AUTORES
- Reyes Querol Espallargas. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
- María Calvo Coscojuela. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro. Huesca.
- Esther Urbón Primicia. Graduada en Enfermería. CASAR Cinco Villas. Zaragoza.
- Ainhoa Antón Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Lidia Martínez Villar. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Amanda Díaz Romero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
RESUMEN
Se lleva a cabo un artículo de tipo monográfico, sobre la pancreatitis. Se ha realizado una clasificación según la etiología, pudiéndose clasificar en pancreatitis aguda y pancreatitis crónica. Instaurándose un tratamiento determinado en cada caso.
El personal de enfermería debe estar atento a los cambios significativos que se produce en el paciente con pancreatitis, realizando constantemente una revaloración del paciente.
PALABRAS CLAVE
Pancreatitis crónica, pancreatitis aguda, enfermería, tratamiento.
ABSTRACT
A monographic article is carried out on pancreatitis. A classification has been made according to the etiology, which can be classified into acute pancreatitis and chronic pancreatitis. Establishing a specific treatment in each case.
Nursing staff must be attentive to the significant changes that occur in the patient with pancreatitis, constantly reassessing the patient.
KEY WORDS
Chronic pancreatitis, acute pancreatitis, nursing, treatment.
DESARROLLO DEL TEMA
El páncreas es un órgano que se encarga de producir un líquido, el jugo pancreático, que se mezcla en el intestino con la comida que consumimos para facilitar su digestión. El jugo pancreático contiene muchas sustancias (enzimas) que descomponen la comida en partes más pequeñas para su absorción en el intestino1,2.
Se divide en 3 partes: cabeza, cuerpo y cola. Es una glándula mixta (con función exocrina y endocrina)1,2.
- Exocrina: es la responsable de la secreción de jugos pancreáticos y enzimas digestivas que acaban desembocando al intestino delgado.
- Endocrina: es la encargada de la producción de insulina.
La pancreatitis es una inflamación del páncreas que ocurre cuando las enzimas digestivas comienzan a digerir el páncreas. Puede ser aguda o crónica. De cualquier forma es grave y puede traer complicaciones 1,2.
La pancreatitis aguda ocurre de repente y generalmente desaparece en pocos días con tratamiento, sin embargo, la pancreatitis crónica no se cura o mejora1,2.
En la mayoría de los pacientes, se puede establecer fácilmente la etiología de la pancreatitis. Las dos principales causas de esta son los cálculos biliares y el alcohol con un porcentaje de 38% – 40% y 30% – 35%, respectivamente3.
En el caso de que la etiología sean los cálculos biliares, se produce un cuadro agudo que se puede resolver cuando se extrae el cálculo o se elimina espontáneamente. Con respecto al alcohol, el consumo excesivo (> 50 g por día durante al menos 5 años) puede originar episodios de pancreatitis aguda, que puede evolucionar hacia una pancreatitis crónica silenciosa e irreversible3,4.
Además, dado que la pancreatitis aguda clínicamente evidente ocurre en menos del 5% de los alcohólicos, es probable que existan otros factores que sensibilicen a las personas a los efectos del alcohol, como pueden ser los factores genéticos y el consumo de tabaco3.
Por otro lado, existen diferentes afecciones que pueden asociarse a la pancreatitis, entre las que se encuentran la hipertrigliceridemia (5-10%), las drogas, los problemas autoinmunes, la obstrucción de los conductos que se encargan de drenar las enzimas del páncreas, la fibrosis quística, la glándula paratiroides hiperactiva ciertos tumores o anomalías congénitas, y el uso de determinados medicamentos (en especial las sulfamidas, diuréticos tiazídicos y azotioprina)3,4.
En ocasiones, la causa de la pancreatitis aguda, no puede ser identificada, en este caso, se establece un diagnóstico de pancreatitis idiopática, que puede llegar a representar entre el 10 y el 40% de los casos. Este tipo de pancreatitis aumenta con la edad, existiendo factores potenciales como pueden ser los polimorfismos genéticos, tabaquismo y otras toxinas ambientales, efectos de comorbilidades asociadas (obesidad y Diabetes Mellitus tipo II)4.
