Caso clínico. Plan de cuidados en paciente con úlcera vascular reintervenida.

AUTORES

1. Alejandra Jerónimo Huete. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
2. Coral Anamaría Gil de Bernabé. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
3. Ana Sánchez Molina. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
4. Teresa Guillén Ginés. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
5. Lara Campillos Oficialdegui. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
6. Soraya Lainez Torrijo. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

A continuación, se presenta un caso real de un paciente de 55 años con una úlcera vascular en el talón debido a una insuficiencia arterial. A pesar de haber sido intervenido en varias ocasiones para la revascularización del miembro, la evolución de la lesión ha sido muy lenta y la curación de la úlcera ha supuesto un reto para los profesionales de Atención Primaria.

La metodología empleada para el desarrollo del caso clínico fue, en primer lugar, una valoración inicial de la situación del sujeto de estudio utilizando la escala de valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Tras la valoración, se pusieron en marcha una serie de intervenciones para cumplir los objetivos de salud propuestos.

A lo largo del caso clínico se empleará una leyenda de colores donde se representarán los diagnósticos enfermeros en verde, los objetivos en azul y las intervenciones en rosa.

 

PALABRAS CLAVE

Úlcera, cicatrización de heridas, enfermedad vascular.

 

ABSTRACT

Below is a real case of a 55-year-old patient with a vascular ulcer on the heel due to arterial insufficiency. Despite having been operated on several times for limb revascularization, the evolution of the lesion has been very slow and ulcer healing has been a challenge for Primary Care professionals.

The methodology used for the development of the clinical case was, firstly, an initial assessment of the situation of the study subject using Virginia Henderson’s 14 needs rating scale. After the assessment, a series of interventions were implemented to meet the proposed health objectives.

Throughout the clinical case, a colored legend will be used where the nursing diagnoses will be represented in green, the objectives in blue and the interventions in pink.

 

KEY WORDS

Ulcer, wound healing, vascular disease.

 

INTRODUCCIÓN

España se sitúa como el segundo país con mayor esperanza de vida, con una media de 83.05 años¹. Se prevé que en el año 2040 la esperanza de vida en España se encontrará alrededor de los 85,8 años². Este atraso en la edad media de fin de vida es un gran avance y la mayor parte de éste se lo debemos al cambio que ha sufrido la sanidad de mano de sus profesionales, que tienen un importantísimo papel en el control de enfermedades que antes resultaban mortales y que, sin embargo, ahora hacen posible que la población conviva con ellas con total normalidad. Pero el aumento de la esperanza de vida se acompaña de un aumento en la incidencia de enfermedades crónicas.

Las úlceras de las extremidades inferiores constituyen un grave problema socioeconómico tanto por su elevada incidencia y prevalencia en la población, como por las importantes repercusiones sanitarias que suponen. Es un problema frecuente en la práctica de enfermería y que, a menudo, provoca desesperación tanto para el paciente como para el profesional que lo atiende, por su tendencia a la cronicidad y recurrencia³. Las úlceras arteriales son lesiones que aparecen como consecuencia de un déficit de riego sanguíneo y procesos isquémicos crónicos, siendo la obstrucción arteriosclerótica la causa más importante de los procesos obstructivos de la extremidad inferior. Estas úlceras presentan, en general, las siguientes características: dolor intenso, tamaño pequeño, profundas, fondo seco y necrótico, ausencia de tejido de granulación, bordes redondeados y definidos, piel circundante pálida y ausencia de pulsos⁴.

El manejo de este tipo de úlceras en miembros inferiores es un proceso complejo en el que médico, enfermera y paciente deben colaborar mano a mano para que el problema tenga un buen desenlace. El tratamiento óptimo de una úlcera vascular varía dependiendo del tipo de úlcera y se logra haciendo un diagnóstico adecuado de la causa de ésta⁵.

A continuación, se presenta el caso de un varón con una úlcera arterial, intervenido en varias ocasiones para la revascularización del miembro, y de casi un año de evolución. Seguido de una valoración previa del estado general del paciente, se ha instaurado un plan de cuidados para tratar la lesión además de otros diagnósticos de enfermería encontrados.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Datos del paciente:

Se han garantizado las cuestiones éticas en toda la extensión del caso clínico mediante el empleo de iniciales para ocultar la identidad del paciente y que no sea posible su identificación.

