Traqueostomía percutánea en la unidad de cuidados intensivos. Intervención de enfermería. Artículo monográfico.

2 julio 2022

AUTORES

Beatriz Isabel Calderón Aznar. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de la Rochapea, Pamplona.
Esther Giménez Casao. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Carolina Barrena López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Gloria Orries Mestres. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Pablo Marín Hernando. Graduado en Enfermería. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
Marta Bruna Alejandre. Graduada en Enfermería. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.

RESUMEN

La traqueostomía percutánea es una técnica de uso cada vez más utilizada en las unidades de cuidados intensivos ya que presenta menos complicaciones que la traqueostomía quirúrgica. Al proporcionar un acceso mínimamente invasivo, reduce el riesgo de hemorragia e infección.

Es fundamental que el equipo de enfermería conozca la técnica, así como sus ventajas, inconvenientes y posibles complicaciones con el objetivo de poder dar respuesta a las necesidades del paciente, minimizar los riesgos, mantener la vía aérea despejada y reducir el riesgo de la aparición de posibles infecciones.

Los cuidados a este tipo de pacientes deberán ser individuales y específicos para cada persona, tratados desde un punto de vista multidisciplinar. La intervención de enfermería es muy específica en pacientes traqueostomizados ya que intervienen en la preparación del paciente, la realización de la técnica y el mantenimiento posterior de la misma. La buena realización de los cuidados refleja la calidad del manejo del paciente.

Además, la educación terapéutica ayuda a los pacientes a adquirir conocimientos y habilidades para poder mantener el estoma, así como manejar el impacto físico y psicológico que este tipo de intervenciones generan en la vida del paciente.

La enfermería tiene un papel crucial en los cuidados y en el éxito de la recuperación del paciente.

PALABRAS CLAVE

Traqueotomía, cuidados de enfermería, cuidados de enfermería en unidad de cuidados intensivos, actividad educacional, cuidados avanzados de enfermería, unidad de cuidados intensivos.

ABSTRACT

Percutaneous tracheostomy is a technique increasingly used in intensive care units because it has fewer complications than surgical tracheostomy. By providing minimally invasive access, it reduces the risk of bleeding and infection.

It is essential for the nursing team to know the technique as well as its advantages, disadvantages, and possible complications to be able to respond to the patient’s needs, minimize risks, keep the airway clear and reduce the risk of possible infections.
Care for this type of patient should be individual and specific for each person, treated from a multidisciplinary point of view. Nursing intervention is very specific in tracheostomized patients since they intervene in the preparation of the patient, the performance of the technique and its subsequent maintenance. Good performance of care reflects the quality of patient management.

In addition, therapeutic education helps patients to acquire knowledge and skills to be able to maintain the stoma, as well as to manage the physical and psychological impact that this type of intervention generates in the patient’s life.

Nursing plays a crucial role in the care and successful recovery of the patient.

KEY WORDS

Tracheotomy, nursing care, intensive nursing care, activity, educational, advanced practice nursing, intensive care unit.

DESARROLLO DEL TEMA

En qué consiste una traqueostomía:

La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que permite establecer conexión entre la tráquea y el exterior mediante un orificio denominado estoma^1,2,3,4_.

La traqueostomía puede ser temporal o permanente. En el caso de las traqueostomías temporales, una vez esté resuelto el problema se procede a la retirada de la cánula mediante un procedimiento denominado decanulación ^3,5,6.

En las unidades de cuidados intensivos un importante número de pacientes requiere soporte ventilatorio durante largos períodos de tiempo. En estos casos se hace necesaria la realización de una traqueostomía que permita el correcto manejo de la vía aérea. Este procedimiento se puede realizar de manera percutánea (TP) cuando se utiliza la técnica de dilatación percutánea en la que se realiza la inserción de una cánula guiada por alambre (basada en la técnica descrita por Seldinger) o abierta, mediante procedimiento quirúrgico (TQ)^3,5,6.

Tipos de cánulas^4,7:

1. Cánula estándar: para pacientes que dependen totalmente de ventilación mecánica (V.M.). Las cánulas con balón limitan la aspiración de secreciones gástricas.

². Cánula fenestrada: para pacientes con dependencia de ventilación mecánica inferior a 12 horas al día. Permiten la fonación y la respiración espontánea durante los periodos de tiempo que no está conectada al respirador.

