Trasplante de microbiota fecal. Un trabajo monográfico

12 junio 2023

AUTORES

Maria del Mar Crespo Burillo. Enfermera de Atención Continuada. Sector Alcañiz. Teruel. España.
Andrea Vela Sanchez. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
Alejandra Roncales Garcia. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Ana Maria Conget Dehesa. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Emma Rubio Valdevieso. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
Esther Miguel Delgado. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

La microbiota humana es el conjunto de microorganismos que, de forma simbionte, conviven y se desarrollan en las diversas superficies (piel y mucosas) de nuestro organismo. La microbiota intestinal desempeña un papel clave en la salud y se reconoce cada vez más como un contribuyente a varios estados de enfermedad, cuando se produce un desequilibrio, llamado disbiosis

El trasplante de microbiota fecal (TMF) consiste en la introducción de una suspensión de materia fecal de un donante sano (debidamente procesada y preparada) en el tracto gastrointestinal de otra persona, generalmente, un paciente que presenta una patología concreta, con el objetivo de manipular la composición de la microbiota del destinatario y por lo general contribuir al tratamiento de su problema. El TMF ayuda a mejorar el estado disbiótico, mediante el aumento de la diversidad general y la restauración de la funcionalidad de la microbiota

A partir de la última década, el TMF se ha posicionado como una de las terapias con mayor interés teórico y práctico en el ámbito de la gastroenterología, los procesos autoinmunitarios y las enfermedades metabólicas. Se considera una alternativa para corregir el desequilibrio subyacente en estas patogénesis y proporcionar a los pacientes enfermos una microbiota con alto grado homeostasis estructural y funcional, derivada de un donante adecuado

PALABRAS CLAVE

Trasplante de microbiota fecal.

ABSTRACT

The human microbiota is the set of microorganisms that, in a symbiotic manner, coexist and develop on the various surfaces (skin and mucous membranes) of our organism. The gut microbiota plays a key role in health and is increasingly recognized as a contributor to various disease states when an imbalance, called dysbiosis, occurs.

Fecal microbiota transplantation (FMT) involves the introduction of a suspension of fecal material from a healthy donor (properly processed and prepared) into the gastrointestinal tract of another person, usually a patient presenting with a specific pathology, with the aim of manipulating the composition of the recipient’s microbiota and usually contributing to the treatment of their problem. TMF helps to improve the dysbiotic state by increasing the overall diversity and restoring the functionality of the microbiota.

Since the last decade, TMF has positioned itself as one of the therapies with the greatest theoretical and practical interest in the field of gastroenterology, autoimmune processes and metabolic diseases. It is considered an alternative to correct the underlying imbalance in these pathogenesis and to provide diseased patients with a microbiota with a high degree of structural and functional homeostasis, derived from a suitable donor.

KEY WORDS

Fecal microbiota transplantation.

DESARROLLO DEL TEMA

La microbiota humana es el conjunto de microorganismos que, de forma simbionte, conviven y se desarrollan en las diversas superficies (piel y mucosas) de nuestro organismo. Se estima que está compuesta de aproximadamente 10¹⁴ bacterias, arqueas, virus y hongos. El tracto gastrointestinal supone el principal reservorio de microorganismos y ha sido considerado uno de los ecosistemas más complejos sobre la faz de la tierra. La densidad microbiana va aumentando a medida que avanzamos por nuestro tracto gastrointestinal: en el duodeno la densidad es de unas 10³ células/ml (predominando Streptococcus, Lactobacillus, Escherichia y Corynebacterium), en el yeyuno es de unas 10⁵ células/ml y en el colon asciende hasta unas 10¹² células/ml (principalmente Bacteroidetes y Firmicutes)¹.

Una microbiota intestinal sana puede definirse por la presencia de grupos de microorganismos que potencian el metabolismo del huésped, le confieren resistencia a las infecciones, a procesos inflamatorios, al desarrollo de neoplasias o autoinmunidad, favorecen las funciones endocrinas o colaboran con la función neurológica a través del denominado eje intestino-cerebro. En estados de salud, la microbiota intestinal se ha compuesto de cuatro familias de bacterias: Bacteroidetes, Firmicutes, Proteobacteria y Actinobacteria^1,2.

