Protección del periné durante la fase expulsiva del parto: manejo activo vs expectante.

AUTORES

1. Inés Ruiz Salvador. Matrona. Hospital Reina Sofía de Tudela.
2. Raquel Santaliestra Elvira. C.A.P. Monzón de Huesca.
3. Sara Ena Belloc. Matrona. Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida.
4. Lidia Salas Gil. Matrona. Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida.
5. Andrea Echart Broto. Matrona. Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida.
6. Rocío Conde Lamelas. Matrona. Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida.

RESUMEN

Se conoce daño perineal como cualquier daño o impacto sobre los genitales femeninos durante el parto, pudiendo clasificarse en laceraciones perineales, desgarros o episiotomía. Se trata de una lesión frecuente que afecta a alrededor del 85% de las mujeres, siendo necesaria la reparación mediante sutura en muchos casos.

En este artículo se ha analizado la diferencia entre el manejo activo de protección perineal durante el parto frente al manejo expectante.

Los estudios encontrados concluyen que no existen diferencias significativas en el daño perineal causado entre el uso de una técnica u otra, pudiendo verse influidos los resultados por otros factores obstétricos o neonatales.

PALABRAS CLAVE

Periné, episiotomía, desgarro perineal, postparto.

ABSTRACT

Perineal damage is known as any damage or impact on the female genitalia during childbirth, and can be classified as perineal lacerations, tears or episiotomy. It is a common injury that affects about 85% of women, requiring repair by suture in many cases. This article has analyzed the difference between active management of perineal protection during childbirth versus expectant management. The studies found conclude that there are no significant differences in the perineal damage caused between the use of one technique or another, and the results may be influenced by other obstetric or neonatal factors.

KEY WORDS

Perineum, episiotomy, perineal tear, postpartum.

INTRODUCCIÓN

Se conoce daño perineal como cualquier daño o impacto sobre los genitales femeninos durante el parto, ya sea de forma espontánea o de forma intencionada con la realización de una episiotomía. El traumatismo perineal es uno de los daños más habituales que ocurren en el postparto, no sólo en partos complicados sino también en partos eutócicos¹.

La prevención, el diagnóstico y el tratamiento y reparación correctos resulta fundamental y es común en todo el mundo¹.

Se estima que alrededor del 85% de las mujeres sufren alguna lesión sobre el periné tras el parto vaginal, siendo necesaria la reparación con sutura en hasta el 70% de los casos. Además, se estima que aproximadamente un 15% de estas mujeres presentan afectación del músculo elevador del ano, lo que se relaciona con pérdida de la contracción muscular del ano y signos y síntomas de prolapso. Este porcentaje engloba sobre todo a mujeres primíparas, madres de fetos macrosómicos, diámetro cefálico fetal más grande, posiciones fetales difíciles, edad materna y peso materno elevado^1,2.

OBJETIVOS

• Comparar el manejo activo frente al manejo expectante en la protección perineal durante la etapa expulsiva del parto.
• Conocer el impacto de la lesión perineal sobre el suelo pélvico de las mujeres y las repercusiones en su vida diaria.

METODOLOGÍA

En este artículo se ha realizado una revisión bibliográfica que pretende establecer una base científica y objetiva sobre la protección perineal durante el parto.

Se ha realizado una búsqueda de los artículos en las siguientes bases de datos: Medline, Pubmed, Cochrane, Web of Science y Google académico. También se han consultado diferentes protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).

Dicha búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos.

RESULTADOS

Las lesiones sobre el periné pueden ser debidas a la episiotomía, laceraciones perineales o desgarros. Estos últimos se clasifican en²:

• Desgarros de primer grado: afectan a la piel y mucosa vaginal.
• Desgarros de segundo grado: afectan a la musculatura excluyendo el esfínter anal.
• Desgarros de tercer grado (clasificación de Sultan):

1. Menos del 50% del espesor del esfínter anal externo (EAS).
2. Lesión del 50% o más del espesor del EAS.
3. Lesión que afecta al EAS y al esfínter anal interno (EAI).