PANCREATITIS AGUDA:
La pancreatitis aguda se trata de una enfermedad que cursa con inflamación brusca del páncreas, producida por la activación dentro de él de las enzimas que produce para la digestión. Es uno de los trastornos gastrointestinales más comunes. Clínicamente se caracteriza por dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo y un aumento en los niveles de lipasa y amilasa, tanto en orina como en sangre. Siendo los niveles de lipasa más sensibles y específicos que los de amilasa5.
La mayoría de los casos son leves (80%), el resto de los casos son graves con mortalidad de hasta el 50%. Por lo tanto podemos clasificar la pancreatitis aguda en leve o edematosa y grave o hemorrágica5.
La pancreatitis edematosa es el tipo más leve de pancreatitis. También es la que se produce con mayor frecuencia, entre un 80-90% de los casos. Cursa con inflamación aguda del parénquima pancreático y/o peripancreático sin tejido necrótico identificable por Tomografía Computerizada Contrastada 5.
Se presenta ausencia de fallos multiorgánicos y de complicaciones locales o sistémicas. Generalmente, la pancreatitis edematosa se resuelve durante la primera semana sin requerir exámenes de imágenes y la mortalidad en el caso de estos pacientes es muy rara 5.
La pancreatitis grave se asocia con fallo orgánico múltiple y/o complicaciones locales tales como necrosis, formación de abscesos o seudoquistes6.
La pancreatitis grave llega a representar el 15-20% de los casos. Las primeras 2 semanas después del inicio de la sintomatología, esta forma grave está caracterizada por el desarrollo de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La necrosis pancreática se desarrolla en los primeros 4 días de la enfermedad, mientras que la infección de esta necrosis se presenta, en la mayoría de los casos, a partir de la segunda y la tercera semanas. Además, el riesgo de infección aumenta en relación con la extensión de la necrosis, tanto intra como extrapancreática6.
La infección de la necrosis pancreática sigue siendo el principal factor de riesgo para el desarrollo del fallo orgánico múltiple 6.
Los síntomas iniciales de la PA son la brusca aparición de dolor penetrante en la parte alta y central del abdomen, que puede irradiar a los lados o espalda (algunos pacientes lo describen como dolor “en cinturón”), el paciente puede sentir alivio en posición de sentado e inclinándose hacia delante, y en muchas ocasiones está acompa- ñado de náuseas y vómitos. Este dolor lleva a los pacientes a acudir a urgencias, ya que suele ser muy intenso. Algunos pacientes pueden tener la piel amarilla por tener unos niveles elevados de bilirrubina en sangre. Esta situación suele deberse a piedras en la vesícula, y la misma piedra que ha causado la PA está obstruyendo el co- lédoco (conducto biliar), de forma que la bilis no se expulsa al intestino. Es frecuente que no se puedan expulsar gases ni defecar durante los primeros días de una PA, debido a que el intestino se paraliza por la inflamación (íleo paralítico)1,7.
También suelen aparecer naúseas y vómitos, fiebre y distensión abdominal. Estos síntomas tienen un comienzo brusco y progresivo y duran desde horas hasta semanas o meses, según la gravedad, el curso que coja la enfermedad y los medios que se pongan para tratarla1,7.
Es común que en la pancreatitis aguda grave se presenten una serie de complicaciones sistémicas, como sepsis, insuficiencia respiratoria y falla orgánica múltiple, que frecuentemente llevan a la muerte8.
Las complicaciones sistémicas incluyen insuficiencia de un órgano o multiorgánica (p. ej., insuficiencia cardiovascular y/o respiratoria, lesión renal aguda) y shock. El riesgo aumenta en pacientes con comorbilidades subyacentes, con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) persistente o ambos8.
En el contexto clínico apropiado, el SRIS se define como la presencia de dos o más de los siguientes:
- Temperatura > 38,3° C o < 36,0° C.