La microbiota intestinal desempeña un papel clave en la salud y se reconoce cada vez más como un contribuyente a varios estados de enfermedad, cuando se produce un desequilibrio, llamado disbiosis².

Existen varios factores que pueden alterar la microbiota intestinal, que pueden clasificarse en extrínsecos e intrínsecos. Algunos de los factores extrínsecos son: la carga microbiana del ambiente, factores microbianos cotidianos como hábitos y tipos de alimentos, la composición de la microflora materna, el estrés, el consumo de agua clorada, el consumo regular de antiinflamatorios, laxantes, antiácidos, antibióticos, la quimioterapia y la radioterapia. Entre los factores intrínsecos podemos encontrar la carga genética, la fisiología del huésped y la nutrición endógena. Los cambios que se generan en el intestino por los factores anteriormente señalados impactan en el equilibrio de la microbiota intestinal, reducen las poblaciones dominantes y favorecen la emergencia de patógenos oportunistas, produciendo la disbiosis³.

Aunque parezca extraño, el TMF no es un concepto terapéutico nuevo. Hay datos muy antiguos, como en la antigua China, que se refieren a él, de manera más o menos directa, tanto en la ciencia de la Medicina Humana como en la Veterinaria^1,2.

El éxito del TMF en la Medicina moderna fue reseñado por primera vez por Eiseman y colaboradores, en 1958. Estos investigadores administraron microbiota en enemas a pacientes con colitis pseudomembranosa, con el objetivo de desplazar los microbios patógenos del intestino, mediante el restablecimiento de una comunidad microbiana saludable. Con ello buscaron generar resultados eficientes para tratar la infección por Clostridium difficile (ICD)².

El TMF representa una terapia antibacteriana de muy bajo costo y es la más prometedora para el tratamiento de pacientes con infección por ICD recurrente o refractaria al tratamiento con antibióticos. Se estudia mediante ensayos clínicos que ya están en marcha si puede tener un papel importante en el tratamiento de encefalopatías hepáticas, el síndrome de intestino irritable, la enfermedad inflamatoria intestinal, la obesidad, la diabetes mellitus tipo 2, la psoriasis, el cáncer, la enfermedad de Parkinson, la colangitis esclerosante primaria, la pancreatitis aguda, el estreñimiento, la esteatorrea, la erradicación de bacterias multirresistentes en portadores fecales, el VIH y la epilepsia. También se necesitan estudios adicionales para determinar los efectos de las alteraciones de la microbiota en el trastorno del espectro autista, ya que se ha encontrado disbiosis en la microbiota de estos pacientes².

Es importante conocer la composición de la microbiota de los pacientes antes y después del trasplante, con el fin de poder identificar los cambios generados².

La selección del donante ha de ser rigurosa para garantizar la seguridad del procedimiento. Aunque se dice que el TMF es un procedimiento seguro, confiable, bien tolerado y que no muestra ningún efecto adverso hasta el momento, a nivel teórico se habla acerca de riesgos que se pueden generar durante su realización, tales como la trasmisión de agentes infecciosos que desencadenan enfermedades a los receptores. Existe además el riesgo teórico de que la TMF module la susceptibilidad a presentar condiciones o enfermedades vinculadas con la microbiota intestinal. El cribado del donante es vital para prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas. Con el objetivo de minimizar estos riesgos, previo a la donación, a cada candidato potencial se le realizará una entrevista personal así como pruebas de laboratorio que incluyan un estudio de sangre y un estudio de heces, entre otras^2,4.

Al donante se le entregará un documento informativo que garantice la confidencialidad y la protección de datos personales y se le pedirá que firmen un consentimiento informado⁴.

