistencia a la insulina, dislipemia, síndrome metabólico y diabetes tipo 2.
3. Enfermedades gastrointestinales: hígado graso y reflujo gastroesofágico.
4. Problemas respiratorios: apnea del sueño y asma.
5. Complicaciones ortopédicas.
6. Alteraciones psicosociales: exclusión y baja autoestima.

El exceso de peso, que en esta etapa se debe especialmente a la grasa, es un factor de riesgo para la patología adulta posterior. No obstante, esto se vincula también con el deterioro de la salud durante la infancia en sí ⁵. Los niños y niñas que consiguen la condición de obesos u obesas en la infancia, podrían tener un riesgo entre un 30-40 % mayor de accidente cerebrovascular y enfermedad cardiaca que los niños y niñas con normopeso, una realidad, junto con otras enfermedades, que podría amenazar la sostenibilidad del sistema sanitario ³.

Prevalencia:

Durante las últimas décadas, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la infancia ha aumentado en todo el mundo. Una vez instaurada, esta patología en los niños es difícil de revertir. Por lo tanto, es necesario la vigilancia de la prevalencia de la obesidad con el fin de planificar los servicios para la prestación de la atención y para calcular el impacto de las iniciativas ⁵. El incremento de la prevalencia de la OI nos sitúa entre los países con los peores datos de nuestro entorno. Este aumento ha coincidido en el tiempo con el progreso de la Atención Primaria de Salud (AP), donde realizando un análisis crítico se pueden apreciar determinados errores que han podido ayudar a esta tendencia como, por ejemplo ³:

• No abordar los determinantes socioculturales en su totalidad.
• La ausencia de orientación a la promoción de salud.
• La escasa aplicación de metodologías de intervención en el ámbito familiar.

Estos son algunos de los aspectos a subsanar en el ámbito de salud para intentar ser más eficaces desde nuevos programas innovadores. En este contexto, promover la implicación de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria como recurso en la atención a los niños y niñas con OI en AP, es un reto que demanda ser atendido. España es uno de los países europeos con mayor porcentaje de desproporción de peso en la infancia según el Estudio Aladino 2015. La prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños y niñas de 6 a 9 años en España es demasiado alta, y sigue formando un grave problema de SP ³. El 45,2% de los menores españoles de seis a diez años tienen sobrepeso u obesidad, esto es motivo de preocupación progresiva entre el conjunto de profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes. Hacer frente a este problema desde el área clínica implica reflexionar sobre las distintas estrategias que pueden ser más efectivas de cara a su control y manejo ⁴. El desarrollo de la AP de salud no ha sido suficiente para impedir el avance de esta epidemia ³.

Prevención:

Lo más recomendable es la prevención: hay que impedir ganar peso y, si el paciente ha aumentado, procurar que no vaya a más. Otra cosa muy significativa es que la obesidad suele comenzar en la infancia y la adolescencia, por lo que la prevención de la obesidad debe iniciarse en las primeras etapas del desarrollo humano, inclusive antes del nacimiento. Es por ello que se ofrecen algunas recomendaciones hacia las madres en el momento del embarazo como, por ejemplo: conservar una dieta adecuada para vigilar el peso durante la gestación y si aparece diabetes gestacional controlarla apropiadamente; siempre prescindir del tabaco. Así mismo, la OMS expone cinco recomendaciones generales para los niños ¹:

1. Acrecentar el consumo de frutas, hortalizas, legumbres, cereales integrales y frutos secos.
2. Disminuir la ingesta total de grasas y suplir las saturadas por las instauradas.
3. Reducir el consumo de azúcares.
4. Mantener la actividad física: un mínimo de 60 minutos diarios de actividad física de intensidad moderada o vigorosa que sea apropiada para la fase de desarrollo del niño y contenga diferentes actividades.
5. Para los niños menores de 10 años se recomienda dormir 10 horas.

Limitaciones en el abordaje de la obesidad en la etapa infantil:

El sistema de salud, fundamentalmente en AP, no facilita el enfoque de la OI. La excesiva carga de trabajo implica que los profesionales pediátricos en AP no pueden dedicar el tiempo que precisa este problema de SP. Dado que la OI es un problema global, gran parte de los equipos pediátricos consideran que su solución necesita la colaboración adicional de otros profesionales de la salud (endocrinólogos, médicos de familia, enfermeras, dietistas-nutricionistas, farmacéuticos, etc.), educadores, gerentes y medios de comunicación. Los profesionales deben saber cómo realizar una entrevista clínica motivadora, se debe saber cómo investigar y trabajar en los determinantes sociales de la salud de los pacientes, porque allí es donde se concentra la mayor parte de los problemas de salud, lo que es más evidente en el tema del sobrepeso y la OI. Además, un 10% de los equipos de pediatría considera que crear actividades complementarias en los centros de salud es esencial, ya que a los niños se les tiene que enseñar, desde una edad muy temprana, hábitos saludables y facilitar la actividad física.