- Frecuencia cardíaca > 90/minuto.
- Frecuencia respiratoria > 20/minuto o PACO2 < 32 mmHg.
- Recuento de leucocitos > 12.000/mcL (12 × 109/L), < 4.000/mcL (4 × 109/L) o con > 10% de formas en banda
La mortalidad en la fase temprana (dentro de la primera semana) de la pancreatitis aguda suele deberse a insuficiencia multiorgánica, mientras que la mortalidad en la fase tardía (> 1 semana) suele ser el resultado de una combinación de factores, como insuficiencia multiorgánica, infección de una necrosis pancreática o complicaciones derivadas de intervenciones quirúrgicas y endoscópicas8.
Las complicaciones locales que podemos encontrar en la pancreatitis aguda son colecciones líquidas pancreáticas y peripancreáticas, trombosis de la vena esplénica, formación de pseudoaneurismas y disfunción de la desembocadura gástrica9,10.
Al comienzo de la enfermedad pueden aparecer colecciones pancreáticas y peripancreáticas. Las colecciones contienen solo líquido o líquido y material necrótico. La mayoría de estas colecciones se resuelven espontáneamente, pero si no lo hacen después de aproximadamente 4 semanas, desarrollan una cápsula fibrosa. Tales colecciones encapsuladas se denominan pseudoquistes pancreáticos o necrosis encapsulada según su contenido, los cuales pueden provocar dolor o complicarse con infección (produciéndose un absceso), rotura, sangrado u obstrucción del tubo digestivo9,10.
Para diagnosticar la pancreatitis y encontrar sus causas, se utiliza:
- La historia clínica del paciente. Se le preguntará acerca de sus síntomas, si tiene antecedentes de afecciones médicas o inquietudes que lo hacen más propenso a desarrollar pancreatitis, incluso los medicamentos que está tomando y si tiene antecedentes médicos personales o familiares de pancreatitis o cálculos biliares11.
- Un examen físico donde se examinará el cuerpo y se revisará el abdomen para ver si tiene dolor, hinchazón o sensibilidad11.
- Pruebas de laboratorio y pruebas de diagnóstico por la imagen. Que consisten en: análisis de sangre, ecografía, tomografía axial computerizada, resonancia magnética y ecografía endoscópica11.
La PA leve puede tratarse de manera ambulatoria con analgesia oral; sin embargo, la mayoría requiere de hospitalización5.
Las primeras 48-72 horas se deben centrar en detectar un empeoramiento monitorizando al paciente, así como controlar el gasto urinario cada 1-2 horas inicialmente. La presencia de hipotensión, taquicardia, hipoxemia y oliguria durante más de 48 horas indica fallo orgánico persistente, y si no responde con fluidoterapia IV adecuada requiere manejo en UCI y probablemente radiología intervencionista y abordaje endoscópico o quirúrgico5.
El examen físico debe realizarse cada 4-8 horas, vigilando por alteración del estado mental y/o rigidez abdominal que va a indicar líquido en el tercer espacio o Síndrome Compartimental Abdominal. En las primeras 6-12 horas debe realizarse panel metabólico completo, hematológico, niveles séricos de calcio, magnesio, glucosa y nitrógeno ureico en sangre (BUN), según el estado del paciente. La hipocalcemia e hipomagnesemia se deben corregir a través de una vía intravenosa. La hiperglicemia debe manejarse con insulina. La hemoconcentración y los niveles de BUN elevados indican hidratación inadecuada o injuria renal, por lo que se debe incrementar el aporte de líquidos IV5.
Para el control del dolor, los opioides son los analgésicos de elección, ya que disminuyen la necesidad de analgesia suplementaria. Los opioides más utilizados son la buprenorfina, petidina, pentazocina, fentanilo y morfina5.
Las pérdidas sustanciales en el tercer espacio y la hipovolemia, que llevan a hipoperfusión del lecho esplénico, van a ser predictores negativos para la PA. Para ello, se deberá llevar a cabo una administración agresiva de fluidos durante las primeras 24 horas para reducir la morbimortalidad5.