Respecto a las pruebas de laboratorio, según el contexto clínico del receptor, como sería en el caso de inmunosupresión, se pueden evaluar otros patógenos adicionales si se considera oportuno; pero los primordiales serían^1,2,4:

– En sangre: filtrado glomerular, perfil hepático, proteína C reactiva, tirotropina (TSH) y tiroxina (T4), anticuerpos antitransglutaminasa, perfil lipídico. Virus: Citomegalovirus Ac IgG, virus Epstein-BarrAc IgG, Herpes simple I + II Ac IgG, virus hepatotropos (HBsAg, HBcAc, Ac VHC, VHA IgM, VHE IgM), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1, VIH-2), HTLV (virus linfotrófico humano) tipo I + II (Ac), serología para SARS-CoV-2 (Ac IgM + Ac IgG). Bacterias: serología frente a Treponema pallidum. Parásitos: Strongyloides stercoralis Ac IgG (ELISA), Toxoplasma gondii Ac IgG

– Heces: Bacterias: coprocultivo estándar (Campylobacter, Salmonella, Shigella y Yersinia), estudio para Clostridioides difficile toxigénico, PCR a tiempo real de patógenos gastrointestinales o técnica disponible: Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp., Vibrio cholerae, detección de patotipos de Escherichia coli (enterotoxigénico, enteroagregativo, enterohemorrágico, enteropatogénico, enteroinvasivo), estudio para detectar portadores de bacterias multirresistentes (frotis rectal o muestra de las heces donadas): enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), enterococo resistente a vancomicina, enterobacterias resistentes a carbapenem y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), Helicobacter pylori en heces. Virus: PCR a tiempo real para norovirus, rotavirus, adenovirus PCR en heces o frotis rectal para la detección de SARS-CoV-2. Parásitos: examen convencional de parásitos, estudio mediante PCR a tiempo real o técnica disponible (EIA, etc.) para Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica, Blastocystis hominis, Dientamoeba fragilis. Otras determinaciones: Calprotectina fecal Test de sangre oculta en heces

– Otras: PCR nasofaríngea para la detección de SARS-CoV-2 y frotis nasal para la detección de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).

Los donantes serán descartados si se detectan factores de riesgo de transmisión de agentes infecciosos u otras características que se prevean puedan repercutir en la salud del receptor o afectar la composición de la microbiota intestinal. Los donantes son seleccionados por un principio de exclusión más que de inclusión, ya que a día de hoy se desconoce cuál es la composición ideal de la microbiota intestinal del donante para que la TMF sea eficaz⁴.

La selección y el cribado del donante en el TMF no se han estandarizado, por lo que los criterios en los diversos estudios son variables². Los criterios de exclusión del donante, según la Societat Catalana de Digestologia y de la Societat Catalana de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica, serán⁴:

Edad inferior a 18 años o mayor de 50 años.
Haber tomado antimicrobianos (antibióticos, antivirales, antifúngicos) o probióticos en los 6 meses previos a la donación.
Resultado positivo de cualquier patógeno determinado en las pruebas de laboratorio durante el período de cribado.
Hábito tabáquico (> 10 cigarrillos/día).
Presentar fiebre o síntomas digestivos (diarrea, náuseas, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal, etc.). – Presentar antecedentes médicos relevantes (neoplasia, enfermedades transmisibles. . .) y, en concreto, historia de enfermedades gastrointestinales, incluyendo enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, síndrome del intestino irritable, estreñimiento crónico, diarrea crónica, historia previa de ICD o hemorragia digestiva.
Historia de enfermedades autoinmunes (p.ej., esclerosis múltiple, enfermedades del tejido conectivo, diabetes mellitus tipo 1), de enfermedades relacionadas con la atopia, asma, otros tipos de diabetes mellitus, tratamiento actual con agentes inmunomoduladores, historia de síndromes de dolor crónico (p.ej., fibromialgia, fatiga crónica), de trastornos neurológicos o del desarrollo neurológico, trastornos psiquiátricos, síndrome metabólico (criterios NCEP-ATP III), obesidad (índice de masa corporal > 30 kg/m2) o malnutrición (índice de masa corporal < 18,5 kg/m2).
Historia familiar de cáncer colorrectal, de síndrome de poliposis, de enfermedad inflamatoria intestinal, de enfermedad celíaca o de enfermedades autoinmunes.
Consumo de drogas ilícitas.
Tomar medicación que pueda ser excretada por las heces, que pueda significar un riesgo para el receptor o que pueda provocar cambios en la microbiota intestinal o disbiosis (inhibidores de la bomba de protones, etc.).
Presentar comportamientos que asocian un aumento del riesgo de contraer enfermedades transmisibles. Comportamiento sexual de riesgo: relaciones sexuales en los últimos 6 meses con parejas anónimas, con múltiples parejas, con portadores del VIH, con personas que se hayan administrado drogas por vía intravenosa, con personas que ejerzan o hayan ejercido la prostitución. Tatuaje, piercing o acupuntura en los últimos 6 meses. Historia actual o previa de encarcelamiento. Viaje reciente (6 meses) a países tropicales, países con enfermedades diarreicas endémicas o de alto riesgo de diarrea del viajero (África, Sudeste asiático, México, Centroamérica, Sudamérica, Caribe). Accidente reciente por pinchazo de aguja. Haber recibido derivados sanguíneos en los últimos 6 meses. Haber recibido vacunas atenuadas o vivas en los últimos 6 meses. Individuos que trabajen con animales (riesgo de transmisión de zoonosis).
Presentar factores de riesgo de colonización por microorganismos multirresistentes: trabajadores sanitarios, personas en contacto con el sistema sanitario definido como: hospitalización reciente, ingreso reciente en centros de larga estancia, asistencia regular a hospitales de día o cirugía ambulatoria.
Cirugía mayor gastrointestinal.
Cirugía mayor no gastrointestinal en los últimos 4 meses (p.ej., neumectomía, intervención cardíaca o cirugía torácica, fractura grave (fémur, pelvis, etc.), prótesis articular (cadera, rodilla, etc.).
Presentar factores de riesgo de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (encefalopatía espongiforme).
Presentar una infección por SARS-CoV-2 (confirmada o sospecha): fiebre, fatiga, tos seca, mialgias, disnea, cefalea, diarrea, anosmia, disgeusia o erupciones cutáneas; con o sin test diagnóstico. Test con resultado positivo para SARS-CoV-2 con o sin síntomas de la enfermedad.
Contacto de infección por SARS-CoV-2 (confirmado o probable) en las últimas 4 semanas.

Como medida adicional, se aconseja mantener la donación en cuarentena de 60 días hasta que el donante supere nuevamente las pruebas de laboratorio completas, independientemente de si el donante desea continuar aportando muestras o si realiza una única donación, para detectar las infecciones que se encuentran en período ventana o las que no se han detectado en el estudio inicial. Asimismo, y como medida de seguridad, se recomienda custodiar una alícuota de las heces del donante para en un futuro poder ser analizada, si es necesario, como, por ejemplo, ante la aparición de un evento adverso grave^2,4.

Los donantes que no presenten ningún criterio de exclusión ni en la entrevista personal ni en los resultados de las pruebas de laboratorio serán aptos para la donación. Los tipos de donantes seleccionados pueden clasificarse en cuanto a su relación con el receptor en 4 grupos: familiares de sangre (54 %), individuos con contacto íntimo con el paciente (cónyuges o pareja) (8 %), voluntarios sanos sin relación con el receptor (25 %) y donante no especificado (12 %)^2,4.

Tampoco existe un consenso respecto a los criterios de inclusión y exclusión de los receptores. Los pacientes seleccionados para el TMF deben tener una esperanza de vida de al menos 3 meses. Muchos presentan comorbilidades que deben tenerse en cuenta, aunque es raro que estas impiden llevar a cabo el procedimiento. Las pruebas a realizar al receptor serían las propias de la enfermedad por la cual esté indicado el TMF, además de un cuestionario detallado para conocer los antecedentes y la enfermedad actual y así poder valorar la evolución postrasplante. Para documentar si el paciente presenta infecciones pre-TMF también es necesario realizar un análisis de sangre con serología para VHA, VHB, VHC, VIH tipo 1 y 2, y RPR y FTA-ABS para sífilis¹.