3. Cánulas fonadoras: permiten la fonación al pasar un flujo de aire por encima del balón de neumotaponamiento que sale a través de las cuerdas vocales.

Partes de una cánula de traqueostomía:

1. Cuerpo de la cánula o cánula madre: se encarga de mantener comunicada la tráquea con el exterior y de mantener permeable y sin deformaciones la traqueotomía^4,8.

2. Cánula interna: es un tubo hueco colocado en el interior de la cánula madre y asegurado con un dispositivo de cierre. Al poder extraerla y limpiarla, permite evitar la formación de tapones mucosos y así mantener la vía aérea permeable ⁸.

3. Obturador o guía: utilizada la hora de colocar la cánula ⁸.

4. Neumotaponamiento (globo): es un globo suave de baja presión que rodea el extremo de la cánula externa y sella la cavidad interna de la tráquea. La presión recomendada para evitar isquemias vasculares debe estar comprendida entre 15-25 cmH2O (10-18 mmHg) ^4,8.

5. Canal de aspiración subglótica: Se trata de un dispositivo que permite aspirar las secreciones que se acumulan por encima del neumotaponamiento ^4,8.

Posibles complicaciones de la traqueostomía percutánea^3,6:

Decanulación accidental.
Obstrucción de la vía aérea por tapón mucoso.
Hemorragia.
Broncoaspiración.
Fístula traqueoesofágica.
Neumotórax.
Infecciones.
Desgarro de los tejidos.
Desaturación arterial puntual o por dificultad en la canulación.
Colocación inadecuada de la cánula.
Necesidad de una reconversión quirúrgica.
Reintubación orotraqueal.
Lesión de la arteria innominada.
Laceración traqueal.
Estenosis traqueal.
Estenosis subglótica.
Parada cardiorrespiratoria y muerte.

Objetivos de los cuidados de enfermería^2,6,9:

Mantener permeable las vías aéreas con el fin de conseguir un intercambio gaseoso adecuado mediante la aspiración de secreciones.
Prevenir la aparición de posibles infecciones y otras complicaciones.
Conservar la integridad de la mucosa y prevenir la infección del estoma.
Mantener el estoma limpio y seco.
Enseñar al paciente y a la familia.

Cuidados enfermeros preoperatorios

Los cuidados previos a la traqueostomía variarán en función del nivel de conciencia del paciente. Si el paciente se encuentra consciente, trataremos de crear un clima relajado, de confianza y trataremos de resolver las posibles dudas acerca del procedimiento, así como los cambios en el aspecto de su cuerpo y alteraciones en las funciones corporales^3,6_.

La información se ofrece tanto al paciente como a sus familiares con el objetivo de explicarles en el cuidado. Es importante asegurar que comprenden el procedimiento y los cambios que conlleva. De esta manera la adaptación será más rápida y eficaz.

En el caso de que esta intervención no sea posible debido al nivel de consciencia el paciente se informará a los familiares o acompañantes^3,6.

La realización de la técnica se realiza en la cama del paciente y tiene lugar tras el aseo de este. En caso de que el paciente tenga nutrición enteral por sonda nasogástrica, esta se tendrá que suspender 4-6 horas antes de la realización de la técnica⁵.

La preparación del material estéril y no estéril, así como la preparación de medicación (analgesia, sedación, relajación, atropina, anestésico local con vasoconstrictor) y sueroterapia es tarea de enfermería^5,6.

Antes de la realización de la técnica se revisará el correcto funcionamiento del laringoscopio, la aspiración y el ambú con reservorio y se preparará el material para la reintubación del paciente por si fuese necesario^5,6.

Cuidado enfermeros intraoperatorios:

El objetivo principal en esta fase es vigilar el estado hemodinámico del paciente (frecuencia cardíaca, tensión arterial, saturación de oxígeno), así como nivel de sedoanalgesia del mismo y parámetros del respirador.

Además, el equipo de enfermería debe ser capaz de responder ante las posibles complicaciones intraoperatorias que se pueden producir durante la realización de la técnica (desaturación, hipotensión, aspiración, lesión de la pared posterior de la tráquea, desplazamiento de la cánula, arritmia, bradicardia) ^3,4,5,6.

