Trasplante de médula ósea (TPH).

9 septiembre 2023

AUTORES

Laura Espino Alcalá. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Ramón Pombo Mato. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
María Serrano Orga. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Patricia Viscor Ollero. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Rodrigo Domínguez Carrasco. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Teresa Edo Hueso. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) consiste en la infusión de células madre de la médula ósea, sangre periférica o sangre de cordón umbilical, obtenidas de un donante o del propio paciente, sustituyendo las células defectuosas.

Los trasplantes de médula ósea se han establecido como una estrategia terapéutica de elección para el tratamiento de hemopatías malignas (leucemias, linfomas, mielomas), otros cánceres y en enfermedades congénitas o autoinmunes graves; sin embargo, esta terapia no se encuentra exenta de complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Trasplante, progenitores hematopoyéticos, médula ósea.

ABSTRACT

Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) consists of the infusion of stem cells from the bone marrow, peripheral blood or umbilical cord blood, obtained from a donor or from the patient himself, replacing the defective cells.

Bone marrow transplants have been established as a therapeutic strategy of choice for the treatment of malignant hemopathies (leukemia, lymphoma, myelomas), other cancers, and severe congenital or autoimmune diseases; however, this therapy is not without complications.

KEY WORDS

Transplant, hematopoietic progenitors, bone marrow.

INTRODUCCIÓN

La médula ósea es un tejido localizado en las trabéculas del hueso esponjoso (principalmente en las crestas iliacas, esternón o huesos del cráneo). Contiene células totipotenciales llamadas células madre hematopoyéticas, que son las encargadas de la formación de las células sanguíneas: eritrocitos, leucocitos y plaquetas¹.

Los trasplantes de médula ósea (TMO) o trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH) son una estrategia terapéutica compleja empleada en el tratamiento de diversas patologías hematológicas, oncológicas e inmunológicas, pues consiste en la completa inmunosupresión del paciente para la posterior infusión de estos progenitores hematopoyéticos, que permitirán a la médula ósea la nueva producción de células sanas^1,2.

La donación de médula debe cumplir una serie de aspectos:

Gratuidad, solidaridad y altruismo.
Finalidad terapéutica de las células donadas. Si se quiere realizar cualquier otra actividad con ella debe ser autorizada por la administración sanitaria correspondiente.
Confidencialidad tanto del donante como del receptor.
El donante debe estar bien informado, ser mayor de edad, libre y con plena capacidad de decisión.
La obtención de progenitores hematopoyéticos, se realizará en los centros autorizados y lo más cercano posible al donante del territorio nacional³.

TIPOS DE TRASPLANTE:

SEGÚN LA FUENTE DE LOS PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS:

MÉDULA ÓSEA: Es la fuente original de progenitores hematopoyéticos, actualmente solo se realiza en el 20% de los casos o en pacientes en los que se prevea una mejor respuesta ante este tipo de donación. La extracción se realiza en quirófano bajo anestesia general o epidural, a través de la aspiración de la sangre medular obtenida mediante varias punciones sobre ambas crestas ilíacas anteriores y posteriores, por lo que se requiere ingreso hospitalario de 24 horas. La cantidad de la extracción no debe superar los 20 ml/kg de peso^1,2.

SANGRE PERIFÉRICA: Es el procedimiento utilizado en el 95% de los casos de trasplantes, ya que no requiere ingreso hospitalario ni coordinación con el quirófano y tiene menos complicaciones debido a que no emplea anestesia.

Primero se debe estimular la hematopoyesis mediante la administración de factores de crecimiento, y posteriormente se realizan de tres a cinco sesiones de aféresis, recogiendo las células progenitoras suficientes para un injerto eficaz².

CORDÓN UMBILICAL: La sangre del cordón umbilical (SCU) contiene la cantidad suficiente de células madre (70 – 120 ml) para poder realizar trasplantes hematopoyéticos en niños, adolescentes y adultos de bajo peso^1,3.

Tras un control exhaustivo de la historia clínica de la mujer embarazada sana y con un embarazo normal, se realiza la recogida en el momento del parto tras el nacimiento y la sección del cordón umbilical, mientras la placenta aún se encuentre en el útero a través de una punción en la vena umbilical ¹.