Con respecto a la preparación del receptor, el acondicionamiento del colon parece reducir la densidad de bacterias como Clostridium difficile e incluso de sus esporas inactivas. Por ello, se recomienda el uso de soluciones evacuantes el día previo al procedimiento en aquellos pacientes cuya situación clínica lo permita, independientemente de la vía elegida para realizarlo. En algunas ocasiones, se ha utilizado loperamida oral en dosis única o pauta múltiple (2 mg iniciales seguidos de 2 mg cada 2 h hasta un total de 8 mg) para ayudar a la retención de la solución trasplantada, pero su uso está en discusión. El uso de profilaxis antibiótica o la suspensión del tratamiento antibioterápico días previos al TMF está también en discusión. La supervivencia de la microbiota en el tracto digestivo alto hace que se haya planteado el uso de antisecretores cuando se emplea la vía nasogástrica o nasoyeyunal en la preparación del receptor (inhibidores de bomba de protones la noche anterior y la mañana del procedimiento) para disminuir un posible efecto deletéreo de la secreción gástrica en la solución instilada^1,2.

El material fecal para el TMF, no debe ser inferior a 50 g, ya que se ha observado que con una cantidad menor, el riesgo de recidiva en el caso de la ICD puede llegar a ser hasta 4 veces mayor. Deben procesarse lo más pronto posible (dentro de las primeras 6 horas y nunca más tarde de 24-36 horas) para mantener la viabilidad de la microbiota del donante. Se agrega un crioprotector a la suspensión fecal a fin de permitir un adecuado almacenamiento a −80 °C, de 1 a 8 semanas. De la misma forma, la suspensión de heces del donante se puede mantener a una temperatura ambiente por hasta 3 h, o refrigerada a 4 °C durante 6 horas. Las ventajas de las muestras congeladas son: eliminar el olor fecal, reducir el volumen instilado y abrir la posibilidad de futuros bancos de heces de donantes al garantizar la preservación de la microbiota. Otra opción es conservar la muestra desecada tras el proceso de liofilización^1,2,4.

Como diluyente se han empleado distintas sustancias: suero salino fisiológico 0,9%, agua, leche o yogur^3,4. El volumen de diluyente varía entre 50 y 500 cc¹.

Para preparar la solución, las heces y el diluyente deben homogeneizar en una batidora hasta alcanzar consistencia líquida y posteriormente debe filtrarse la solución obtenida para eliminar la mayor cantidad posible de productos residuales. En función de la vía de administración, la solución puede ser depositada en bolsas para la administración vía enema rectal o en jeringas para la administración vía sonda nasogástrica o vía canal de trabajo del colonoscopio¹.

El volumen de solución final debe ser mayor o igual de 200 cc, ya que se ha observado que se obtiene mayor tasa de resolución a mayor volumen infundido, aunque puede oscilar de 25 a 1.500 cc¹.

En la actualidad, se han establecido distintos procedimientos para la realización del TMF. Las vías utilizadas han sido la digestiva superior y la digestiva inferior, según la situación clínica del paciente. El uso del tubo digestivo superior por vía nasogástrica o nasoduodenal es posible, fácil, de menor costo y supone un menor riesgo de perforación intestinal en comparación con la colonoscopia. Sin embargo, tiene la desventaja de que puede favorecer el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Además, es factible que no alcance los sitios distales con mayor afección y puede producir síntomas desagradables para el paciente, como el reflujo o la distensión abdominal. Para evitar estas complicaciones, el TMF por vía superior puede realizarse mediante cápsulas ingeridas, que puede disminuir la incomodidad del receptor, aunque requiere grandes cantidades de cápsulas (no disponibles)^1,2.

La administración a través del tubo digestivo inferior se realiza mediante una colonoscopia (la vía de elección más habitual) o mediante enemas. La colonoscopia permite la administración de la suspensión a lo largo de todo el colon e incluso en el íleon terminal y la visualización directa de la mucosa, aunque puede asociarse con un mayor riesgo de perforación, sobre todo en pacientes con megacolon tóxico, además es más cara e incómoda para el paciente. La administración de la suspensión vía enema rectal teóricamente podría ser menos efectiva por alcanzar solo hasta el ángulo esplénico; pero no se ha demostrado. Esta vía ofrece además la posibilidad de autoinfusión de enemas fecales en el domicilio en casos de ICD recurrente. La administración vía enema es eficaz, barata y segura, e implica menos costes derivados del ingreso^1,2.