Cuidados enfermeros postoperatorios:

Se realizan principalmente actividades de observación y vigilancia. Se vigilarán los parámetros del ventilador (presiones altas en la vía aérea, volumen espirado y volumen por minuto disminuido) así como el estado hemodinámico del paciente. Se realizará la extracción de sangre arterial para gasometría. La técnica se realiza con FiO2 del 100%^3,6.

Se corregirá la hiperextensión del cuello retirando el rodillo, y se dejará al paciente en posición de semi-fowler. Durante las siguientes 4-6 horas se evitarán las movilizaciones innecesarias. Además, tiene gran importancia revisar la correcta presión del neumotaponamiento. Se fijará la cánula de traqueotomía con una cinta alrededor del cuello ^2,3,5,6.

Si el paciente estaba previamente con nutrición enteral se reiniciará pasadas 4-6 horas^2,3,6.

Cambio de cánula de traqueotomía:

El primer cambio de cánula tras la traqueotomía deberá realizarse por un especialista (ORL o Intensivista)⁶. En el caso de la traqueotomía percutánea, el primer cambio de cánula se realizará entre el séptimo y décimo día. Nunca antes del tercer a quinto día ^4,6.

Hay que garantizar que el paciente no ha tomado nada por boca en 4 horas y/o se ha realizado un aspirado de la sonda nasogástrica ⁴.

Se recomienda preoxigenar con oxígeno al 100% por lo menos durante 30 segundos antes y después de la aspiración. La preoxigenación reduce la aparición de hipoxemia inducida por la succión hasta en un 32%^6,9.

La cánula debe mantenerse en buena posición ya que al angularse puede erosionar la pared traqueal y provocar pequeñas hemorragias, úlceras, tejido de granulación, infecciones agregadas y estenosis posterior ¹⁰.

Material necesario para el cambio de cánula^4,6,9:

Guantes.
Gasas estériles.
Suero salino y solución antiséptica.
Lubricante hidrosoluble.
Apósito absorbente para traqueostomía (babero).
Jeringa de 10 mililitros.
Dos cánulas de traqueostomía: una del mismo número y tipo que la que porta el paciente y otra de un número inferior.
Sistema para sujeción de cánula (cinta, hiladillo o velcro).
Conexión exterior de 15 mm en cánula interna de Shiley®, que conecta con Ambú®.
Sistema y material de aspiración (sondas y Yankauer®).
Resucitador manual (Ambú®) y mascarilla.
Material para oxigenoterapia.
Dilatador traqueal tipo rinoscopio, o pinza trivalva.
Foco de luz.

Técnica:

En primer lugar, se informará al paciente o familiares sobre el procedimiento para reducir el estrés, malestar y favorecer un ambiente tranquilo. Se estimulará al paciente a colaborar durante el procedimiento, en la medida de lo posible y se involucrará a los miembros de la familia o cuidadores cuando sea necesario. En todo momento hay que respetar la privacidad el paciente^6,9.

Una vez preparado el material se procede a la realización de la técnica.

Cambio de cánula^4,6,9:

Realizar higiene de manos con un jabón antiséptico o una solución hidroalcohólica.
Colocar al paciente en posición semifowler 35 º o sentado en una cama o silla.
Colocarse la bata, mascarilla y gafas de protección ocular.
Valorar el tipo de cánula que tiene el paciente.
Verificar el número de la cánula.
Colocarse los guantes estériles y crear un campo estéril.
Preparar la cánula nueva.
Colocar al paciente con el cuello en hiperextensión.
Cortar la cinta que sujeta la cánula que hay que cambiar.
Retirar el apósito traqueal (babero) y gasa de protección.
Extraer la cánula sucia con suavidad, pero con firmeza.
Retirar los guantes no estériles y colocar los guantes estériles.
Limpiar la piel que rodea al estoma con una torunda impregnada en suero fisiológico, desde los bordes del estoma hacia fuera y secarla.
Lubricar la cánula, retirando con una gasa el excedente, para evitar la aspiración de este.
Cambio de cánula:

– Introducir la cánula con un movimiento curvo hacia arriba y dentro de traqueostomía con suavidad, pero con firmeza.

-Si aparecen dificultades, aplicar un poco de vaselina en el extremo de la cánula y si persiste el problema utilizar un fiador como guía.