El paciente es un varón de 55 años diagnosticado de isquemia crónica grado IV en miembro inferior derecho (MID) revascularizada. Presenta úlcera vascular en el talón derecho desde febrero de 2022. La evolución es lenta y ha sido intervenido en tres ocasiones para revascularizar el miembro. Refiere dolor intenso que le impide caminar largas distancias. Debido a su situación se encuentra inmovilizado en casa y las curas se realizan en visitas programadas a domicilio por parte de enfermería.

Padece cirrosis y otras enfermedades hepáticas diagnosticadas en el año 2010, relacionadas con un consumo abusivo de alcohol. En ese mismo año fue diagnosticado con trastorno depresivo. Es un fumador importante, de unos 20 cigarrillos/día.

Antecedentes personales:

• Hepatoesplenomegalia.
• Hipertransaminasemia,
• Anemia ferropénica macrocítica.
• Alteración en la coagulación.
• Cirrosis.
• Enolismo crónico en tratamiento.
• Epilepsia desde los 2 años de edad.
• Infarto núcleo caudado en 2011.

Exploración física:

• Peso 57 kg.
• Talla 176 cm.
• IMC 18.4.
• TA 135/70 mmHg.
• FC 73 l/min.
• MMII Izquierdo: Pulso femoral, poplíteo y pedio palpables.
• MMII Derecho: Pulso femoral palpable. Poplíteo y pedio débiles.

Tratamiento actual:

• Hibor 7.500 UI (1/24h).
• Pantoprazol 40 mg (1/24h).
• Atorvastatina 40 mg (1/24h).
• Ácido Valproico 500 mg (1/24h).
• Disulfiram 250 mg (1/24h).

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

A continuación, se expone el resultado de la valoración realizada al paciente de forma integral utilizando el sistema de valoración basado en las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson⁶.

• Respirar normalmente:

No padece ninguna patología respiratoria a pesar de ser fumador de alrededor de 20 cigarrillos al día.

• Comer y beber adecuadamente:

El paciente vive solo en casa y refiere tener una alimentación adecuada. Al pedir que explique qué entiende él por alimentación adecuada descubro que tiene conocimientos insuficientes sobre lo que significa una dieta equilibrada y hábitos saludables. Realiza solamente tres comidas diarias y sigue una dieta rica en grasas e hidratos de carbono con poca ingesta de fruta y proteínas. La ingesta hídrica es insuficiente, ya que refiere beber agua solo con las comidas.

• Eliminación:

El paciente es totalmente continente e independiente para ir al baño.

• Moverse y mantener una postura adecuada.

Se encuentra inmovilizado ya que la úlcera le impide caminar largas distancias. El equipo de atención primaria (EAP) se desplaza a su domicilio para valorarlo y realizar las curas. Solo sale de casa cuando tiene cita con el especialista. Dentro de casa se ayudaba con una muleta, pero en las últimas semanas ya ha podido prescindir de ella.

• Dormir y descansar:

Buena higiene del sueño. Duerme 8 horas por la noche y después de la comida descansa una media hora. Algunas noches el dolor hace que se despierte, pero tras la administración de un analgésico ya prescrito el dolor se calma y vuelve a conciliar el sueño sin problema.

• Vestirse y desvestirse

Lleva ropa adecuada a la temperatura del momento. Refiere no tener problema a la hora de vestirse o desvestirse salvo que no puede usar zapato cerrado a causa de la lesión. Lleva un calzado adecuado ya que no le presiona el pie.

• Mantener la temperatura corporal:

En ocasiones anteriores, con la agudización de la isquemia y la pérdida de pulsos, el MMII derecho presentaba una temperatura menor que el izquierdo. Tras la revascularización el pie recupera una temperatura normal. Por lo demás, no hay ningún problema en el mantenimiento de la temperatura corporal.

• Mantener la higiene corporal

Se observa una higiene corporal deficitaria. Médicos de Angiología y Cirugía Vascular hacen hincapié en la necesidad de higiene del miembro afectado.

• Evitar los peligros del entorno:

Paciente polimedicado, pero con buena adherencia al tratamiento. No existen barreras arquitectónicas en el hogar que pongan en riesgo la seguridad del paciente.