Uno de los principales problemas que justifican los insuficientes resultados en el abordaje de la OI en AP es el fenómeno del infradiagnóstico que ya fue avisado décadas atrás en un estudio que descubrió que solamente el 1,61 % de niños obesos eran conocidos en las consultas de AP. Los progresos en esta problemática son escasos, la “Atención OI” es abarcada en la cartera de servicios de forma precursora por la Comunidad de Madrid basándose en las evidencias científicas que avalan su tratamiento. Sin embargo, es muy limitado el porcentaje de niños y niñas con obesidad que es conocido y seguido en las consultas. Es por ello, que la implicación de Enfermería Familiar y Comunitaria en formación e investigación puede ofrecer una mejor calidad del servicio de atención a la obesidad en la infancia. Para optimizar la atención a la OI y otros servicios, es revelador impulsar la visibilidad de la labor de esta especialidad de Enfermería, para conseguir adecuar los recursos humanos y formativos, en el que toda la población identifique a su enfermera de referencia como un apoyo adecuado para hacer frente a la OI. Es significativo que, tanto por parte de la familia como por parte de los profesionales, se tome conciencia de que los profesionales de enfermería de AP podemos ayudar a los niños y niñas a corregir su problema de obesidad mejorando la sensibilización del total de la sociedad ante esta condición. Nos encontramos ante un reto complicado ya que los determinantes socioculturales son trascendentales, de esta forma la alta prevalencia de OI no deja de estar influenciado por el capitalismo que establece estilos de vida insanos que no son más que una consecuencia derivada de priorizar la progresión económica frente a la protección de la salud ³.

Uno de los primordiales desafíos de esta enfermedad infantil para los profesionales de la salud está relacionado con la naturaleza sensible de la familia. Los padres, a menudo, tienden a no reconocer el sobrepeso u obesidad de sus hijos o bien se sienten culpables, apenados o intranquilos por el hecho de que los profesionales de la salud les informen sobre el exceso de peso corporal de sus hijos, lo cual es un conflicto añadido al tratamiento de la OI. Incluso reconociendo el exceso de peso de sus hijos, los padres pueden ser reacios a que se les vigile dicho peso, pues piensan que ese exceso es normal y que sus hijos lo revertirán fácilmente de forma natural. Si la propia familia tiene sobrepeso u obesidad, el tema será aún más dificultoso de tratar. En consecuencia, los profesionales que forman los equipos de pediatría pueden no sentirse cómodos al contemplar el exceso de peso de los niños con sus padres o cuidadores. Es más, a veces se produce la paradoja que tanto los profesionales de la salud como los padres prefieren esperar hasta que la otra parte exponga el problema. Todo lo cual supondrá una demora en el tratamiento de la OI, con las indiscutibles consecuencias sobre el estado de salud presente y futuro de esos niños. Por tanto, entender los factores subyacentes que influyen en el abordaje del sobrepeso y la obesidad en la infancia es vital para ofrecer el mejor apoyo a las familias en la búsqueda de la solución a este peligroso problema de SP. La falta de conciencia sobre la OI, un problema de SP que no exterioriza de inmediato una clara enfermedad o letalidad, hace que no suponga un problema de salud importante, tanto entre los pacientes como entre los profesionales de la salud. Además, el nivel cultural de la familia contribuye de forma sustancial, ya que, en el nivel superior del mismo, se observa una mayor disposición y cooperación. El personal de pediatría se siente seguro sobre sus capacidades para poder abordar la OI. Aunque para ello, es fundamental el reconocimiento de la problemática por parte de la familia y, sobre todo, es necesario una relación terapéutica de confianza entre ambas partes. Esto es la base de la terapia en la OI que permitirá que sean positivas las medidas a aplicar ⁶.