-Insuflar el balón con aire, si procede.

Tras el cambio de cánula hay que asegurar la correcta fijación de la cánula alrededor del cuello. Comprobar que la sujeción no comprime, ni queda excesivamente floja.
Confirmar el movimiento normal del tórax, la entrada de aire y la saturación de oxígeno.
Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada.
Realizar la higiene de manos con jabón antiséptico o solución hidroalcohólica.
Registrar en la documentación del paciente el cambio de cánula: fecha, tipo y tamaño de la cánula y cualquier complicación.

En caso de no poder reinsertar la nueva cánula de traqueotomía hay que avisar a personal experto. Intentar introducir una cánula de menor tamaño, en caso de que no sea posible habrá que administrar oxígeno vía estoma traqueal y a través de una mascarilla en la boca/nariz del paciente. Si persiste la dificultad respiratoria se valorará la intubación orotraqueal¹⁰.

Limpieza de cánula:

Es imprescindible mantener limpia la cánula, sin secreciones resecas adheridas en sus paredes y que podrían ser causa de obstrucción e infecciones ⁸. La limpieza de la cánula dependerá del tipo de material que la compone. Para su limpieza debe sacarse la parte interna de la externa, limpiar la cánula con ayuda de un cepillo o una gasa con agua y jabón neutro, dejarla durante 10-20 minutos en agua oxigenada templada y secar la cánula posteriormente al aire⁸. Las únicas cánulas que pueden someterse a esterilización serán las metálicas. Antes de proceder a la esterilización, es imprescindible eliminar cualquier resto sólido de la cánula, para lo que podemos ayudarnos de cepillos especiales y detergentes enzimáticos; tras la retirada de todo residuo, secaremos bien todas las piezas y enviaremos la cánula al servicio de esterilización⁶.

Aspiración de secreciones:

Para mantener la permeabilidad de vías aéreas es necesario, en la mayoría de los casos, la aspiración de secreciones. La aspiración de secreciones por traqueostomía necesita de una técnica aséptica con el objetivo de evitar las infecciones².

Material²:

Sistema de aspiración.
Sonda estéril de aspiración.
Recipiente estéril con solución salina.
Guantes estériles.
Jeringa con 5ml de solución fisiológica.
Gasas estériles.
Recipiente para desechar material.
Ambú y fuente de oxígeno.
Cánula traqueal del mismo número y otra de uno inferior.
Cinta de fijación.

Técnica ^7,9,11:

1. Preparar el material necesario.

2. Comprobar la identidad del paciente, explicar la técnica, si la situación lo permite, respetando su privacidad.

3. Comprobar el correcto funcionamiento del equipo de vacío antes de conectar la sonda.

4. Realizar la adecuada higiene de manos y ponerse el equipo de protección individual necesario.

5. Colocar al paciente en posición semi-fowler, con la cabeza en posición neutral.

6. Si el paciente tiene neumotapón, comprobar que esté a la presión correcta (entre 20 y 30 cmH2O).

7. Evaluar el estado de oxigenación del paciente mediante la saturación de oxígeno y preoxigenar al paciente, durante al menos 30 segundos, salvo que exista contraindicación. Cuando la hiperoxigenación se realice con respirador, dejar transcurrir aproximadamente 2 minutos.

8. Colocar el empapador bajo la barbilla del paciente o bajo la salida de la cánula de traqueotomía.

9. Medir la profundidad de inserción (longitud del adaptador de las vías respiratorias + distancia a la punta de la cánula de traqueotomía o tubo endotraqueal).

10. Seleccionar la presión de aspiración, en adultos: 100-150 mmHg.

11. Colocarse la mascarilla y guantes estériles.

12. Realizar la aspiración:

Sistema Abierto⁷:

desconectar la cánula traqueal del sistema de aspiración, e introducir una sonda de aspiración desechable.

Sistema Cerrado ⁷:

Se inserta una sonda, que está dentro de una manga de plástico estéril, a través de un diafragma especial colocado en el extremo de la cánula.

13. Introducir suavemente la sonda sin aspirar, girándola suavemente para que progrese más.

14. Iniciar la aspiración mientras se retira la sonda coincidiendo con el final de la inspiración. La duración debe de ser de 10-15 segundos. Realizar como máximo dos repeticiones en cada aspiración.