• Comunicarse con los demás:

Es viudo y tiene dos hijos adultos con los que no tiene apenas contacto. La única del entorno familiar que muestra más interés hacia él es una sobrina, la cual va a visitarlo de vez en cuando. También refiere recibir visitas de antiguos amigos o excompañeros del trabajo.

• Vivir según valores y creencias:

El paciente es creyente, y en su domicilio se observan imágenes religiosas. Al morir su mujer, en 2008, tuvo un duelo inefectivo, lo que le llevó a un trastorno depresivo.

• Trabajar para sentirse realizado:

Dejó su trabajo al iniciar la depresión y desde entonces no ha vuelto a trabajar.

• Participar en diversas formas de entretenimiento:

Le gusta leer y ver la televisión. También realiza crucigramas para entretenerse.

• Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad:

Dice que siempre ha sido un hombre muy trabajador y activo. Cuando inició con el trastorno depresivo se encontraba en una situación de desgana continua y no realizaba ninguna actividad. Ahora ve la televisión y lee para mantenerse informado y al día.

 

PLAN DE CUIDADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Los diagnósticos que aparecen a continuación, así como los objetivos e intervenciones llevadas a cabo en este plan de cuidados, se han realizado siguiendo la taxonomía NANDA, NOC y NIC⁷.

FASE DIAGNÓSTICA:

Los problemas de colaboración que presenta el paciente con: isquemia crónica grado IV revascularizada, enolismo crónico y alteración de la coagulación.

Tras la presentación del caso, podemos ver que el problema principal es la úlcera vascular de casi un año de evolución. Pero también hay otros problemas que afectan tanto la esfera biológica como la psicosocial. Los diagnósticos sobre los que girará el plan de cuidados son los siguientes:

[00044] Deterioro de la integridad tisular relacionado con (r/c) deterioro de la circulación y seguido procedimiento quirúrgico para revascularización del miembro; manifestado por (m/p) úlcera de grado IV en talón derecho, de poca extensión pero con gran profundidad y afectación del músculo.

[00078] Gestión ineficaz de la salud r/c conocimientos deficientes sobre hábitos de vida saludables, apoyo social y familiar insuficiente; m/p decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud.

La elección del primer diagnóstico se debe a la complejidad en la resolución de la úlcera y a que es el principal problema actual del paciente, el cual ha condicionado su día a día durante casi un año.

Por otro lado, educar al paciente para que lleve a cabo una gestión eficaz de su salud es de vital importancia. El objetivo es adentrarse en una dinámica de estilos de vida saludables que le ayudarán a mejorar su salud actual y a evitar futuros problemas.

 

PLANIFICACIÓN:

Para la resolución del diagnóstico [00044] el resultado esperado es el NOC con código [1103] Curación de la herida: por segunda intención. Los indicadores utilizados para el manejo del problema son los siguientes:

-[110315] Excavación.

-[110321] Disminución del tamaño de la herida..

-[110320] Formación de cicatriz.

Una de las intervenciones dirigidas a la curación de la herida es la [4062] Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial, en la que la actividad principal es la de realizar con frecuencia una valoración exhaustiva de la circulación periférica, en busca de una agudización de la isquemia que ponga en peligro nuevamente el miembro. La valoración consiste en comprobar la presencia de pulsos periféricos, la aparición de edemas, el relleno capilar, así como el color y la temperatura del miembro afectado. Otra de las intervenciones llevadas a cabo para conseguir nuestro objetivo es la [3660] Cuidados de las heridas. Las actividades que forman parte de esta intervención son monitorizar las características de la herida, limpiar con solución salina, aplicar tratamiento tópico en forma de pomadas, cubrir con apósitos, valorar el exudado, realizar un vendaje adecuado, etc.

Para el abordaje del diagnóstico [00078], se ha propuesto como objetivo el [3102] Autocontrol: enfermedad crónica. Los indicadores con los que se valorará el progreso del paciente en cuanto a este diagnóstico son los siguientes:

-[310204] Sigue las precauciones recomendadas.

-[310224] Sigue la dieta recomendada.

-[310227] Elimina el consumo de tabaco.