En caso de existir duda sobre el subtipo del grado 3, es conveniente clasificarla en el grado superior.

• Desgarros de cuarto grado: desgarro del esfínter anal y la mucosa rectal.

Los desgarros perineales de tercer y cuarto grado se conocen como lesiones obstétricas del esfínter anal (LOEA) y representan la causa obstétrica de incontinencia anal duradera, por lo que su prevención resulta fundamental.

Actualmente se emplean diferentes técnicas para controlar la salida de la cabeza feral y permitir la distensión del periné lentamente, evitando así lesiones.

Encontramos un estudio realizado en 2016 por la Cochrane que analiza y compara el efecto de la aplicación de diferentes técnicas sobre el periné con las lesiones producidas³:

• Aplicación de compresas calientes:

Parece que disminuye el riesgo de desgarros de tercer o cuarto grado, pero no se conoce si repercute en los desgarros de primer grado.

• Masaje perineal:

Parece tener la misma repercusión que la aplicación de compresas calientes.

• Hands off o protección perineal expectante:

No se interviene ni se toca la cabeza fetal pero si hubiera que intervenir para frenar la salida de la cabeza y evitar una flexión muy rápida la matrona debe estar preparada. Se permite el desprendimiento espontáneo de los hombros. El estudio concluye que la no intervención disminuye el número de episiotomías, pero no parece tener influencia sobre la tasa de desgarros perineales.

• Maniobra de Ritgen:

Consiste en ayudar a la extracción del feto, favoreciendo la flexión de la cabeza y facilitando su salida y evitando la expulsión violenta. El estudio concluye que las mujeres a las que se les realizó esta maniobra tuvieron menos desgarros de primer grado pero más de segundo grado. No se encontraron diferencias significativas en desgarros de tercer o cuarto grado ni en episiotomías.

Se ha analizado estudio realizado en el año 2010 en Brasil a 70 gestantes primíparas, distribuidas en dos grupos, 35 con protección activa del periné y otras 35 con manejo expectante o “hands off”. El estudio concluye que realizar una técnica u otra no mostró diferencias significativas ni en la frecuencia ni en la gravedad de las lesiones perineales⁴.

CONCLUSIONES

Tras la revisión bibliográfica realizada y el análisis de los estudios encontrados, podemos concluir que no existe evidencia científica suficiente para apoyar o no el uso de cualquiera de estas maniobras para la protección perineal durante el parto.

Por lo tanto, parece que la lesión perineal podría estar relacionada más con otros factores, como la posición materna durante del parto, el uso de oxitocina, los pujos maternos o la posición de la cabeza fetal, que con la técnica de protección perineal empleada.

BIBLIOGRAFÍA

1. De la Rosa-Várez Z, Rivas-Castillo MT, Alguacil Sánchez MV. Maniobras de protección perineal: manejo expectante frente a manejo activo. Revisión de la bibliografía. Matronas Prof. 2013; 14(1): 19-23.
2. Díez I, Cassadó J, Martín A, Muñoz E, Bauset C y López-Herrero E. Lesión obstétrica del esfínter anal. Otros desgarros perineales. Prog Obstet Ginecol 2020;63(01):48-53.
3. Aasheim V, Nilsen A, Reinar L, Lukasse M. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6. Disponible en: https://www.cochrane.org/es/CD006672/PREG_tecnicas-perineales-durante-el-periodo-expulsivo-del-trabajo-de-parto-para-reducir-el-traumatismo
4. De Souza A, Da Costa C, Gonzalez Riesco ML. A comparision of “Hands Off” Versus “Hands On” techniques for decreasing perineal lacerations during birth. Journal of Midwifery & Women´s Health. 2010; 51 (2): 106-111. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1016/j.jmwh.2005.10.017