15. Preoxigenar e hiperventilar al paciente con ambú el tiempo necesario.

16. Si requiere más aspiraciones, y el paciente no presenta dificultad respiratoria, permitirle descansar durante 1 minuto, o el tiempo necesario para permitir la estabilización de los signos vitales.

17. Limpiar con suero fisiológico y secar completamente la cánula interna de traqueotomía retirada con anterioridad.

18. Aspirar las secreciones de la cavidad bucal y faríngea.

19. Retirarse los guantes y realizar la higiene de las manos con un preparado de base alcohólica.

20. Registrar el procedimiento en la historia clínica.

Cuidado del estoma ^4,6:

Las secreciones que se acumulan por encima del balón producen un ambiente húmedo que conduce a la infección. Por tanto, el estoma se debe limpiar, al menos cada 24 horas y siempre que se precise, para mantener limpia y seca la zona.

Limpieza aséptica.
Evitar el uso de gasas que puedan soltar hilos.
Para evitar la decanulación se requieren dos personas para cambiar el apósito y atar las cintas de sujeción.
Limpiar el estoma con suero fisiológico, y solución antiséptica, secar.
Cuando la piel alrededor del estoma está escoriada se aplicará una capa de pomada con Óxido de Zinc.
Valorar al menos, una vez por turno, los signos de infección o irritación de los bordes del estoma: enrojecimiento, entumecimiento, aumento del drenaje o mal olor. Si existe presencia de exudado se deben tomar muestras para cultivo microbiológico.
Sujetar la cánula con las cintas de algodón, el anudado debe realizarse con seguridad, permitiendo que uno o dos dedos se puedan colocar entre la cinta y el cuello.

Higiene bucal:

La higiene bucal del paciente traqueostomizado se realizará cada 8 horas, o con más frecuencia si fuera necesario. Primero se aspiran las secreciones de la boca si es preciso, y posteriormente se enjuaga la boca con Clorhexidina al 0.12 – 0.2% o clorhexidina + colistina 2%. Finalmente, se aplica hidratación en los labios ^11,12.

Es importante establecer una rutina de cuidados bucales y aplicar lubricantes para humedecer los labios y la mucosa oral, si fuese necesario.

CONCLUSIONES

La labor de enfermería se basa principalmente en enseñar y supervisar al paciente con traqueostomía permanente, cuando su estado físico y psíquico lo permita, a limpiar y cambiar su cánula. Incluir a la familia y/o cuidador principal en esta enseñanza^6,9.

La educación se realiza de manera eficiente, proporciona a la persona traqueostomizada una seguridad y confianza, que ayudará a su desarrollo hacia la independencia.

La intervención de enfermería es muy específica en pacientes traqueostomizados ya que intervienen en la preparación del paciente, la realización de la técnica y el mantenimiento posterior de la misma. La buena realización de los cuidados refleja la calidad del manejo del paciente¹³.

La sociedad en su conjunto es cada vez más comprensiva con este problema y la aceptación social de los pacientes traqueostomizados ha mejorado muchísimo, aunque en este camino es necesario todavía un mayor esfuerzo tanto desde el punto de vista personal como desde el colectivo e institucional¹⁵.

La enfermería tiene un papel crucial en los cuidados y en el éxito de la recuperación del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