Cabe destacar que las células madre extraídas del cordón umbilical pueden emplearse exitosamente, aunque donante y receptor no sean totalmente compatibles¹.

SEGÚN EL TIPO DE DONANTE:

TRASPLANTE SINGÉNICO: Se considera un trasplante excepcional ya que se realiza entre gemelos univitelinos, debido a la escasa probabilidad de existir un hermano genotípicamente idénticas. Debido al sistema de histocompatibilidad idéntico, se descartan las complicaciones de rechazo, de enfermedad injerto contra huésped, ni efecto antitumoral injerto contra tumor².

TRASPLANTE AUTÓLOGO: Se utilizan las progenitoras del propio paciente, de la médula ósea o sangre periférica, para rescatar su función hematopoyética.

Es una opción terapéutica beneficiosa para un mayor número de pacientes (incluso hasta los 60 o 65 años) y reduce la morbilidad y mortalidad asociada a la enfermedad de injerto contra huésped, aunque no se puede asegurar que las células recogidas no estén contaminadas con células tumorales^2,4.

TRASPLANTE ALOGÉNICO: Se realiza entre dos individuos con diferencias genéticas, pero con la mayor identidad posible del sistema HLA. Puede ser emparentado (donante familiar con HLA idéntico, normalmente un hermano) o no emparentado (donante no familiar, pero con HLA idéntico).

El procedimiento es parecido al realizado para el trasplante autólogo, con la diferencia de que nunca se utiliza quimioterapia para la movilización y la extracción se realiza a un donante sano^2,4.

Es imprescindible individualizar la decisión terapéutica en función de las características del paciente y el tipo de enfermedad, eligiendo así, el tipo de trasplante más adecuado.

CONTRAINDICACIONES:

CONTRAINDICACIONES EN EL DONANTE:

Hipertensión arterial no controlada.
Diabetes Mellitus dependiente de insulinoterapia.
Enfermedades cardiovasculares, pulmonares, hepáticas, hematológicas o cualquier otra enfermedad que suponga un riesgo añadido a las posibles complicaciones.
Enfermedad tumoral maligna o autoinmune que suponga riesgo de transmisión.
Infecciones por el virus de la hepatitis B o C, virus de la inmunodeficiencia adquirida u otros agentes potencialmente infecciosos.
Presentación de factores que supongan un riesgo de padecer SIDA.
Antecedentes de enfermedad inflamatoria ocular o fibromialgia.
Antecedentes o factores de riesgo de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.
Recibir tratamiento con litio.
Tener recuentos de plaquetas inferiores a 120.000ml.

No podrán donar de manera temporal:

Embarazadas.
Tratamientos con anticoagulantes o antiagregantes.

Otros procesos pueden dificultar la donación como por ejemplo la obesidad mórbida, malformaciones del cuello o columna vertebral, posibles alergias entre otros¹.

ETAPAS DEL TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO:

FASE DE VALORACIÓN PRETRASPLANTE:

Antes de que se le incluya en un programa de trasplante, se debe valorar cuidadosamente a todo paciente con la finalidad de:

Comprobar que la enfermedad está en las mejores condiciones para efectuar el trasplante. La efectividad antitumoral de todo trasplante es limitada. Por ello, en condiciones ideales, debería realizarse sin evidencia de actividad (remisión completa) para aumentar al máximo la probabilidad de éxito¹.
Comprobar que el organismo del paciente podrá resistir la toxicidad producida por el tratamiento de acondicionamiento. La presencia de otras patologías asociadas (comorbilidades) puede obligar a modificar la estrategia del procedimiento y emplear tratamientos de acondicionamiento de intensidad reducida¹.
Informar adecuadamente al paciente y a sus familiares acerca del procedimiento, sus efectos secundarios a corto y largo plazo, los resultados esperados y sus alternativas terapéuticas¹.
En el trasplante alogénico, confirmar que el grado de identidad donante-receptor es el adecuado y que el donante no presenta ninguna contraindicación médica para la obtención de las células madre¹.