Las intervenciones llevadas a cabo para la consecución de una gestión eficaz de la salud son las siguientes:

[5246] Asesoramiento nutricional, en el que se hará una valoración de los conocimientos sobre una dieta equilibrada que tiene el paciente, y posteriormente se proporcionará información sobre la necesidad de modificación de la dieta y de cómo conseguirlo.

[4490] Ayuda para dejar de fumar. Ésta es una intervención muy difícil de llevar a cabo ya que, cambiar la conducta de una persona es una tarea muy compleja y para la que se necesita mucho tiempo. En primer lugar se informará al paciente de lo perjudicial para la salud que es el hábito tabáquico, así como de los beneficios de su abandono. Se determinará un objetivo realista y se le proporcionará toda la información y posibilidades para cambiar esta conducta.

 

EJECUCIÓN:

El paciente inició con la úlcera en febrero de 2022. Este plan de cuidados comprende desde el 3 de diciembre hasta el 7 de enero. La situación de la lesión en diciembre era bastante negativa. El lecho de la lesión no era muy extenso, pero sí de gran profundidad. Presentaba esfacelos y la piel perilesional muy seca. No presentaba signos de infección, pero sí algún esfacelo.

La primera semana (3-9 diciembre) se realizaron las curas se realizan cada 48 horas a domicilio. Se procede a realizar un desbridamiento con bisturí, además de desbridamiento enzimático con Iruxol. Posteriormente se cubre con un apósito y se pone un vendaje de sujeción que solo abarca el pie del paciente. No se observan signos de insuficiencia arterial.

La segunda semana el lecho de la herida aumenta en extensión. Esto se debe al desbridamiento quirúrgico, de modo que, se suspende dicha técnica y se limita a realizar desbridamiento enzimático. Las curas continúan igual. Se realiza un previo lavado con abundante suero fisiológico y posteriormente se introduce Iruxol en todo el lecho de la herida. No se aprecian signos de mejora. No se observan signos de insuficiencia arterial.

La tercera semana la lesión disminuye en cuanto a profundidad, pero la extensión no varía. Se inician a ver signos de infección. La piel perilesional se presenta enrojecida y la herida tiene mal aspecto. Se procede a la utilización de Aquacel Ag, un apósito absorbente antimicrobiano con impregnación argéntica. Se suspende el tratamiento con enzimas ya que el efecto de la plata y el Iruxol se anula si se utilizan a la vez. No se observan signos de insuficiencia arterial.

En la cuarta semana los signos de infección desaparecen. Se abandona el tratamiento con plata y se inicia de nuevo con Iruxol. Se observa una gran mejoría en la evolución de la úlcera. Los esfacelos desaparecen casi por completo y la profundidad y extensión del lecho de la herida disminuye notablemente. El paciente presenta la piel perilesional muy seca. Se recomienda uso de crema hidratante o vaselina. Las curas se realizan cada 72 horas debido a la buena evolución. No se observan signos de insuficiencia arterial.

En la quinta semana la úlcera se presenta limpia, libre de esfacelos, con muy buena coloración y cerrada casi por completo. Se aplica povidona yodada cada 72 horas y se deja al aire.

El día 7 de enero, último día de seguimiento, la úlcera ha desaparecido. Se finaliza el proceso y se da de alta al paciente. Se le informa de cuáles son los signos de alarma ante una agudización de la isquemia para que acuda a su médico de inmediato.

Las actividades llevadas a cabo para el manejo del diagnóstico [00078] Gestión ineficaz de la salud, se han centrado en el consejo dietético y la ayuda para dejar de fumar.

Al inicio del plan de cuidados la dieta del paciente es muy desfavorable para su situación. Sigue una dieta rica en grasas y comidas precocinadas, y pobre en proteínas, frutas y verduras. Se aprovecha una de las visitas domiciliarias para realizar consejo dietético. Se informa de lo perjudicial que es la dieta que lleva a cabo hasta ahora para su patología de insuficiencia arterial. Las recomendaciones son las siguientes:

-Hacer cinco comidas diarias.

-Beber dos litros de agua diarios.

-Introducir al menos tres piezas de fruta, además de verdura en la comida.

-Evitar platos precocinados.

-Realizar un consumo menor de grasas.

-Disminuir consumo de sal y bebidas carbonatadas.

-Aumentar la ingesta de proteínas procedentes del pescado.