Aibar Diaz A, Sánchez Martínez V. Cuidados de enfermería relacionados con la traqueotomía percutánea. diciembre de 2010;13(10):20–5. Disponible en: https://ibecs.isciii.es/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=IBECS&lang=e&nextAction=lnk&exprSearch=94470&indexSearch=ID
Palacios F, Vega A, Moreno M, Sorba N, Arias A, Zylinskei V. Protocolo de cuidados al paciente traqueostomizado. Notas de Enfermería. 2011; 17: 15-17. Disponible en: https://www.academia.edu/25988507/_Protocolo_de_cuidados_al_paciente_traqueostomizado
Basco Prado L, Fariñas Rodríguez S, Hidalgo Blanco MA. Revisión de la técnica y protocolo de enfermería en la realización de la traqueotomía percutánea. Revista Científica de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias. 2010; 12: . Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/marzo2010/pagina5.html
Bobillo-De Lamo F, Benito-Orejas JI, Martínez-Díez C, De Juana Morrondo MS. Cuidados del paciente traqueotomizado. Rev Soc Otorrinolaringol Castilla León Cantab La Rioja. [en línea] 2013 [fecha de acceso 18 de mayo de 2022]; 4 (Supl.4): S1-18. URL disponible en: https://gredos.usal.es/bitstream/handle/10366/124494/revistaorl2013_supl4_cuidadostraqueotomia1.pdf;jsessionid=7635C132CB765A220DDA25E1A0C04280?sequence=1
Gálvez González MA. Procedimiento de traqueostomía percutánea: control y seguimiento de enfermería. Enfermería Intensiva. 2009; 20(2): 69-75. Disponible en: https://www.enfermeriaaps.com/portal/wp-content/uploads/2016/09/Procedimiento-de-traqueostom%C3%ADa-percut%C3%A1nea.-Control-y-seguimiento-de-enfermer%C3%ADa.pdf
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Cuidados al paciente traqueostomizado. Documentación Sanitaria. 2014; PTGEN-13. Versión 3: 1-15. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3Dcuidados_al_paciente_traqueostomizado.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DHospitalGregorioMaranon&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352851406294&ssbinary=true7.
Ramos Girona MR, Torner Hernandez I, Onrubia Fuertes X. Protocolo de cuidados de enfermería al paciente crítico con traqueotomía. Enfermería integral [en línea] 2010 jun. [fecha de acceso 18 de Mayo de 2022]; (90): 29-32. URL disponible en: http://www.enfervalencia.org/ei/90/ENF-INTEG-90.pdf
Badillo Melgar A.G, Jimeno Galván M.R, Vázquez Gandullo E, García Hidalgo A. Manejo del paciente traqueostomizado, cánulas y aplicación de fármacos inhalados. Disponible en: https://www.neumosur.net/files/publicaciones/ebook/25-TRAQUEOSTOMIZADO-Neumologia-3_ed.pdf9.
Flórez Almonacid CI, Romero Bravo A. Cuidado de pacientes con cánula de traqueostomía. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería. Hospital Universitario “Reina Sofía” 2010. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/d5_cuidados_pacientes_canula_traqueostomia.pdf
Hernández A C, Bergeret V JP, Hernández V M. Traqueostomía: principios y técnica quirúrgica. Cuad. cir. (Valdivia) [en línea] 2007 [fecha de acceso 15 de Mayo de 2022]; vol.21, no.1, p.92- 98. ISSN 0718-2864. URL disponible en: http://revistas.uach.cl/html/cuadcir/v21n1/body/art13.htm
Barrón González I.M, Rodríguez López C, Toribio Felipe R. ASPIRACION DE SECRECIONES EN PACIENTES CON TUBO ENDOTRAQUEL O CÁNULA DE TRAQUEOTOMÍA [Internet]. Hospital Virgen del Puerto;2009. Disponible en: http://www.areasaludplasencia.es/wasp/pdfs/7/711082.pdf
Fernández Romero F, Martínez Ques AA. La utilización de antisépticos en la higiene bucal de pacientes intubados conforme a la evidencia. Evidentia 2006 sep-oct; 3(11). Disponible en: http://www.index-f.com/evidentia/n11/r252articulo.php
Nicouleau L, Cotto C. Les soins infirmiers aux patients trachéotomisés et trachéostomisés [Nursing care for tracheotomy and tracheostomy patients]. Soins. 2015 Sep;(798):46-9. French. doi: 10.1016/j.soin.2015.07.006. PMID: 26369746.
Spito A, Cavaliere B. Un Programa de Educación Terapéutica para pacientes sometidos a traqueotomía temporal y laringectomía total: conducente a mejorar la «Ruta Diagnóstica, Terapéutica y Asistencial». Acta Biomed.2019;90(11-S):38-52. Publicado el 11 de noviembre de 2019. doi:10.23750/abm.v90i11-S.8849
Poza Artés CM, Ruiz Magañas E, Ramos Bosquet G, Ramos Sánchez R, Maldonado Martín I, Martínez Ocaña A. Programa de educación al paciente traqueotomizado. Biblioteca Lascasas. [en línea] 2008 [fecha de acceso 18 de Mayo de 2022]; 4(1). URL disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0304.pdf