La alta efectividad del TMF ha estimulado el interés de esta terapia tanto en pacientes, médicos e investigadores y en la industria farmacéutica. El TMF ya no es considerado un recurso excepcional en la ICD recurrente y cada vez más se practica de forma común. Las desventajas a corto plazo son la manifestación de dolor abdominal, distensión, flatulencia, diarrea y fiebre. A largo plazo, las desventajas incluyen síntomas como perforación, hemorragia y depresión cardiorrespiratoria (37). También se han reportado casos de transmisión de agentes infecciosos y bacteriemia. La evidencia disponible en cuanto a seguridad a más largo plazo es limitada, motivo por el que es esencial establecer protocolos de actuación que permitan a los clínicos actuar con las máximas garantías y minimizar los riesgos del procedimiento^2,4.

En cuanto al papel de Enfermería, se tiene información limitada disponible sobre cómo proporcionar educación y evaluación adecuadas en el TMF. Enfermería tiene un papel esencial con los pacientes que reciben FMT. Entre los temas importantes se incluyen la selección del donante, la evaluación del paciente antes, durante y después del tratamiento, las vías de administración y el posicionamiento, la preparación para el alta y la evaluación de seguimiento⁵.

CONCLUSIONES

El TMF consiste en la introducción de una suspensión de materia fecal de un donante sano (debidamente procesada y preparada) en el tracto gastrointestinal del receptor, con el objetivo de manipular la composición de la microbiota del destinatario y por lo general contribuir al tratamiento de su problema.

La TMF se considera un procedimiento seguro, bien tolerado y sin prácticamente efectos adversos a corto plazo si se realiza de forma correcta para el tratamiento de numerosas patologías en el ámbito de la gastroenterología, los procesos autoinmunitarios y las enfermedades metabólicas

Es esencial establecer protocolos de actuación que permitan a los clínicos actuar con las máximas garantías y minimizar los riesgos del procedimiento.

Enfermería tiene un papel esencial con los pacientes, pero se tiene información limitada disponible sobre cómo proporcionar educación y evaluación adecuadas en el TMF.

BIBLIOGRAFÍA

García-García-de-Paredes A, Rodríguez-de-Santiago E, Aguilera-Castro L, Ferre-Aracil C, López-Sanromán A. Trasplante de microbiota fecal [Fecal microbiota transplantation]. Gastroenterol Hepatol. 2015 Mar;38(3):123-34.
Limas-Solano LM, Vargas-Niño CE, Valbuena Rodríguez DC, Ramírez-López LX. Trasplante de microbiota fecal: una revisión. Rev Colomb Gastroenterol. 2020;35(3):329-337.
Zamudio-Tiburcio Á, Bermúdez-Ruiz H, Lezama-Guzmán HR, Guevara-Ortigoza MDP, Islas-Solares E, Sosa-López FA. Rompiendo paradigmas. Trasplante de microbiota intestinal: reporte preliminar [Breaking paradigms. Intestinal microbiota transplantation: Preliminar report]. Cir Cir. 2017 Dec;85 Suppl 1:6-12.
Aràjol C, Aira Gómez A, González-Suárez B, Casals-Pascual C, Martí Martí S, Domínguez Luzón MÁ, Soriano A, Guardiola Capón J; en representación del Grupo Catalán para el Estudio y Desarrollo de la Transferencia de Microbiota Fecal. Donor selection for faecal microbiota transplantation. Consensus document of the Catalan Society of Gastroenterology and the Catalan Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology. Gastroenterol Hepatol. 2021 Feb;44(2):175-180. English, Spanish. doi: 10.1016/j.gastrohep.2020.07.027. Epub 2020 Oct 23. PMID: 33309073.
Samuel BP, Crumb TL, Duba MM. What nurses need to know about fecal microbiota transplantation: education, assessment, and care for children and young adults. J Pediatr Nurs. 2014 Jul-Aug;29(4):354-61.