El soporte nutricional es uno de los puntos más importantes en el tratamiento de la PA, principalmente de la PA grave. Hay una indicación de nutrición especializada desde el ingreso, siendo la nutrición enteral la elegida. Están recomendadas las dietas poliméricas, en las que están presentes las proteínas, hidratos de carbono y grasas, acompañados de líquidos claros. En la PA leve sin fallo orgánico o necrosis, se puede iniciar la nutrición enteral desde el ingreso con dieta blanda o sólida baja en grasas, en ausencia de dolor intenso, náuseas, vómitos e íleo, sin esperar una normalización de los niveles de enzimas pancreáticas. En el caso de la PA grave, la intolerancia a la vía oral o al agravarse los signos clínicos de PA con la nutrición enteral, se indica la nutrición parenteral total, aunque se recomienda mantener una mínima perfusión de nutrición enteral para poder preservar el efecto trófico de la mucosa intestinal5.
El uso de antibióticos se debe reservar exclusivamente ante sospecha o confirmación de infecciones locales o extrapancreáticas (neumonías, infección del tracto urinario, colangitis, sepsis, flebitis en sitio de venopunción) o en aquellos pacientes con pancreatitis aguda necrotizante. También están indicados en sepsis, por lo que se debe policultivar simultáneamente (sangre, orina, otros fluidos corporales y de tráquea), cambiar vías de acceso vascular y realizar métodos de imágenes para identificar etiología. Su administración debe realizarse según la sensibilidad, y la duración depende de la respuesta clínica y la negatividad de los cultivos. En los casos de PA leve, moderadamente grave, grave o necrosis estéril, no se indica el uso de antibióticos profilácticos ya que pueden incrementar la prevalencia de las infecciones micóticas, así como el desarrollo de microorganismos multidrogo-resistentes 5.
El uso de probióticos y prebióticos está contraindicado, ya que pueden incrementar la mortalidad.
En cuanto a fármacos, la heparina de bajo peso molecular se puede utilizar en casos de PA moderadamente grave y grave que produce una mejor evolución por menor incidencia de necrosis, la habilidad en mejorar la microcirculación pancreática y el efecto antiinflamatorio. La simvastatina puede utilizarse para la profilaxis de nuevos episodios de PA recurrente 5.
La pancreatitis crónica es una enfermedad progresiva del páncreas caracterizada por la fibrosis irreversible de la glándula. Se caracteriza por el fallo eventual de las funciones exocrinas y endocrinas12.
Las características distintivas de la pancreatitis crónica son el dolor abdominal, la malabsorción, la desnutrición, la diabetes mellitus y las calcificaciones pancreáticas. En muchos pacientes el origen de esta enfermedad se debe a una compleja mezcla de factores ambientales, factores genéticos y en algunos casos origen hereditario o autoinmune.
Las dos manifestaciones clínicas primarias son el dolor abdominal y la insuficiencia pancreática12.
Recientemente se ha detectado que el perfil epidemiológico muestra que el 27% tenían una etiología no alcohólica, un 44% asignado a un consumo excesivo de alcohol y el 29% eran de origen idiopático12.
Se considera, que el impacto de la pancreatitis crónica sobre la calidad de vida del paciente parece considerable, siendo similar o peor a la de muchas enfermedades crónicas12.
VALORACIÓN DE MANIFESTACIONES:
Las manifestaciones clínicas asociadas a la pancreatitis crónica son muy variadas. Se pueden considerar como principales manifestaciones el dolor abdominal, la insuficiencia exocrina, los déficits nutricionales y la insuficiencia endocrina como manifestaciones propias de la enfermedad, mientras que nos referiremos a otras manifestaciones asociadas como complicaciones, teniendo en cuenta que esta diferenciación es artificial13.
- El dolor continuo o intermitente afecta a>75% de pacientes y ocasiona un importante impacto en su calidad de vida. El típico dolor es intenso, epigástrico, irradia a los flancos y se agrava con la ingesta. A veces se dirige hacia la espalda. Pueden aparecer vómitos, pero si son persistentes debemos sospechar obstrucción del vaciamiento gástrico13.