A pesar de la evidencia existente sobre la eficacia de las intervenciones para el control de la obesidad, es habitual encontrar, por un lado, bajos resultados en familias y pacientes, y por otro, desilusión e impotencia en los profesionales. Existen diversos prejuicios difusos en la sociedad, en las familias, y también entre los profesionales que obstaculizan trabajar de forma eficaz este problema de salud. Esto ha sido designado como Síndrome de resistencia a la obesidad al descubrir compañeros que muestran desinterés, aversión, e incluso completa resistencia a trabajar con pacientes con obesidad. La formación en el abordaje de la obesidad, al cambiar y mejorar la apreciación sobre la efectividad de las intervenciones y alejarse de los prejuicios, es uno de los caminos a recorrer para atender de forma eficaz a pacientes y familias. Capacitarse para utilizar las acciones más eficaces y adoptar un estilo de trabajo más afín con la naturaleza del problema basado en la comunicación puede ser una buena manera de enfrentarse a la OI. Continuamente hay que tener en cuenta la importancia del apoyo familiar, educativo y social de los pacientes sin olvidar la perspectiva de género en este conflicto. A pesar de que los problemas de peso son más habituales entre los chicos que entre las chicas, la realidad es que existe más presión social para que las chicas adelgazan y, por otro lado, muchos chicos y sus familias no son lo bastante conscientes del exceso de peso y no se están cuidando convenientemente ⁴.

Entrevista motivacional:

En esta enfermedad es fundamental manejar apropiadamente algunos aspectos clave que tienen que ver esencialmente con el estilo de comunicación que se forma entre profesionales, pacientes y familias para ayudarles de forma eficaz a incorporar hábitos de vida saludables en alimentación y en actividad física sin crear resistencias. Está verificado que adoptando un enfoque clínico que se centra más en la escucha reflexiva y en el apoyo como en la EM, se pueden mejorar la participación de los pacientes y la respuesta al tratamiento, incluso en entrevistas breves. Para conseguir una relación terapéutica más eficaz es recomendable que esté centrada en el paciente, construyendo una atmósfera segura y de apoyo que le permita descubrir sus propias soluciones. Las claves residen en la empatía, la calidez y la autenticidad ⁴.

Los estadios del cambio manifiestan por qué en ciertos momentos es más factible que una persona abandone un hábito y cuáles son las señales de que se encuentra dispuesta. La clave está en la motivación, y por ello, el trabajo principal del profesional en salud es ayudar al paciente a apreciar sus propios motivos y razones, a perseguirlos, a superar la ambigüedad, identificando y evitando los obstáculos. Los menores y sus familias suelen vivir el problema del exceso de peso de forma conflictiva y el tema de cómo comunicar el diagnóstico de obesidad es una cuestión compleja. Dependiendo de qué palabras se utilicen, los pacientes y sus familias van a estar más o menos atraídos a tratar el problema de salud y a prosperar en sus soluciones. Los pediatras que deseen incorporar la EM en la práctica deben desplegar estrategias de comunicación que han confirmado su beneficio para fortalecer la relación terapéutica y para solucionar la ambivalencia. La EM se basa en expresar empatía, admitir la ambivalencia, tratar las resistencias y fortificar la autoeficiencia. La relación terapéutica debe centrarse en la aceptación incondicional de la persona y llevarse a cabo en un clima de empatía y escucha activa como ingredientes básicos para favorecer que el paciente descubra sus propias motivaciones, convirtiéndose en protagonista y autor de sus decisiones. El comportamiento es la consecuencia de ideas y sentimientos. Por eso, para modificar las conductas es preciso abordar tanto las ideas como las emociones. Se trata de identificar lo que conserva las conductas, incluyendo la ambivalencia y esto se alcanza mejor aceptando los puntos de vista del paciente y evadiendo la confrontación. La EM es un enfoque centrado en el paciente y la familia, que intenta la toma de decisiones de manera colaborativa, facilita feedback sin enjuiciar, acepta la resistencia al cambio por parte del paciente y les alienta a desarrollar sus propias inspiraciones para el cambio de conducta de salud ⁴.

CONCLUSIÓN

La obesidad es una patología crónica vinculada con los hábitos de vida y, como tal, necesita un abordaje parecido al de otras enfermedades crónicas: diagnóstico, tratamiento dirigido a la modificación de hábitos alimentarios y realización de actividad física y seguimiento para impedir las recaídas. Probablemente, los pacientes pasarán por etapas de avances y retrocesos y por periodos de un mejor control. Los profesionales sanitarios deben llevar una práctica clínica según los ritmos de pacientes y familias evitando la confrontación para no producir enfrentamientos.

Por otro lado, el sistema de salud actúa como barrera para la actividad de los equipos pediátricos, ya que no disponen del tiempo ni de los recursos suficientes para invertir en la atención integral de estos pacientes. La patología descrita se prevé que siga creciendo por los cambios producidos en los hábitos diarios, especialmente afectando a este grupo de edad tan vulnerable. Por ello es necesario tener las herramientas y los equipos de profesionales idóneos para ayudar a revertir esta tendencia.

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