EXTRACCIÓN DE CÉLULAS SANGUÍNEAS:

Como hemos mencionado anteriormente, las células madre se pueden obtener directamente de la médula ósea, de sangre periférica o de cordón umbilical. Sin embargo, la obtención de células madre de sangre periférica se considera el método preferido de extracción previo al trasplante de células madre hematopoyéticas por la comodidad del paciente, la menor morbilidad y el arraigo más rápido de los leucocitos y las plaquetas, por lo que es el que procedemos a detallar⁵.

Fase de estimulación o movilización de las células:

Para la obtención de células madre a través de sangre periférica se debe de estimular el aumento del número de células progenitoras en la médula y su posterior liberación al torrente sanguíneo. Este procedimiento se realiza durante cuatro o cinco días antes de la extracción, con la administración de G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor o factor estimulante de colonias de granulocitos). En ocasiones se requiere el uso de Plerixafor (un nuevo agente que estimula la movilización aprobado por la Unión Europea) en combinación con G-CSF para lograr una cantidad adecuada de células presentes en sangre periférica⁵.

Las células madre pluripotentes expresan el antígeno marcador de superficie celular CD34. Este marcador es el indicador utilizado con más frecuencia en la práctica clínica para determinar la extensión y la eficacia de las extracciones de células madre de sangre periférica⁵.

Sin esta preparación, en un estado normal, la sangre periférica no contiene el número adecuado de células que se necesitan³.

Fase de aféresis:

La aféresis consiste en el procedimiento mediante el cual se recolectan los progenitores hematopoyéticos a partir de sangre periférica. Esto se realiza a través de un catéter venoso central de dos luces o dos vías periféricas de gran calibre (si el paciente cuenta con buenos accesos venosos). La recolección se lleva a cabo por medio de una máquina que contiene separadores celulares y utilizando la centrifugación separa los progenitores hematopoyéticos, los cuales se depositan en una bolsa específica y el resto de componentes sanguíneos que no son de utilidad en el trasplante se devuelven al paciente. Se pueden requerir más de una sesión de aféresis hasta lograr la cantidad deseada de células^3,5.

Este procedimiento no requiere ingreso hospitalario ni anestesia, por lo que tendrá una recuperación más rápida; sin embargo, no está exento de posibles efectos adversos, siendo el más frecuente la hipocalcemia a causa del citrato utilizado durante el procedimiento^3,5.

Fase de criopreservación:

Al finalizar la aféresis, se aíslan las células madre de los eritrocitos y los leucocitos y se colocan en bolsas de infusión en preparación para su crioconservación y almacenamiento

A las bolsas con las células madre recolectadas se les añade una cantidad determinada de conservante (dimetilsulfóxido), a continuación, se congelan gradualmente en nitrógeno líquido hasta alcanzar una temperatura de −196 °C^3,5.

FASE DE ACONDICIONAMIENTO:

Comprende desde el día del ingreso hasta el día de la infusión de progenitores hematopoyéticos. Si fuera preciso se le administraría la quimioterapia y/o radioterapia en esta fase, para acondicionar la médula para la recepción de los progenitores y eliminar las células cancerosas que persistan y evitar el rechazo de las nuevas células por parte del receptor, esto suele durar entre tres a nueve días ^1,3,5. En esta etapa se le administra al paciente la premedicación y se realizan las medidas necesarias para prevenir complicaciones como:

Vómitos, para los cuales se administran antieméticos.
Mucositis oral, que se previene con crioterapia.
Infecciones producidas por la flora intestinal^5,6.

En esta fase, el paciente entra en aplasia medular, ya que su médula ósea dejará de generar células precursoras, por lo que es necesario que el paciente se encuentre en aislamiento severo para prevenir posibles infecciones.

FASE DE INFUSIÓN O TRASPLANTE:

El día de la infusión de las células madre se retira del depósito de nitrógeno líquido el producto previamente recogido, se descongela, se inspecciona minuciosamente y se prepara para su administración al paciente. A su vez se prepara al paciente también con premedicación y se le monitoriza. El procedimiento se efectúa a través del catéter venoso central, cada bolsa de progenitores hematopoyéticos se administra en un tiempo entre 10 minutos a una hora, pudiendo parar entre bolsa y bolsa el tiempo que sea necesario, valorando siempre las posibles complicaciones^1,5.