- Insuficiencia exocrina: los grados son variables y se correlacionan con la fase evolutiva de la enfermedad. Es más frecuente tras cirugía pancreática (pancreatectomías, necrosectomías). El espectro abarca desde déficits parciales de vitaminas o micronutrientes hasta esteatorrea franca con pérdida de peso13.
- Déficits nutricionales: a la malnutrición contribuye la insuficiencia exocrina y endocrina, pero también una reducida ingesta (por alcoholismo o para evitar dolor abdominal) y un catabolismo acelerado (por inflamación crónica)13.
- Sarcopenia: es la pérdida de masa y función muscular. Se valora la fuerza muscular mediante un dinamómetro, y la masa muscular mediante pruebas de imagen (TC o RM) o impedancia biométrica13.
- Insuficiencia endocrina: puede ser la primera manifestación de la enfermedad y confundirse con otras formas más comunes de diabetes, pero tiene características particulares, los pacientes no suelen presentar obesidad, ni cumplen criterios diagnósticos de diabetes mellitus tipo 1 (autoinmunidad negativa)13.
- Complicaciones: entre ellas se pueden destacar la estenosis de vía biliar, la estenosis del conducto pancreático y litiasis intraductal, la estenosis duodenal, las colecciones pancreáticas y peripancreáticas, los seudoquistes, las fístulas internas, trombosis y hemorragia, sobrecrecimiento bacteriano, osteoporosis, cáncer de páncreas y litiasis renal por hiperoxaluria13.
El diagnóstico de la PC se basa en la presentación clínica y estudios de imagen especialmente en estadios avanzados de la enfermedad. El estudio histológico es difícil de realizar de manera segura debido a la localización retroperitoneal de la glándula y este puede no proporcionar información fiable12.
La presencia de calcificaciones pancreáticas en la radiografía simple de abdomen y/o en el ultrasonido es un hallazgo tardío y la ausencia de éstas, no debe nunca permitir que se excluya el diagnóstico de PC. La tomografía axial computarizada (TAC) puede demostrar la presencia de un conducto pancreático dilatado junto con una glándula aumentada o disminuida de tamaño de contornos irregulares12.
El método de imagen más sensible es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), esta permite detectar cambios mínimos en el contorno y calibre del conducto pancreático principal y sus colaterales12.
En conclusion, Por no ser invasiva, la colangiopancreatografía por resonancia magnética está suplantando a la CPRE diagnóstica, sin embargo, su sensibilidad para la visualización de las ramas pancreáticas de segundo y tercer orden es claramente inferior a la CPRE12.
Los pacientes con dolor intenso o que están sufriendo una importante pérdida de peso pueden necesitar hospitalización con el fin de recibir analgésicos, líquidos por vía intravenosa o suspender la ingesta de alimentos y líquidos por vía oral para limitar la actividad del páncreas para luego lentamente empezar una dieta oral 3.
En ocasiones los pacientes pueden precisar una extracción de los contenidos del estómago mediante una sonda nasogástrica. La sonda puede permanecer puesta desde 1 -2 días hasta 1-2 semanas3.
En cuanto a la dieta que deben seguir los pacientes con pancreatitis crónica debe ser aquella que les permita mantener un peso saludable y obtener los nutrientes adecuados3.
Las recomendaciones dietéticas son las siguientes:
- Tomar mucho líquido.
- Reducir las grasas.
- Consumir comidas pequeñas y frecuentes para ayudar a reducir los síntomas digestivos.
- Recibir las vitaminas y calcio suficientes en la dieta o como suplementos extras.
- Reducir la cafeína.
Además, el proveedor de atención médica puede prescribir enzimas pancreáticas. Las cuales le ayudarán a digerir mejor el alimento, a aumentar de peso y a reducir la diarrea3.
Tanto en la pancreatitis leve como en la crónica se recomiendo evitar tanto el tabaco como las bebidas alcohólicas3.
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