Al inicio, el paciente refiere no haber adoptado las recomendaciones dadas. En cada visita se insiste en la necesidad de modificar esta conducta y adoptar nuevos hábitos alimentarios, ya que una dieta equilibrada ayudará a la curación de la úlcera, su preocupación principal. Poco a poco va adoptando alguno de los consejos que le damos, como la introducción de fruta, verdura y pescado en su dieta, aunque sigue haciendo tres comidas diarias y aún consume comida precocinada.

En la última semana, realiza cuatro comidas diarias, consume frutas y verduras con relativa frecuencia y abandona el consumo de comida precocinada. En cuanto a las bebidas carbonatadas dice que le es imposible dejar de consumirlas, ya que desde que fue diagnosticado de enolismo crónico, las bebidas de este tipo son las que más le han ayudado como sustitutivo del alcohol. Por esta razón, se sugiere que disminuya su consumo, de una diaria a una cada dos o tres días, y que las tome sin azúcar.

Para el abandono del hábito tabáquico se ha llevado a cabo el mismo procedimiento que con la modificación de los hábitos alimentarios. Se han aprovechado todas las visitas para insistir sobre lo perjudicial del tabaco y los beneficios que obtendría si dejase de fumar. Eliminar este hábito en tan poco tiempo supone un reto. Su situación de aislamiento también lo ha hecho más difícil. Refiere no tener intención de dejar de fumar por el momento. Se recomienda reducir el número de cigarrillos diarios, y adoptar hábitos que sean sustitutivos del tabaco, como, por ejemplo, cada vez que le apetezca fumar comenzar a hacer una actividad que lo mantenga ocupado, o sustituir el cigarrillo por una fruta.

Al final del seguimiento realizado al paciente, el consumo tabáquico sigue siendo igual que al principio. Aprovechando que la lesión ha desaparecido y que puede hacer vida normal saliendo de casa, se le informa sobre unos talleres de ayuda al abandono del hábito tabáquico que tendrán lugar en su Centro de Salud a partir del mes que viene. Poco antes del inicio de los talleres, la enfermera que imparte los talleres se pondrá en contacto con él para informar y llevar a cabo su inscripción.

 

EVALUACIÓN

El paciente ha evolucionado positivamente. La úlcera se ha curado por completo gracias a los cuidados de enfermería realizados durante un largo período de tiempo. En cuanto a la adopción de hábitos saludables, la conducta alimentaria se ha conseguido mejorar, aunque no en todos los aspectos. El abandono del hábito tabáquico no se ha logrado, pero acudirá más adelante a talleres con este fin.

 

DISCUSIÓN

Los pacientes con enfermedad arterial periférica, ya sea con o sin úlcera arterial, tienen una gran dificultad a la hora de realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y su calidad de vida se ve afectada por completo⁸. El caso de este paciente, en el que sí ha habido afectación tisular, ha supuesto un reto para médicos y enfermeros, ya que, en ocasiones, la elección del tratamiento no ha sido la más indicada.

A pesar de los cuidados realizados por parte del EAP, la curación de la úlcera no hubiese sido posible sin la actuación del Servicio de Cirugía Vascular. En este tipo de úlceras es esencial la revascularización del miembro afectado para su total curación⁹. Es por esto que, el tratamiento de las úlceras arteriales es llevado principalmente por cirugía vascular, no como las úlceras venosas, cuyo tratamiento corre a cargo de los profesionales de atención primaria¹⁰.

El desbridamiento quirúrgico fue suspendido por orden de los cirujanos vasculares, ya que provocó un aumento de la extensión del lecho de la herida, además de causar un dolor severo al paciente. El dolor era la mayor preocupación y limitación, por lo que para futuros casos similares se sugiere la utilización del anestésico halogenado sevoflurano. Este anestésico fue utilizado en el caso de una paciente con úlceras vasculares de lenta evolución con un cuadro de difícil manejo por mala tolerancia a otros analgésicos. El resultado fue muy bueno, ya que se logró un excelente control del dolor basal e irruptivo a los pocos minutos de la administración del sevoflurano en el lecho de la lesión¹¹.

La principal limitación encontrada para la realización de este plan de cuidados ha sido el tiempo. Se necesita más tiempo para ver los resultados de las recomendaciones dadas para cambiar la conducta alimentaria y el hábito tabáquico.

 

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