De manera ocasional, cuando solo se dispone de una unidad de sangre de cordón compatible, pero con insuficientes células para poder realizar el trasplante se emplearía la técnica de administración intraósea. En esta ocasión, la punción se realiza directamente en la cresta ilíaca con anestesia, de esta forma se evitan los filtros por los que pasarían las células madre favoreciendo su llegada y posterior implante a la médula ósea¹.

FASE DE INJERTO:

El tiempo que tardan los progenitores en anidar en la médula ósea e iniciar la producción de células, depende del tipo de trasplante, de la fuente de estos progenitores y de múltiples factores personales de cada paciente¹.

El tiempo que tarda un paciente en injertar depende de régimen de acondicionamiento y del tipo de trasplante, siendo de unos 12 – 14 días aproximadamente desde la infusión en el caso del trasplante autólogo, 17 – 21 días en el trasplante alogénico de médula ósea, 11 – 14 días en el trasplante alogénico de sangre periférica y 25 – 40 días en el trasplante de cordón³.

Durante este periodo, se administran citocinas para intensificar la maduración de las células madre y volver a establecer los componentes celulares de la sangre. El primer signo de arraigo es la recuperación de linfocitos circulantes a una concentración suficiente definida como una cifra absoluta de neutrófilos > 500/mm3 durante tres días consecutivos. El aumento de las plaquetas (sin transfusión) es otro indicador de recuperación y se produce en un momento posterior⁵.

Hasta que se produce el arraigo, los pacientes tienen un riesgo elevado de infecciones, por lo que es de gran importancia evitar la exposición a agentes patógenos⁵.

ALTA HOSPITALARIA:

El alta hospitalaria se realiza una vez recuperada la cifra de leucocitos y solucionados los problemas del trasplante inmediato. El paciente pasa a ser controlado en el hospital de día. La frecuencia para visitas, obtener analíticas y recibir las medicaciones o transfusiones dependerá de su estado general, tipo de trasplante, de la existencia de complicaciones y de su necesita transfusiones.

El paciente necesitará un tiempo variable para volver a su estado inicial. Habitualmente los pacientes que no presentan complicaciones graves podrán volver a su actividad normal en un plazo de 6 – 12 meses después del trasplante¹.

Al alta domiciliaria, se le darán pautas sobre su alimentación, estilo de vida y precauciones a tomar en su vida diaria, así como información sobre las situaciones ante las que debe de acudir al médico.

BIBLIOGRAFÍA

Carreras E. Guía del trasplante de médula ósea. Fundación Josep Carreras [Internet]. 2018 [acceso julio 2023]. Disponible en: https://www.fcarreras.org/es/guiatrasplante
Soler Gómez MD, Garcés Honrubia V, Zorrilla Ayllón I. Cáncer y cuidados enfermeros. 1ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería; 2007. p.165-99. [acceso julio 2023]
Rodríguez Fernández, L. Cuidados de enfermería en el trasplante de médula ósea [Internet]. NPunto; 2018 [acceso julio 2023] 1:19-31. Disponible en: https://www.npunto.es/revista/dialisis-y-trasplante-npunto-n-7
Rodés Teixidor J. Trasplante de órganos y células: Dimensiones éticas regulatorias. 1ª ed. Bilbao: Fundación BBVA; 2006. p. 253-72; [acceso julio 2023].
Erik Aerts, Aleksandra Babic, Hollie Devine, Francoise Kerache, Arno Mank, Harry Schouten y Nina Worel (no date) Movilización y aféresis de las células madre hematopoyéticas: Guía práctica para el personal de enfermería y otros profesionales de la atención sanitaria relacionados [Internet] [acceso julio 2023]. Disponible en: https://www.ammtac.org/docs/articulos/MOVILIZACION%20TMO.pdf.
Sociedad Americana Contra el Cáncer. ¿Qué implica someterse a un trasplante de células madre? [Internet]. cáncer.org; 2019 [acceso julio 2023]. Disponible en: https://www.cancer.org/es/tratamiento/tratamientos-y-efectos-secundarios/tipos-de-tratamiento/trasplante-de-celulas-madre/donantes.html#escrito_por